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1、消化道上皮消化道上皮内瘤变内瘤变第一页，共九十九页。一、上皮内瘤变的概念一、上皮内瘤变的概念 癌前病变癌前病变 形态学：细胞和结构异常形态学：细胞和结构异常 遗传学：基因克隆性改变遗传学：基因克隆性改变 生物学：容易进展为具有侵袭生物学：容易进展为具有侵袭 和转移能力的浸润性癌和转移能力的浸润性癌 临床上：临床上：1 1、可发展为浸润癌、可发展为浸润癌 2 2、可恢复到正常、可恢复到正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)形态代形态代 表的是浸润前肿瘤性改变表的是浸润前肿瘤性改变第二页，共九十九页。相关术语相关术语 非典型非典型 AtypiaAtyp
2、iaAtypiaAtypia：是指细胞学上的异常，表现为细胞（尤是指细胞学上的异常，表现为细胞（尤 其其细胞核细胞核)的不规则性的不规则性 、炎症性和修复性增生、肿瘤细胞、炎症性和修复性增生、肿瘤细胞.异型增生异型增生异型增生异型增生 DysplasiaDysplasiaDysplasiaDysplasia：以细胞学和结构异常为特征以细胞学和结构异常为特征以细胞学和结构异常为特征以细胞学和结构异常为特征(tzhng)(tzhng)(tzhng)(tzhng)的癌前病变。的癌前病变。的癌前病变。的癌前病变。细胞学异常包括：细胞学异常包括：核大不规则、核仁核大不规则、核仁 明显、核浆比明显、核浆比
3、 例增大、核分裂像增多；例增大、核分裂像增多；结构异常包括：结构异常包括：结构异常包括：结构异常包括：细胞排列紊乱、极向消失细胞排列紊乱、极向消失;原位癌原位癌 CISCISCISCIS：指形态和遗传学上具有恶性特点，指形态和遗传学上具有恶性特点，指形态和遗传学上具有恶性特点，指形态和遗传学上具有恶性特点，但尚未突破上皮基底膜的肿瘤但尚未突破上皮基底膜的肿瘤但尚未突破上皮基底膜的肿瘤但尚未突破上皮基底膜的肿瘤 上皮内瘤变上皮内瘤变上皮内瘤变上皮内瘤变 ININININ：是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤
4、性 改变，包括异型增生和原位癌改变，包括异型增生和原位癌改变，包括异型增生和原位癌改变，包括异型增生和原位癌 第三页，共九十九页。大多数学者同意将大多数学者同意将“异型增生异型增生”视为视为“上皮上皮 内瘤变内瘤变”的同义词。的同义词。“异型增生异型增生”侧重于形态学改变侧重于形态学改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)，而，而“上上皮皮 内瘤变内瘤变”则更强调肿瘤的演进过程，且涵则更强调肿瘤的演进过程，且涵 盖内容更为广泛。盖内容更为广泛。高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生、高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生、原位癌。原位癌。不典型增生则限于描述炎症损伤后上皮修不典型增
5、生则限于描述炎症损伤后上皮修 复过程中出现的形态异常，其本质为复过程中出现的形态异常，其本质为非肿非肿 瘤性瘤性。第四页，共九十九页。上皮内瘤变分级上皮内瘤变分级(fn j)(fn j)(fn j)(fn j)二级法：二级法：主要用于消化系统和前列主要用于消化系统和前列 腺的上皮内瘤变腺的上皮内瘤变三级法：三级法：主要用于子宫颈和乳腺导主要用于子宫颈和乳腺导 管的上皮内瘤变管的上皮内瘤变 第五页，共九十九页。低级别（低级别（LGINLGIN）：轻度轻度(qn d)(qn d)(qn d)(qn d)和中度异型增生和中度异型增生高级别（高级别（HGINHGIN）：重度异型增生重度异型增生(zng
6、shng)(zngshng)(zngshng)(zngshng)和原位和原位癌癌 二级法：二级法：第六页，共九十九页。鳞鳞 状状 上上 皮皮LGINHGIN细细胞胞学学和和结结构构的的异异常常累累及及上上皮皮层层的的上上半半部部(重度异型增生重度异型增生)或全层或全层(原位癌原位癌)；排列紊乱。；排列紊乱。细胞学和结构的异常限于上皮层的下半部；细胞学和结构的异常限于上皮层的下半部；基底细胞增多、深部上皮细胞轻度异型；基底细胞增多、深部上皮细胞轻度异型；排列稍紊乱。排列稍紊乱。第七页，共九十九页。腺腺 上上 皮皮LGINHGIN细胞学和结构的异常出现在浅表部位；细胞学和结构的异常出现在浅表部位；
