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1、 中东呼吸(hx)(hx)综合征的诊治 Middle East Respiratory Syndrome（MERSMERS）首都医科大学附属(fsh)北京中医医院呼吸科第一页，共五十六页。主要(zhyo)内容概述病因和发病机制临床表现实验室和辅助(fzh)检查诊断治疗第二页，共五十六页。概 述第三页，共五十六页。入院第一天痰液样本间接荧光免疫检测：fluA、B，paraflu，RSV，adenovirus等均阴性(ynxng)细胞培养提示：病毒感染入院第10-11天血清样本检测到一种未知病毒的IgG抗体随后family-widePCR检测到CoV片段概述(i sh)-命名2012.6.13，沙
2、特阿拉伯吉达市一名60岁的男性患者在出现发热、咳嗽、咳痰、气短7天患者既往体健，无吸烟史入院当天即转入ICU病房，给予气管插管有创机械通气治疗入院第3天肾功能开始恶化2012.6.24（入院第11天）死亡第四页，共五十六页。该病毒为-CoV，与蝙蝠CoV HKU4/HKU5均为C系病毒，亲缘近，但非同一(tngy)病毒株是继HCoV-NL63、HCoV-229E、HCoV-HKU1、HCoV-OC43、SARS-CoV之后的第6种新型人类冠状病毒概述(i sh)-命名第五页，共五十六页。并以首先发现该病毒的研究所命名荷兰鹿特丹Erasmus医学中心（EMC）测序，暂称 Human Corona
3、virus-Erasmus Medical Center(HCoV-EMC)2012.9.12，英国卫生防护署(HPA)从一名在伦敦就医的卡塔尔患者呼吸道分离到第2株新的冠状病毒，暂称 “London 1-novel COV2012”，与第一株病毒PCR片段同源性达99.5%。此后，该病毒迅速传播至约旦、卡塔尔、阿联酋、突尼斯 等中东地区，在曾去中东旅行的欧洲(法、英、德、意)游 客中也发现确诊患者，从而引起了广泛(gungfn)关注概述(i sh)-命名第六页，共五十六页。概述(i sh)-命名 2013.5.15，为统一新型冠状病毒名称，国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组将新型冠状病毒命名
4、为“中东呼吸综合征冠状病毒”(Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus，MERS-CoV)2013.5.23，WHO在通报疫情时，开始使用“MERS-CoV”替代”新型冠状病毒”2013.5.28,WHO正式宣布接受国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组建议(jiny)，将此型病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)”。并将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)第七页，共五十六页。概述-疫情(yqng)现况图1 WHO报告(bogo)病例数每月总结截
5、止(jizh)2013年11月19日，WHO报道全球实验室确诊MERS病例数为15157 7例，其中66 66 例死亡。发病地区发病地区约旦、沙特阿拉伯、吉塔尔、阿联酋 病例来自本国德国、法国、突尼斯、英国 病例有中东MERS-CoV流行地 区的旅行史或接触史第八页，共五十六页。第九页，共五十六页。病因和发病(f bng)机制第十页，共五十六页。病因和发病(f bng)机制-病因MERS-CoV具有(jyu)包膜，为线性非节段单股正链的RNA病毒基因组全长约30kb病毒粒子呈球形，直径为 120-160 nm第十一页，共五十六页。病因(bngyn)和发病机制-发病机制MERS的发病机制可能与S
6、ARS有相似之处，均可发生ARDS和急性肾衰冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受 体相结合 -SARS-CoV能特异的与人类血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)结合 -MERS-CoV的受体则为二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptide 4，DPP4)即CD26 这一受体蛋白在不同物种中高度保守，因此MERS-CoV能够感染多种宿主(包括 人类、猪、蝙蝠(bin f)等)MERS-CoV的受体DPP4表达在包括肾细胞和下呼吸道细胞在内的多种细胞 表面 -MERS-CoV与其受体在下呼吸道结合，使其
7、易于导致严重呼吸道疾病，但也限制 了其在人与人之间的传播，也提示MERS病例出现肾衰竭，可能是病毒与肾细胞 表面受体结合所导致第十二页，共五十六页。SARS-CoV利用hACE2为病毒(bngd)入侵的受体。而hCoV-EMC不能。(B)病毒在BHKcells内的复制速度(C)病毒被抗体阻断情况(D)Vero细胞(xbo)中可溶性ACE2感染中和试验第十三页，共五十六页。hCoV-EMC通过人体呼吸道细胞表面的“DPP-4”蛋白为受体。如果用特定抗体阻断这种蛋白，hCoV-EMC失去“登陆点”后无法(wf)再感染这些细胞。Nature 2013-3-13：In a paper publishe
8、d this week in Nature1,Stalin Raj at the Erasmus Medical Centre in Rotterdam,the Netherlands,and a largely European team report that spikes on the surface of hCoV-EMC bind to DPP4,a well-known receptor protein on human cells.When the binding site for the virus on DPP4 was blocked using antibodies,th
9、e virus could not infect cells;conversely,when DPP4 was expressed on the surface of normally non-susceptible cells,hCoV-EMC could now infect them.第十四页，共五十六页。病因(bngyn)和发病机制-发病机制在肺组织，MERS-CoV可以存在于支气管上皮细胞、型肺泡(fipo)上皮细胞、内皮细胞中机体对MERS-CoV感染的免疫反应通过抗原呈递通路、丝裂原活化的蛋 白激酶（MAPK）途径、细胞凋亡等途径实现流感病毒 A H5N1可以引起强烈的促炎因子反
