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1、直肠癌术后局部直肠癌术后局部(jb)(jb)复发的诊治复发的诊治第一页，共二十七页。发病率与死亡率发病率与死亡率全世界结肠癌平均发病率全世界结肠癌平均发病率直肠癌平均发病率直肠癌平均发病率男：男：16.6/10万万女：女：14.7/10万万男：男：11.9/10万万女：女：7.7/10万万直肠癌也是最常见的消化道癌瘤之一直肠癌也是最常见的消化道癌瘤之一直肠癌也是最常见的消化道癌瘤之一直肠癌也是最常见的消化道癌瘤之一其发病率亦处于上升其发病率亦处于上升其发病率亦处于上升其发病率亦处于上升(shngshng)(shngshng)趋势趋势趋势趋势第二页，共二十七页。发病率与死亡率发病率与死亡率结肠癌
2、发病率最高结肠癌发病率最高直肠癌发病率最高直肠癌发病率最高男性：男性：美国夏威夷日裔美国人美国夏威夷日裔美国人 37.15/10万万女性：新西兰女性：新西兰 30.46 /10万万男性：男性：匈牙利匈牙利 20.46/10万万女性：女性：新西兰新西兰 12.31/10万万第三页，共二十七页。发病率与死亡率发病率与死亡率发病率呈上升趋势！发病率呈上升趋势！全世界每年以全世界每年以2%速度速度(sd)上升上升 中国上海每年以中国上海每年以4.2%速度上升速度上升第四页，共二十七页。vv 芬兰芬兰芬兰芬兰 7080 7080年代年代年代年代(nindi)(nindi)直肠癌发病率上升男直肠癌发病率上
3、升男直肠癌发病率上升男直肠癌发病率上升男 13.3%13.3%女女女女 10.9%10.9%vv 挪威挪威挪威挪威 50 50年代中年代中年代中年代中9090年代初年代初年代初年代初 直肠癌发病率上升直肠癌发病率上升直肠癌发病率上升直肠癌发病率上升150%150%vv 上海上海上海上海 7080 7080年代年代年代年代 直肠癌发病率上升直肠癌发病率上升直肠癌发病率上升直肠癌发病率上升 6.1%6.1%，年均年均年均年均 0.6%0.6%结肠癌增加结肠癌增加(zngji)(zngji)显著，直肠癌也增加显著，直肠癌也增加(zngji)(zngji)发病率与死亡率发病率与死亡率第五页，共二十七页
4、。广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势(qsh)(qsh)vv 19701972 2.65/10万vv 19851987 5.88/10万vv 19901992 6.30/10万发病率与死亡率发病率与死亡率第六页，共二十七页。表表-1：不同国家结直肠癌发病率：不同国家结直肠癌发病率 国家国家 年发病率（年发病率（1/10万男性）万男性）结肠癌结肠癌 直肠癌直肠癌尼日利亚尼日利亚 0.4 0.4日本日本 8.3 9.2 印度印度 3.5 4.5中国中国 6.7 9.0哥伦比亚哥伦比亚 4.5 3.4西班牙西班牙 6.6 6.2丹麦丹麦 19.0 17.0罗马尼亚罗马尼亚
5、5.5 6.8加拿大加拿大 21.5 14.9美国白人美国白人 25.6 14.6美国黑人美国黑人 28.4 6.7日裔美国人日裔美国人 26.7 15.3华裔华裔(huy)美国人美国人 25.8 17.9西班牙裔美国人西班牙裔美国人 18.8 11.4澳大利亚澳大利亚 21.5 12.8摘自摘自 Hill MJ.Baillieres Clin Gastroenterol 1989;3:569 第七页，共二十七页。直肠癌治疗效果直肠癌治疗效果(xiogu)不够理想不够理想,关键在于局部复关键在于局部复发发表表-2:直肠癌平均直肠癌平均5年生存率年生存率欧洲国家欧洲国家 平均平均5年生存率年生存
6、率(%)男性男性(nnxng)女性女性瑞典瑞典 50 57芬兰芬兰 43 46荷兰荷兰 41 47德国德国 40 42法国法国 39 45丹麦丹麦 37 41英国英国 36 36西班牙西班牙 35 36意大利意大利 35 36爱沙尼亚爱沙尼亚 30 39 英格兰英格兰 31 35波兰波兰 15 26摘自摘自 Berrine F,et al.IARC Scientific Publications(NO.132,Lyon,1995)第八页，共二十七页。Jatzko GR,et al(1999)报告报告(bogo)644例直肠癌例直肠癌根治性切除的远期效果根治性切除的远期效果 切除率切除率 98.