7、腺体稍不规则，可有出芽和分支；腺体稍不规则，可有出芽和分支；细细胞胞增增大大、核核稍稍异异型型、核核仁仁不不明明显显、偶偶见见核分裂像；核分裂像；腺体分泌减少。腺体分泌减少。细胞学和结构的异常累及全层；细胞学和结构的异常累及全层；腺体排列紧密、形状不规则、扭曲；腺体排列紧密、形状不规则、扭曲；细细胞胞明明显显异异型型，核核大大、核核仁仁明明显显、核核分分裂裂像易见；像易见；腺体分泌减少或消失。腺体分泌减少或消失。第八页，共九十九页。二二 、食管、食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)上皮内瘤上皮内瘤变变包括鳞状上皮内瘤变和柱状上皮细胞包括鳞状上皮内瘤变和柱状上皮细胞 (B
8、arrett)(Barrett)上皮内瘤变上皮内瘤变 1 1、食管鳞状上皮内瘤变组织学特征、食管鳞状上皮内瘤变组织学特征：食管鳞状上皮食管鳞状上皮基底细胞增生基底细胞增生鳞状上鳞状上 皮内瘤变皮内瘤变侵袭性鳞癌。侵袭性鳞癌。(1)(1)基底细胞增生：基底细胞增生：基底层增厚，超基底层增厚，超 过整个过整个(zhngg)(zhngg)(zhngg)(zhngg)上皮层厚度的上皮层厚度的15%15%。第九页，共九十九页。(2)(2)低级别上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变：异型增生异型增生(zngshng)(zngshng)(zngshng)(zngshng)的细胞主要局的细胞主要局限于上皮层的限于上皮
9、层的下下2 23 3，表层细，表层细胞分化成熟，层次分明，无明胞分化成熟，层次分明，无明显异型性。显异型性。第十页，共九十九页。低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤变伴基底变伴基底(j d)(j d)(j d)(j d)细胞细胞增生，深部上皮增生，深部上皮丧失极性，轻度丧失极性，轻度细胞异型性。细胞异型性。第十一页，共九十九页。(3)(3)高级别上皮内瘤变：高级别上皮内瘤变：异型增生的细胞异型增生的细胞(xbo)(xbo)(xbo)(xbo)超过上超过上皮层的皮层的2 23 3，多形性显著；或，多形性显著；或异型细胞累及上皮全层，但异型细胞累及上皮全层，但基底膜完整。基底膜完整。第十二页，共九十九页。
10、食管的高级别上皮内瘤变，以前食管的高级别上皮内瘤变，以前食管的高级别上皮内瘤变，以前食管的高级别上皮内瘤变，以前(yqin)(yqin)诊断为原位癌诊断为原位癌诊断为原位癌诊断为原位癌第十三页，共九十九页。第十四页，共九十九页。食管鳞状上皮食管鳞状上皮高级别上皮内高级别上皮内肿瘤，结构紊肿瘤，结构紊乱，丧失极性，乱，丧失极性，细胞异型性改细胞异型性改变更为严重。变更为严重。D D 图中病变图中病变(bngbin)(bngbin)扩展至扩展至腔面的角化不腔面的角化不全层。全层。第十五页，共九十九页。2 2、Barrett Barrett食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgu
11、n)上皮内瘤变组织学特征：上皮内瘤变组织学特征：Barrett Barrett 食管食管A A A A 无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。B B B B 杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间 质之上。无上皮内肿瘤质之上。无上皮内肿瘤质之上。无上皮内肿瘤质之上。无上皮内肿瘤(zh
12、ngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)改变。改变。改变。改变。第十六页，共九十九页。食管食管食管食管(shgun)(shgun)的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生第十七页，共九十九页。barrettbarrettbarrettbarrett食管：食管：食管：食管：食管下段黏膜（距胃贲门食管下段黏膜（距胃贲门食管下段黏膜（距胃贲门食管下段黏膜（距胃贲门(bnmn)(bnmn)(bnmn)(bnmn