10、应 SARS-CoV引起细胞因子反应失衡、即较弱的INF反应，强烈的促炎因 子、趋化因子反应 体外实验表明，MERS-CoV不能引起强大的IFN-型和型反应以及固 有免疫反应第十五页，共五十六页。病因(bngyn)和发病机制-发病机制人气道上皮细胞（HAE）与MERS-CoV、SARS-CoV、HCoV 229E共培养，于第3h、6h、12h检测(jin c)细胞因子RNA表达。病毒感染病毒感染HAEHAE后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生(fshng)(fshng)“细胞因子风暴细胞因子风暴”第十六页，共五十六页。流行病学(li xn bn xu
11、)感染源：感染源：该病毒基因学上与蝙蝠冠状病毒的类似性，表明蝙蝠可能是来源，尤其是食虫蝙蝠。感染源尚不明确。传播途径：传播途径：呼吸道传播，但传播途径尚不明确。已出现有限人-人传播，2013年5月在沙特阿拉伯一家医疗机构内发生聚集性疫情，共涉及22例确诊病例，2例病人来自同一(tngy)家庭，并且出现了医护人员的感染。易感人群：易感人群：发病男性多于女性；病死率男女无差异，随着年龄增高而增加。糖尿病、慢性肾病、慢性心脏病、高血压等慢性基础疾病人群易感。糖尿病、慢性肾病、慢性心脏病、高血压等慢性基础疾病人群易感。第十七页，共五十六页。男性(nnxng)：女性比例为3.3:1总死亡率60%,女性和
12、男性死亡率 相似(55%vs 61%;OR 1.31,95%CI 0.345.12;p=0.698).死亡率随年龄增加而增加 50岁，39%0.5ml/(kgh)ScvO2 70%,SvO265%如静脉血氧饱和度未达标，则继续补液，必要(byo)时输注RBC使 Hct 30%，和/或予多巴酚丁胺输注，最大剂量20ug/(kgmin）Harrisons Principles of Internal Medicine,18th edSurviving sepsis Champaign:International guidelines for management fo severe sepsis
13、and septic shock:2012,Crit Care Med第四十六页，共五十六页。黄金3小时测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养，予以广谱抗生素低血压或Lac4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6小时低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或Lac4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，测量CVP和ScvO2初始乳酸高于正常患者需要(xyo)重复测量乳酸水平Surviving Sepsis Campaign:International guideline for management of severe sepsis and septic shock:2012,
14、Crit Care Med第四十七页，共五十六页。四、预防(yfng)并发症1.减少有创机械通气时间2.减少呼吸机相关(xinggun)性肺炎的发生3.预防静脉血栓形成4.预防导管相关性血源感染5.预防压疮,每两小时翻身6.预防应激性溃疡和消化道出血第四十八页，共五十六页。中医药证治方案(fng n)新型冠状病毒的中医证候与SARS相似，起病急骤，传变较快，以发热为主症，易出现险恶证候，病程中易耗伤阴液，同属于“温病”的范畴。可依据中医学“外感(wign)热病、风温肺热病”等病证辨证论治规律进行：第四十九页，共五十六页。主 症：突然高热，恶寒或寒战，头身疼痛，咳嗽(k su)，喘促，痰白等。治
15、 法：解表宣肺，止咳平喘。推荐方剂：柴葛解肌汤合麻杏石甘汤。常用药物：柴胡、葛根、赤芍、炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘 草等。（1）外邪(wi xi)闭肺证第五十页，共五十六页。主 症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀，便秘尿少等。治 法：清热(qn r)化痰，宣肺通腑。推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物：麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大 黄、桑白皮等。（2）痰热壅肺证第五十一页，共五十六页。（3）正虚邪陷证主 症：高热或突然汗出伴喘促加重(jizhng)，或咳吐血痰，或伴见 神昏，四末不温，少尿或尿闭等。治 法：扶正固脱，解毒开窍。推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸常用药物：
16、人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄 丸等。第五十二页，共五十六页。主 症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治 法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物：党参、黄芪(hungq)、当归、陈皮、麦冬、五味子等。（4）正伤邪恋证第五十三页，共五十六页。MERS疫情(yqng)管理目前流行病学特征尚不明确，发现的病例可能只是冰山一角，感染病例仍会出现，存在国际传播的风险。医务人员应该提高警觉性，提高对病例的识别能力，及早发现病例，及时(jsh)上报，以期达到早发现早诊断早治疗的目的，控制疫情蔓延。MERS冠状病毒具备人传人的能力，临床症状严重，且病死率高，公共卫生影响严重。虽然病毒的传播能力尚不清楚，但由于为新病毒，建议遵循高传染性严重呼吸道感染疾病的指南进行病例管理。严格的呼吸道疾病隔离，参与病例救护的医务人员穿戴全套个人防护装备（N95口罩、护目镜、防护服和手套）任何在该患者患病期间与其密切接触过的人均进行追踪，包括为其提供直接诊疗、护理或检测的人第五十四页，共五十六页。谢谢谢谢(xi xie)！55第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结中东呼吸综合征的诊治。病例来自本国(bn u)。病例有中东MERS-CoV流行地。区的旅行史或接触史。白激酶（MAPK）途径、细胞凋亡等途径实现。死亡率随年龄增加而增加。55第五十六页，共五十六页。