7、8%根治切除率根治切除率 85.7%保肛率保肛率 71.7%总总5年生存率年生存率 49.2%；10年生存率年生存率 37.4%根治术根治术5年生存率年生存率 56.3%；10年生存率年生存率 42.6%5年局部复发率年局部复发率 12%；10年局部复发率年局部复发率 12.6%第九页，共二十七页。直肠癌术后局部直肠癌术后局部(jb)复发的发生率复发的发生率McCall 和和Wattchow 10640例直肠癌例直肠癌 术后局部术后局部(jb)复发率复发率3%50%(中位数中位数 18.5%)表表-3:直肠癌根治术后局部复发率直肠癌根治术后局部复发率作作 者者 年份年份 病例数病例数 肿瘤复发
8、类型肿瘤复发类型 局部局部(%)局部局部+远处远处(%)总总(%)Rich 1983 142 16.9 13.3 30.2Phillips 1984 848 14.6 -Pilipshen 1984 382 14.4 13.1 27.5McDermott 1985 231 7.0 24.1 31.1Zirngibl 1990 1153 23.0 -Amato 1991 147 10.9 -Dixon 1991 224 4.0 -Moriya 1993 185 4.3 -Norstein 1993 275 25.1 4.4 29.5 第十页，共二十七页。表表-3:直肠癌根治术后局部复发率直肠癌根
9、治术后局部复发率(续续)作作 者者 年份年份(ninfn)病例数病例数 肿瘤复发类型肿瘤复发类型 局部局部(%)局部局部+远处远处(%)总总(%)Adam 1994 141 23.0 -Fndrich 1994 371 11.3 2.7 14.0Bognel 1995 339 15.9 3.0 18.9Sakk 1995 185 25.4 -Isenberg 1995 142 9.9 -McCall&Wattchow 1995 10640 18.8 2.7 21.5 Heald 1995 261 -3.0 3.0 摘自摘自 Rectal Cancer Surgery eds.Odd S rci
10、d and Jarle Nostein,Springer.Berlin,1997.Pp183-202第十一页，共二十七页。复发率差异复发率差异复发率差异复发率差异(chy)(chy)很大很大很大很大,原因原因原因原因:1.1.随访时间长短随访时间长短随访时间长短随访时间长短:80%:80%发生在术后发生在术后发生在术后发生在术后2 2年内年内年内年内,6-8%,6-8%发生在术后发生在术后发生在术后发生在术后5 5年以上年以上年以上年以上.2.2.“直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌”概念未统一概念未统一概念未统一概念未统一:距肛缘距肛缘距肛缘距肛缘111118cm18cm或腹膜返折处以下或腹膜返折处以
11、下或腹膜返折处以下或腹膜返折处以下3.3.“局部复发局部复发局部复发局部复发”的概念的概念的概念的概念:“:“治愈治愈治愈治愈”手术的标化问题手术的标化问题手术的标化问题手术的标化问题;局部复发与远处转移问题局部复发与远处转移问题局部复发与远处转移问题局部复发与远处转移问题4.4.病期病期病期病期:Dukes A :Dukes A 术后局部复发术后局部复发术后局部复发术后局部复发 8.5%8.5%Dukes B 16.7%Dukes B 16.7%Dukes C 28.6%Dukes C 28.6%1.1.术式术式术式术式(手术范围手术范围手术范围手术范围):):扩大盆腔清扫术后复发扩大盆腔清
12、扫术后复发扩大盆腔清扫术后复发扩大盆腔清扫术后复发 914%(914%(中位数中位数中位数中位数11%)11%)全直肠系膜切除全直肠系膜切除全直肠系膜切除全直肠系膜切除(qich)(qich)3 9%(3 9%(中位数中位数中位数中位数 7%)7%)1.1.外科医生因素外科医生因素外科医生因素外科医生因素:5%20%:5%20%第十二页，共二十七页。表表-4：直肠癌复发：直肠癌复发(f f)与分期的关与分期的关系系分期分期分期分期单纯局部复发单纯局部复发单纯局部复发单纯局部复发局部复发并远处转移局部复发并远处转移局部复发并远处转移局部复发并远处转移合计合计合计合计n n%n n%n n%Duk