13、)5cm5cm5cm5cm）鳞状上皮为柱状上皮所替代）鳞状上皮为柱状上皮所替代）鳞状上皮为柱状上皮所替代）鳞状上皮为柱状上皮所替代（化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮（化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮（化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮（化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮第十八页，共九十九页。BarrettBarrett食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)低级别上皮内低级别上皮内瘤变瘤变 组织结构轻微异常；组织结构轻微异常；细胞轻度细胞轻度(qn d)(qn d)(qn d)(
14、qn d)异型，异型，核核拥挤、重拥挤、重迭，复层结构位于上皮层的下迭，复层结构位于上皮层的下1 12 2，杯状细胞数量明显减少。，杯状细胞数量明显减少。第十九页，共九十九页。Barrett Barrett Barrett Barrett 食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧(yu c)(yu c)(yu c)(yu c)高级别上皮内肿瘤变。注意高级别上皮内肿瘤变。注意高级别上皮内肿瘤变。注意高级别上皮内肿瘤变。注意大量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，邻近的核被挤压。大量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，
15、邻近的核被挤压。大量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，邻近的核被挤压。大量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，邻近的核被挤压。第二十页，共九十九页。第二十一页，共九十九页。第二十二页，共九十九页。Barrett Barrett 食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤变变腺体明显扭曲，结构复杂，可见腺体明显扭曲，结构复杂，可见(kjin)(kjin)(kjin)(kjin)分枝、出芽或筛状结构；分枝、出芽或筛状结构；核核明显增大，核仁明显，核分裂明显增大，核仁明显，核分裂象增多，细胞极向性消失；象增多，细胞极向性消失；异型细胞扩展至腺腔面，杯状异型
16、细胞扩展至腺腔面，杯状细胞消失。细胞消失。第二十三页，共九十九页。第二十四页，共九十九页。第二十五页，共九十九页。第二十六页，共九十九页。第二十七页，共九十九页。Barrett Barrett 食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变 A A A A 明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结 构和构和构和构和背靠背的腺体。背靠背的腺体。背靠背的腺体。背靠背的腺体。B B B B 高度异型细胞被覆管状结构。高度异型
17、细胞被覆管状结构。高度异型细胞被覆管状结构。高度异型细胞被覆管状结构。第二十八页，共九十九页。三、胃粘膜上皮内瘤变三、胃粘膜上皮内瘤变WHOWHO命名命名传统命名传统命名低级别上皮内瘤变低级别上皮内瘤变（LINLIN）高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变（HINHIN）（包括腺瘤及原位癌变）（包括腺瘤及原位癌变）轻度异型增生轻度异型增生中度异型增生中度异型增生重度异型增生重度异型增生粘膜内原位癌变粘膜内原位癌变第二十九页，共九十九页。胃黏膜低级别胃黏膜低级别(jbi)(jbi)上皮内瘤变上皮内瘤变 腺体结构轻度改变，微小腺体结构轻度改变，微小(wixio)(wixio)(wixio)(wixio)
18、出芽和分枝管状结构；出芽和分枝管状结构；管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；核核核核圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；核分裂象较少；核分裂象较少；核分裂象较少
