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1、第八章第八章 湿热湿热(sh r)类温病类温病第一页，共八十六页。第一节第一节 湿温湿温l定义定义:l湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性外感热病外感热病.初起以恶寒少汗初起以恶寒少汗,身热不扬身热不扬,身重肢倦、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难愈，病程愈，病程(bngchng)较长，发病季节以夏末秋初为多。较长，发病季
2、节以夏末秋初为多。第二页，共八十六页。l沿革：沿革：l湿温病名首见于难经湿温病名首见于难经.五十八难：五十八难：“伤寒有五，有中风、有伤寒，有伤寒有五，有中风、有伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：又说：“湿温之脉，阳濡而湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。但仅言其脉而未述其证。l晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在脉经病不可晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在脉经病不可发汗证中说：发汗证中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫
3、逆冷，腹满叉胸，头目搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目(tum)苦痛，妄言，苦痛，妄言，治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治治湿温如前证，白虎汤主之湿温如前证，白虎汤主之”。l宋朱肱伤寒类证活人书提出湿温当用宋朱肱伤寒类证活人书提出湿温当用“白虎加苍术汤主之白虎加苍术汤主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。病挟湿的辨证与治疗。l金元刘河间素问病机气宜保命集金元刘河间素问病机气宜保命集.病机论：病机论：“治湿之
4、法，不利小治湿之法，不利小便，非其治也便，非其治也”。l明吴又可著温疫论，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦明吴又可著温疫论，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦甚恰当。甚恰当。第三页，共八十六页。l清清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在温热论中说：叶天士对湿温病阐发尤多，他在温热论中说：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。说明湿热病的产生。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体体质不同
5、而有不同的病机内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。变化。“外邪伤人，必随人身之气而变外邪伤人，必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便通阳不在温，而在利小便”、“渗湿于热下，不与渗湿于热下，不与热相搏热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。l与叶氏同时代温热学家薛生白，著湿热病篇，详尽地论述了湿热病的因
6、证脉治，最为与叶氏同时代温热学家薛生白，著湿热病篇，详尽地论述了湿热病的因证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”病变部位病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。在治疗上，根。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热辛开苦泄、苦温燥湿、清热(qn
7、 r)利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。中肯。第四页，共八十六页。l继薛氏之后，吴鞠通温病条辨对湿温病分三焦论治，继薛氏之后，吴鞠通温病条辨对湿温病分三焦论治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效薏苡竹叶汤等不少名方，疗效(lioxio)卓著，为后世广为采卓著，为后世广为采用。用。l至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定第五页，共八十六页。二、病因二、病因(bngyn)病机病机第六页，共八十六页。
8、湿热湿热(sh r)病邪病邪脾胃内伤脾胃内伤邪遏卫气邪遏卫气(wi q)湿热湿热湿热湿热(sh r)(sh r)中中中中阻阻阻阻湿渐化热湿渐化热湿热并重湿热并重湿热中阻湿热中阻湿热蕴毒湿热蕴毒黄疸黄疸湿热酿痰湿热酿痰蒙蔽心包蒙蔽心包白培白培薛生白：薛生白：“太阴内伤太阴内伤湿饮停聚，客邪再至湿饮停聚，客邪再至内外相引，则病湿热内外相引，则病湿热”邪阻膜原邪阻膜原“中气实则病在阳明中气实则病在阳明中气虚则病在太阴中气虚则病在太阴”湿重于热湿重于热湿困中焦湿困中焦湿从寒化，湿胜阳微湿从寒化，湿胜阳微热重于湿热重于湿化燥入血：伤络便血化燥入血：伤络便血气随血脱气随血脱湿流下焦湿流下焦湿浊蒙上湿浊蒙上
9、泌别失职泌别失职湿阻肠道湿阻肠道传导失司传导失司自口鼻而入自口鼻而入直趋中道直趋中道第七页，共八十六页。l湿温病主要病机特点湿温病主要病机特点:l1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。初起以湿遏卫气为主要病病理变化。l2阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说生白所说“中气实则中气实则(shz)病在阳明，中气虚则病在太阴病在阳明，中气虚则病在太阴”。l3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程湿邪燥化
10、后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪便称为湿邪“燥化燥化”。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。l二诊断二诊断l三鉴别诊断三鉴别诊断第八页，共八十六页。l四、辨证论治四、辨证论治l首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰
11、重。湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志感湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志感证辑要湿热证治论指出：证辑要湿热证治论指出：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。感证辑要感证辑要.湿热证治论湿热证治论指出：指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠.其舌苔必黄腻，其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而舌之边尖红紫欠
12、津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而灰黑灰黑”。若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可见舌质红绛。见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明(biomng)了湿温病中湿与热的多少与轻了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。l 薛生白：薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀凭验舌以投剂，为临证时要诀”第九页，共八十六页。l其次，依症状辨别病变所在的部位其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。及卫气营