13、esA(DukesA()262672.272.2101027.827.83636100100DukesB(DukesB()424252.552.5383847.547.58080100100DukesC(DukesC()454545.545.5545454.554.59999100100All stagesAll stages11311352.652.610210247.447.4215215100100第十三页，共二十七页。肿瘤距肛缘距离（肿瘤距肛缘距离（cm）0-56-1011-1516-19DukesA()24.118.14.30.0DukesB()41.432.120.414.3Duk
14、esC()36.541.642.131.8表表-5：直肠癌复发率（：直肠癌复发率（%）与分期）与分期 及肿瘤及肿瘤(zhngli)距肛缘距离的关系距肛缘距离的关系第十四页，共二十七页。表表表表-6-6：直肠癌的定义：直肠癌的定义：直肠癌的定义：直肠癌的定义(dngy)(dngy)作者作者作者作者年代年代年代年代肿瘤距肛缘距离肿瘤距肛缘距离肿瘤距肛缘距离肿瘤距肛缘距离EnkerEnker1979197912cm12cmPhillipsPhillips1984198418cm18cmMcDermottMcDermott1985198518cm18cmGITSGGITSG1985198512cm12
15、cmNevilleNeville1986198615cm15cmHealdHeald1986198615cm15cmKrookKrook1991199112cm12cm或骶胛以下或骶胛以下或骶胛以下或骶胛以下AmatoAmato1991199115cm15cm或探查时位于骶胛以下或探查时位于骶胛以下或探查时位于骶胛以下或探查时位于骶胛以下MichelassiMichelassi1992199214cm14cmEnkerEnker1992199211cm11cmMacFarlaneMacFarlane1993199312cm12cmMoriyaMoriya19931993腹膜返折处或以下腹膜返折
16、处或以下腹膜返折处或以下腹膜返折处或以下FndrichFndrich1994199415cm15cm第十五页，共二十七页。临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)临床表现临床表现:大便改变大便改变(便血便血,便频等便频等)肿块肿块 疼痛疼痛!诊断诊断:1.体检体检 2.肠镜肠镜 3.肿瘤标记物肿瘤标记物-CEA,CA19-9 4.影像学诊断影像学诊断-钡灌肠钡灌肠,CT,MRI,B超超(腔内或腔外腔内或腔外)PET,RII 5.穿刺穿刺(chunc)病理或细胞学检查病理或细胞学检查 6.Second-look Laparotomy第十六页，共二十七页。局部复发局部复发(f f)的治疗的治疗
17、v再手术再手术-挽救性手术挽救性手术 能切除者能切除者5年生存可达年生存可达27%Miles手术或及骶骨切除手术或及骶骨切除 全盆清扫全盆清扫 或及骶骨切除或及骶骨切除v以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗(手术前或后加放化疗或术中放疗手术前或后加放化疗或术中放疗)v不能切除者插管化疗不能切除者插管化疗(hu lio)、热疗、放疗、全身化疗、热疗、放疗、全身化疗(hu lio)（新药（新药乐乐 沙定、羟基喜树碱或沙定、羟基喜树碱或CPT-11，再联合，再联合CF/5-FU方案）方案）第十七页，共二十七页。预防预防(yfng)比治疗更好比治疗更好v尽量早诊早治尽量早诊早治v选择合理术式选择合