19、；核分裂象较少；核核核核位于细胞基底部，占胞质位于细胞基底部，占胞质位于细胞基底部，占胞质位于细胞基底部，占胞质1/22/31/22/31/22/31/22/3，但仍保持一定，但仍保持一定，但仍保持一定，但仍保持一定极向性。极向性。第三十页，共九十九页。A A，B B胃粘膜低级别上皮内瘤变胃粘膜低级别上皮内瘤变,非典型性扩展非典型性扩展(kuzhn)(kuzhn)(kuzhn)(kuzhn)至粘膜至粘膜表面表面第三十一页，共九十九页。胃黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈胃黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈胃黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈胃黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈锯
20、齿状，部分扩张呈囊状，上皮轻度锯齿状，部分扩张呈囊状，上皮轻度(qn d)(qn d)异型异型增生增生第三十二页，共九十九页。胃黏膜高级别上皮内瘤变：胃黏膜高级别上皮内瘤变：腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，形状腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，形状大小不一，明显分枝、出芽、折叠，甚至出现大小不一，明显分枝、出芽、折叠，甚至出现筛状结构，无间质浸润。筛状结构，无间质浸润。细胞异型性明显增加，核的多型性更为细胞异型性明显增加，核的多型性更为明显，核常呈雪茄型，常上浮明显，核常呈雪茄型，常上浮(shn f)(shn f)(shn f)(shn f)至细胞顶至细胞顶端，常见突出的嗜双色性核仁，核极向性部
21、端，常见突出的嗜双色性核仁，核极向性部分或完全消失。分或完全消失。第三十三页，共九十九页。胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变第三十四页，共九十九页。胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变第三十五页，共九十九页。上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌层可以层可以层可以层可以(ky)(ky)诊断为癌。诊断为癌。诊断为癌。诊断为癌。组织标本少，取材表浅，浸润
22、不能组织标本少，取材表浅，浸润不能组织标本少，取材表浅，浸润不能组织标本少，取材表浅，浸润不能肯定肯定肯定肯定(kndng)(kndng)时，宜用时，宜用时，宜用时，宜用 可疑浸润可疑浸润可疑浸润可疑浸润 一词。一词。一词。一词。胃黏膜胃黏膜(ninm)高级别高级别上皮内瘤变伴黏膜上皮内瘤变伴黏膜(ninm)内癌内癌第三十六页，共九十九页。胃黏膜高级别上皮内瘤变，腺体胃黏膜高级别上皮内瘤变，腺体增生，细胞呈明显异型性，以前增生，细胞呈明显异型性，以前(yqin)(yqin)诊断为重度异型增生诊断为重度异型增生第三十七页，共九十九页。与图与图3737同一切片同一切片(qi pin)(qi pin
23、)(qi pin)(qi pin)，为图为图3737病变的上部病变的上部第三十八页，共九十九页。随访随访(su fn)(su fn)资料显示资料显示n n低级别低级别(jbi)(jbi)(jbi)(jbi)异型增生消退异型增生消退38%75%38%75%，持续存在持续存在19%50%19%50%，进展成高级别，进展成高级别(jbi)(jbi)(jbi)(jbi)异型增生异型增生015%015%。n n高级别者消退高级别者消退016%016%，持续，持续14%58%14%58%，而有，而有25%85%25%85%进展为进展为浸润性癌。浸润性癌。第三十九页，共九十九页。胃腺瘤伴低级别胃腺瘤伴低级别
24、(jbi)上皮内上皮内瘤变瘤变胃腺瘤伴低级别胃腺瘤伴低级别(jbi)上皮内瘤上皮内瘤变变第四十页，共九十九页。扁平胃粘膜（扁平腺瘤）扁平胃粘膜（扁平腺瘤）中的高级别上皮内肿瘤。中的高级别上皮内肿瘤。A A A A 胃腺体结构变形胃腺体结构变形胃腺体结构变形胃腺体结构变形(bin xng)(bin xng)(bin xng)(bin xng)。B B 细胞高度非典型性。细胞高度非典型性。C C C C 乳头状结构。乳头状结构。乳头状结构。乳头状结构。第四十一页，共九十九页。与非肿瘤性增生与非肿瘤性增生(zngshng)(zngshng)的鉴的鉴别别n n反应性反应性/修复性变化有明确的修复性变化
25、有明确的病因病因（如炎症、（如炎症、溃疡等）；溃疡等）；n n有炎细胞浸润，粘膜充血、水肿的有炎细胞浸润，粘膜充血、水肿的背景背景；n n核的多型性不明显，核分裂见于基底层细胞，无核的多型性不明显，核分裂见于基底层细胞，无病理性核分裂；病理性核分裂；n n腺体结构异常较轻，多集中在生发区，不累及腺体结构异常较轻，多集中在生发区，不累及整个整个(zhngg)(zhngg)(zhngg)(zhngg)腺体；腺体；n n与周围正常上皮呈连续、与周围正常上皮呈连续、过渡过渡性变化。性变化。第四十二页，共九十九页。部分胃腺肠上皮化生部分胃腺肠上皮化生,轻度轻度不典型增生不典型增生.黏膜黏膜(ninm)(
26、ninm)存在炎症背景存在炎症背景.部分胃腺肠上皮化生部分胃腺肠上皮化生,轻度不典型轻度不典型(dinxng)(dinxng)增生增生.黏膜存在炎症背景黏膜存在炎症背景.第四十三页，共九十九页。少数少数(shosh)(shosh)胃腺呈中胃腺呈中度不典型增生度不典型增生.黏膜黏膜存在明显炎症背景存在明显炎症背景.少数胃腺呈中度不少数胃腺呈中度不典型典型(dinxng)(dinxng)增生增生.黏黏膜存在明显炎症背膜存在明显炎症背景景.第四十四页，共九十九页。胃粘膜活检诊断胃粘膜活检诊断(zhndun)(zhndun)应注意的几个应注意的几个问题问题1 1、粘粘膜膜炎炎症症明明显显伴伴糜糜烂烂时
27、时，修修复复(xif)(xif)(xif)(xif)再再生生的的粘粘膜膜腺腺体体可可呈呈现现类类似似异异型型增增生生的的变变化化，例例如如核核浆浆比比例例略略大大，腺腺体体较较密密集集等等，但但此此类类腺腺体体与与周周围围腺腺体体有有移移行行，不不要要轻轻易易诊诊断断为为上上皮皮内内瘤瘤变变或或异异型型增生。增生。2 2、肠化的腺体可见到核拉长、细胞较密集，一、肠化的腺体可见到核拉长、细胞较密集，一般不需要诊断为异型增生。般不需要诊断为异型增生。第四十五页，共九十九页。第四十六页，共九十九页。3 3、正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)背景的
28、粘膜组织中，背景的粘膜组织中，突然出现成突然出现成 簇密集增生的异型簇密集增生的异型腺体，应考虑为腺体，应考虑为癌癌变腺体，若变腺体，若胃镜所见为胃镜所见为1cm1cm的溃疡或糜的溃疡或糜烂，可在备注中说明：早期胃烂，可在备注中说明：早期胃癌或粘膜内癌的可能性大。癌或粘膜内癌的可能性大。第四十七页，共九十九页。第四十八页，共九十九页。4 4、高高级级别别上上皮皮内内瘤瘤变变（指指重重度度异异型型增增生生和和癌癌变变难难以以确确定定者者），可可建建议议密密切切随随访访复复查查，亦亦可可手手术术切切除除(qich)(qich)(qich)(qich)。5 5、胃胃粘粘膜膜固固有有层层内内见见条条索
29、索状状浸浸润润现现象象或或印印戒戒细细胞胞浸浸润润，均均可可明明确确诊断为癌。诊断为癌。第四十九页，共九十九页。上皮内瘤变的临床上皮内瘤变的临床(ln chun)(ln chun)处处理理ViennaVienna（20022002年）修订方案临床处理原则：年）修订方案临床处理原则：低级别上皮内瘤变：内镜切除或随访低级别上皮内瘤变：内镜切除或随访(su fn)(su fn)(su fn)(su fn)；高级别上皮内瘤变（含伴高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变（含伴高级别上皮内瘤变腺瘤腺瘤/异型增生，非浸润性癌异型增生，非浸润性癌/原位癌）：原位癌）：内镜或外科手术切除。内镜或外科手术切除。第五十页
30、，共九十九页。四四.结直肠结直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)上皮内瘤变上皮内瘤变WHO命名传统命名低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变粘膜内瘤变（不包括印戒细胞癌）轻度异型增生轻度异型增生中度异型增生中度异型增生 重度异型增生重度异型增生 原位癌变原位癌变 粘膜内浸润性癌粘膜内浸润性癌第五十一页，共九十九页。（1 1）低级别低级别(jbi)(jbi)(jbi)(jbi)上皮内瘤上皮内瘤变变 腺管延长，扭曲，大小不一，甚至腺管延长，扭曲，大小不一，甚至可见共壁及背靠背图像。可见共壁及背靠背图像。腺管内杯状细胞减少，核呈笔杆腺管内杯状细胞减少，核呈笔杆(b n)(b