18、理术式v足够的切除范围足够的切除范围v综合治疗优于单纯手术综合治疗优于单纯手术v定期定期(dngq)密切随诊随访密切随诊随访第十八页，共二十七页。Ferulano GP，et al（2000）报告）报告(bogo)188例直例直肠癌根治术（肠癌根治术（APR和和AR）结果：）结果：肿瘤分期肿瘤分期例数例数 术后局部复发率术后局部复发率(%)DukesA119DukesB7816.6DukesC7522.6DukesD333.3表表表表-7-7：分期：分期：分期：分期(fn q)(fn q)与局部复发与局部复发与局部复发与局部复发第十九页，共二十七页。肿瘤部位肿瘤部位例数例数 术后局部复发率术后
19、局部复发率(%)上段上段3910.2中段中段6020.0下段下段6823.5表表表表-8-8：肿瘤：肿瘤：肿瘤：肿瘤(zhngli)(zhngli)部位与局部复发部位与局部复发部位与局部复发部位与局部复发第二十页，共二十七页。分化程度分化程度例数例数 术后局部复发率术后局部复发率(%)低分化低分化3729.7中分化中分化8617.4高分化高分化4214.2表表-9：分化：分化(fnhu)(fnhu)程度与局部复发程度与局部复发第二十一页，共二十七页。术式术式例数例数 术后局部复发率术后局部复发率(%)APR7119.7AR9618.7表表表表-10-10：术式与局部：术式与局部：术式与局部：术
20、式与局部(jb)(jb)复发复发复发复发P0.05第二十二页，共二十七页。研究组研究组研究组研究组治疗治疗治疗治疗例数例数例数例数局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率远处转移率远处转移率远处转移率远处转移率5 5年生存率年生存率年生存率年生存率AA常规手术常规手术常规手术常规手术(非非非非TME)TME)808041%41%21.2%21.2%32.4%32.4%B BTMETME717112.6%12.6%7.6%7.6%70.5%70.5%表表-11：术式与局部：术式与局部(jb)复发复发（续）（续）Bolognese A，et al（2000）报告）报告(bogo)151例直肠癌根治
21、术结果例直肠癌根治术结果第二十三页，共二十七页。保肛手术保肛手术(shush)的下切缘问题的下切缘问题贾尔民（贾尔民（1987）下切缘下切缘23cm董新舒（董新舒（1998）3cm，特殊，特殊5cm刘刘 晖（晖（1998）至少至少3cm，最好，最好5cm陈汉华（陈汉华（1998）5cm王王 辉（辉（1998）3cm或或5cm第二十四页，共二十七页。综合综合(zngh)治疗降低复发率，提高生存率治疗降低复发率，提高生存率 ！表表-12：综合治疗与局部：综合治疗与局部(jb)复发复发研究组研究组研究组研究组治疗治疗治疗治疗例数例数例数例数局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率5 5年生存率年生存
22、率年生存率年生存率GITSGGITSG单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术585824%24%43%43%加化疗加化疗加化疗加化疗484827%27%56%56%加放疗加放疗加放疗加放疗505020%20%52%52%加放化疗加放化疗加放化疗加放化疗464611%11%59%*59%*NSABPNSABP单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术18418424%24%43%43%加化疗加化疗加化疗加化疗18418416%16%41%41%加放疗加放疗加放疗加放疗18718721%21%53%*53%*NCCTGNCCTG加化疗加化疗加化疗加化疗10010025%25%47%47%加放疗加放疗加放疗加放疗10410414%14%58%*58%*P0.05第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结直肠癌术后局部复发(f f)的诊治。女：14.7/10万。男性：美国夏威夷日裔美国人。表-3:直肠癌根治术后局部复发(f f)率(续)。随访时间长短:80%发生在术后2年内,6-8%发生在术后5年以上.。外科医生因素:5%20%。不能切除者插管化疗、热疗、放疗、全身化疗（新药乐。沙定、羟基喜树碱或CPT-11，再联合CF/5-FU方案）。谢谢第二十七页，共二十七页。