31、 n)(b n)(b n)状，状，排列紧密或呈复层，核占胞质的排列紧密或呈复层，核占胞质的1/2-1/2-2/32/3，细胞顶端（腔面）胞质存在。，细胞顶端（腔面）胞质存在。第五十二页，共九十九页。溃疡性结肠炎中的低级别上皮内肿瘤溃疡性结肠炎中的低级别上皮内肿瘤溃疡性结肠炎中的低级别上皮内肿瘤溃疡性结肠炎中的低级别上皮内肿瘤 A A A A 补丁样嗜碱性规则的异型增生腺体延伸至管腔表面补丁样嗜碱性规则的异型增生腺体延伸至管腔表面补丁样嗜碱性规则的异型增生腺体延伸至管腔表面补丁样嗜碱性规则的异型增生腺体延伸至管腔表面(biomin)(biomin)(biomin)(biomin)。B B B B
32、 异型增生腺体任意排列。异型增生腺体任意排列。异型增生腺体任意排列。异型增生腺体任意排列。第五十三页，共九十九页。（2 2）高级别上皮内瘤变：）高级别上皮内瘤变：腺管延长腺管延长(ynchng)(ynchng)(ynchng)(ynchng)、扭曲，大小不一、扭曲，大小不一 ，常见腺管共壁及背靠背、甚至筛状结构，常见腺管共壁及背靠背、甚至筛状结构，但异型细胞没有突破基底膜。但异型细胞没有突破基底膜。细胞明显异型，胞核复层，占据整个细胞明显异型，胞核复层，占据整个细胞质。杯状细胞罕见或消失。上皮细胞细胞质。杯状细胞罕见或消失。上皮细胞极向紊乱。极向紊乱。第五十四页，共九十九页。结肠结肠(jich
33、ng)高级别上皮内高级别上皮内瘤变瘤变结肠结肠(jichng)高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤变变第五十五页，共九十九页。A-C A-C A-C A-C 溃疡性结肠炎中的高级别上皮内肿瘤具有溃疡性结肠炎中的高级别上皮内肿瘤具有溃疡性结肠炎中的高级别上皮内肿瘤具有溃疡性结肠炎中的高级别上皮内肿瘤具有(jyu)(jyu)(jyu)(jyu)多层深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。多层深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。多层深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。多层深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。第五十六页，共九十九页。溃疡性结肠炎中上皮内肿瘤免疫溃疡性结肠炎中上皮内肿瘤免疫(miny)(miny)(miny
34、)(miny)表达表达p53p53。第五十七页，共九十九页。（3 3）粘膜粘膜(zhn m)(zhn m)(zhn m)(zhn m)内瘤变内瘤变（intramucosal neoplasiaintramucosal neoplasia）过去称过去称“粘膜内癌粘膜内癌”。指癌细胞。指癌细胞突破基底膜侵及固有层但未侵及粘膜突破基底膜侵及固有层但未侵及粘膜下层。大量研究表明，粘膜内癌不会下层。大量研究表明，粘膜内癌不会发生转移发生转移(zhuny)(zhuny)。建议用。建议用“粘膜内瘤变粘膜内瘤变”一词取代一词取代“粘膜内癌粘膜内癌”。第五十八页，共九十九页。结肠结肠(jichng)黏膜内瘤变黏
35、膜内瘤变第五十九页，共九十九页。第六十页，共九十九页。第六十一页，共九十九页。结肠高级别上皮内瘤变，腺体增生，异型明显，结肠高级别上皮内瘤变，腺体增生，异型明显，有一处呈筛状结构，以前诊断有一处呈筛状结构，以前诊断(zhndun)(zhndun)为腺瘤癌变为腺瘤癌变第六十二页，共九十九页。结结 直直 肠肠 腺腺 瘤瘤“上皮内瘤变上皮内瘤变”是结直肠腺瘤诊断的是结直肠腺瘤诊断的重要重要(zhngyo)(zhngyo)(zhngyo)(zhngyo)条件，但上皮内瘤变一般不作为条件，但上皮内瘤变一般不作为独立的诊断名称，而是在腺瘤诊断基础上独立的诊断名称，而是在腺瘤诊断基础上注明上皮内瘤变的级别，
36、尤其是高级别上注明上皮内瘤变的级别，尤其是高级别上皮内瘤变。如皮内瘤变。如“XXXX腺瘤伴高级别上皮内腺瘤伴高级别上皮内瘤变瘤变”。第六十三页，共九十九页。结肠结肠(jichng)腺瘤伴低级别上皮内瘤腺瘤伴低级别上皮内瘤变变第六十四页，共九十九页。结肠结肠(jichng)腺瘤伴低级别上皮内瘤变腺瘤伴低级别上皮内瘤变第六十五页，共九十九页。结肠结肠(jichng)腺瘤伴高腺瘤伴高级别上皮内瘤变级别上皮内瘤变结肠结肠(jichng)腺瘤伴腺瘤伴高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变第六十六页，共九十九页。结肠结肠(jichng)腺瘤伴高级别上皮内瘤腺瘤伴高级别上皮内瘤变变A.缺乏正常腺体结构(jigu)
37、，核深染，异型，复层，细胞内无黏液B.核明显异型性，核仁显著C.腺瘤局部呈筛状第六十七页，共九十九页。由于肠镜活检标本(biobn)(biobn)较少，较浅表，通常难以钳取到粘膜下层组织；或病灶中央所取标本(biobn)(biobn)因见不到正常肠壁结构而无法确定是否已达粘膜下层，此时，如在镜下见到下述变化，提示为癌（即浸润性癌）：1.正常粘膜的背景中，出现明显异型的腺体，具体表现为细胞核形不规则或变园，极性紊乱，核大，病理性核分裂，腺体形状不规则，外形僵硬，分支，共壁或呈筛状等，且异型腺体与周围正常腺体无移行过渡的现象，应考虑为癌。第六十八页，共九十九页。第六十九页，共九十九页。第七十页，共
38、九十九页。第七十一页，共九十九页。第七十二页，共九十九页。第七十三页，共九十九页。2.2.异异型型腺腺体体的的大大小小及及形形态态相相差差悬悬殊殊，分分布布(fnb)(fnb)(fnb)(fnb)疏疏密密不不均均，应应高高度重视。度重视。第七十四页，共九十九页。第七十五页，共九十九页。第七十六页，共九十九页。第七十七页，共九十九页。3.3.异异型型腺腺体体之之间间的的间间质质不不是是固固有有层层的的疏疏松松组组织织，而而是是较较致致密密的的纤纤维维化组织，提示化组织，提示(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)浸润浸润。第七十八页，共九十九页。第七十九页，共九十九页。异型腺体与周围正常异型腺体
39、与周围正常粘膜无过渡移行现象粘膜无过渡移行现象;异型腺体大小异型腺体大小(dxio)(dxio)(dxio)(dxio)及及形态相差形态相差悬殊(该病例该病例术后证实为癌术后证实为癌)异型腺体与周围正常异型腺体与周围正常粘膜无过渡移行粘膜无过渡移行(y(y(y(y xn)xn)xn)xn)现象现象(该病例术后该病例术后证实为癌证实为癌)第八十页，共九十九页。较致密(zhm)(zhm)纤维组织内的异型腺体(该病例术后证实为癌)较致密(zhm)(zhm)纤维组织内的异型腺体(该病例术后证实为癌)第八十一页，共九十九页。结直肠粘膜活检诊断结直肠粘膜活检诊断应注意应注意(zh y)(zh y)的几个问
40、题的几个问题1 1、背景为腺瘤者，即使、背景为腺瘤者，即使(jsh)(jsh)(jsh)(jsh)灶性灶性腺体明显异型，亦不诊断为癌。腺体明显异型，亦不诊断为癌。第八十二页，共九十九页。第八十三页，共九十九页。2 2、肠镜所见为隆起型、息肉状病变、肠镜所见为隆起型、息肉状病变 时，即使腺体明显异型，亦不轻易时，即使腺体明显异型，亦不轻易 诊断为癌。诊断为癌。3 3、正常粘膜中出现明显异型的腺体、正常粘膜中出现明显异型的腺体 （与周围粘膜无移行现象），结合（与周围粘膜无移行现象），结合 肠镜所见，大多数情况肠镜所见，大多数情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung
41、)下可确下可确定为癌定为癌。第八十四页，共九十九页。第八十五页，共九十九页。第八十六页，共九十九页。4 4、异型腺体形态十分不、异型腺体形态十分不规规 则，分布则，分布(fnb)(fnb)(fnb)(fnb)疏密不一，疏密不一，且腺体间有促纤维化现象且腺体间有促纤维化现象者，结合肠镜所见，可诊者，结合肠镜所见，可诊断为癌。断为癌。第八十七页，共九十九页。第八十八页，共九十九页。5 5、活检标本镜下所见为高级别上、活检标本镜下所见为高级别上皮内瘤变，浸润现象不明确皮内瘤变，浸润现象不明确(mngqu)(mngqu)(mngqu)(mngqu)，而肠镜所见为典型的癌肿表现，而肠镜所见为典型的癌肿表
42、现时，可根据具体病变诊断为时，可根据具体病变诊断为“符符合腺癌合腺癌”或或“高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤变，如有深部浸润即为癌变，如有深部浸润即为癌”。第八十九页，共九十九页。第九十页，共九十九页。五、肛门(gngmn)(gngmn)上皮内瘤变邻近正常直肠(zhchng)(zhchng)上皮的高级别上皮内肿瘤。第九十一页，共九十九页。Bowen病，异型增生(zngshng)(zngshng)的鳞状上皮累及全层第九十二页，共九十九页。六、临床意义六、临床意义n n1 1、ININ这一术语反映了当前对上皮内肿这一术语反映了当前对上皮内肿瘤恶性转化的过程的认识瘤恶性转化的过程的认识。n n长期以来，
43、浸润性癌发展长期以来，浸润性癌发展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)模式是：正常上模式是：正常上皮皮 增生增生异型增生异型增生原位癌原位癌浸润癌。浸润癌。n n免疫组化和遗传学研究显示不同类型浸润癌免疫组化和遗传学研究显示不同类型浸润癌的癌前病变存在显著的异质性。的癌前病变存在显著的异质性。第九十三页，共九十九页。2 2、新分类、新分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)建议用建议用ININ代替原位代替原位癌癌n n“原位癌原位癌”除去致病因素后可以恢复到正除去致病因素后可以恢复到正常状态或可能完全治愈。常状态或可能完全治愈。n n“原位癌原位癌”的诊断对病人
44、和家属带来不的诊断对病人和家属带来不必要的恐惧。必要的恐惧。n n“原位癌原位癌”的诊断可能导致的诊断可能导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)临床医临床医生的过度治疗。生的过度治疗。第九十四页，共九十九页。3 3、有助于避免临床有助于避免临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)上上对对病人进行过度的治疗病人进行过度的治疗n n在结直肠，具有腺癌形态学特征的病变限于上皮在结直肠，具有腺癌形态学特征的病变限于上皮内或仅侵犯黏膜固有内或仅侵犯黏膜固有(gyu)(gyu)(gyu)(gyu)层而无法穿透黏膜基层层而无法穿透黏膜基层侵犯黏膜下层，实际上
45、没有转移的危险。因此侵犯黏膜下层，实际上没有转移的危险。因此,“高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变”比比“原位癌腺癌原位癌腺癌”更恰当，更恰当，“上皮内瘤变上皮内瘤变”比比“原位癌原位癌”更恰当。更恰当。n n在胃，黏膜固有层有浸润时应诊断为在胃，黏膜固有层有浸润时应诊断为“黏膜内癌黏膜内癌”或或“癌癌”（突破黏膜肌时）。（突破黏膜肌时）。80%80%的上皮内瘤变可的上皮内瘤变可能进展为浸润性癌。能进展为浸润性癌。第九十五页，共九十九页。4 4、活检标本诊断、活检标本诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)ININ，尤其时，尤其时HGINHGIN时不排除同时存在癌的可
46、能性时不排除同时存在癌的可能性n n研究表明高达研究表明高达80%80%的的HGINHGIN可在一年内进展可在一年内进展成浸润性癌，在诊断为胃肠道成浸润性癌，在诊断为胃肠道HGINHGIN中，立中，立即行手术切除，约即行手术切除，约30%-50%30%-50%病变中同时存病变中同时存在浸润癌在浸润癌。n n对于对于LGIHLGIH可对症处可对症处理理理理(chl(chl(chl(chl)和密切随访和密切随访，第九十六页，共九十九页。5 5、上皮内瘤变概念的引入、上皮内瘤变概念的引入有助于诊断用语有助于诊断用语(yngy)(yngy)(yngy)(yngy)的统一的统一n n上皮内瘤变呈一个连续
47、谱的动态变化。上皮内瘤变呈一个连续谱的动态变化。n n将上皮内瘤变低级别、高级别，病理将上皮内瘤变低级别、高级别，病理(bngl)(bngl)诊断有较好的一致性。诊断有较好的一致性。第九十七页，共九十九页。第九十八页，共九十九页。内容(nirng)总结消化道上皮内瘤变。食管鳞状上皮基底细胞增生鳞状上。上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌层可以诊断为癌。反应性/修复(xif)性变化有明确的病因（如炎症、溃疡等）。5、胃粘膜固有层内见条索状浸润现象或印戒细胞浸润，均可明确诊断为癌。腺瘤/异型增生，非浸润性癌/原位癌）：。4、活检标本诊断IN，尤其时HGIN时不排除同时存在癌的可能性。谢谢第九十九页，共九十九页。