13、血浅深层次。病在上焦病在上焦病在上焦病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽 喉肿痛、白培喉肿痛、白培 病在中焦病在中焦病在中焦病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄 中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研究究(ynji)湿温病的治疗规律，其重点也是在研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究(ynji)中焦湿温病的治疗中焦湿温病的治疗规律。规律。病在下焦病在下焦病在下焦病在下焦：小便不利或小便不
14、通而兼热蒸头胀。：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。l最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，寒化后可表现为寒湿证。寒化后可表现为寒湿证。第十页，共八十六页。l治疗原则：治疗原则：l以分解以分解(fnji)湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段l吴鞠通认为：吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既要祛湿，因此，既要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。湿偏盛，湿郁上焦湿偏
15、盛，湿郁上焦(shngjio)：宣肺化湿：宣肺化湿热偏盛，热在上焦：轻清气热热偏盛，热在上焦：轻清气热湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿(zo sh)湿热并重：辛开苦降湿热并重：辛开苦降热盛于湿：苦泄热邪热盛于湿：苦泄热邪湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿热偏盛，热在下焦：苦寒通导热偏盛，热在下焦：苦寒通导上上焦焦中中焦焦下下焦焦湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类温病湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类温病治同治同寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法第十一页，共八十
16、六页。l 如何把握如何把握 湿证的辨证治疗，湿证的辨证治疗，l雷丰雷丰 时病论时病论“治湿之道非一，治湿之道非一，当细察而药之。如当细察而药之。如湿气在于皮肤者，湿气在于皮肤者，宜用麻、宜用麻、桂、桂、二术之属，二术之属，以表其汗，以表其汗，譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、防、防、白芷之风药以胜白芷之风药以胜湿者，湿者，譬如清风渐爽，譬如清风渐爽，湿湿 气自消也。水湿积于肠胃、气自消也。水湿积于肠胃、肚腹肿胀者，肚腹肿胀者，宜用遂、戟、宜用遂、戟、芫、芫、牵之属以攻其下，牵之属以攻其下，譬譬如水满沟渠，如水满沟渠，非导之不去也。寒湿在于肌肉筋骨之间，非导之不去也。寒
17、湿在于肌肉筋骨之间，拘挛作痛，拘挛作痛，或麻痹或麻痹 不仁者不仁者(rn zh)，宜用姜、宜用姜、附、附、丁、丁、桂桂之属以温其经，之属以温其经，譬如太阳中天，则湿自干也。湿气在于譬如太阳中天，则湿自干也。湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、苍、朴、脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、苍、朴、夏之属健脾燥湿，譬如夏之属健脾燥湿，譬如 些微之湿，以灰土糁之，则湿自些微之湿，以灰土糁之，则湿自燥也。湿气在于小燥也。湿气在于小 肠膀胱，或肿或渴，或小水不通肠膀胱，或肿或渴，或小水不通，宜，宜用二苓、车、泻之用二苓、车、泻之 属以渗利之，譬如水属以渗利之，譬如水 溢沟浍，非疏通溢沟浍，
18、非疏通其其 窦不窦不 达达 也也”第十二页，共八十六页。l由于气机调达在水液代谢、由于气机调达在水液代谢、运行方面具运行方面具 有重要有重要作用，作用，所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰尤其注重调畅气机，尤其注重调畅气机，特别是中上二焦之气，特别是中上二焦之气，他他 常用瓜蒌壳、杏仁宣上焦气机，厚朴、陈皮、大常用瓜蒌壳、杏仁宣上焦气机，厚朴、陈皮、大腹皮、木香畅中焦气机。雷丰认为，腹皮、木香畅中焦气机。雷丰认为，“上中气上中气机一得宽机一得宽 畅，则湿浊不克凝留畅，则湿浊不克凝留”。因湿为阴邪，。因湿为阴邪，其体本其体本 寒，治疗当以温化为原则；又因湿邪为寒，
19、治疗当以温化为原则；又因湿邪为患与脾失健患与脾失健 运有着密切的关系，运有着密切的关系，所以在他的处所以在他的处方中经常使用生方中经常使用生 姜，姜，这是因为生姜这是因为生姜(shn jin)不仅可不仅可以温运水湿，以温运水湿，而且可以健而且可以健 运脾胃。运脾胃。l雷丰时病论北京：人民卫生出版社，雷丰时病论北京：人民卫生出版社，1 9 9 4：105，166第十三页，共八十六页。l暑湿是感受暑湿是感受(gnshu)暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候特点暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候特点的一种外感热病。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔腻、脉濡等湿邪的一种外感热病
20、。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔腻、脉濡等湿邪内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或夏秋之交。内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或夏秋之交。l沿革沿革l张元素医学启源：张元素医学启源：“暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主方暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主方治之治之”。l明代王纶明医杂著：明代王纶明医杂著：“治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好”。l清叶天士幼科要略：清叶天士幼科要略：“暑必兼湿暑必兼湿”l第二节暑湿第二节暑湿第十四页，共八十六页。气分气分:卫气同病邪郁少阳传入中焦卫气同病邪郁少阳传入中焦(zhngjio)（暑湿见症）（暑湿见症）营分营分 :卫营同病
21、卫营同病 气营（血）两燔气营（血）两燔（暑热见症）（暑热见症）暑暑湿湿（热热）病病邪邪暑湿挟滞暑湿挟滞阻于肠道阻于肠道湿热湿热(sh r)困困脾脾热在心营热在心营下移小肠下移小肠(xiochng)热闭心包热闭心包血络瘀滞血络瘀滞温病条辨上焦篇温病条辨上焦篇42条：条：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执前后互参，不可偏执”。热瘀气脱热瘀气脱后期：肾气亏损后期：肾气亏损固摄失职固摄失职时令之邪诱发时令之邪诱发外外达达气气分分内内传传营营分分第十五页，共八十六页。l一、概念一、概念l伏暑是暑季感受暑热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急伏暑是暑季感受暑
22、热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起病即有高性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起病即有高热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦躁，口干不甚热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦躁，口干不甚渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。l由于本病发病季节有秋冬迟早由于本病发病季节有秋冬迟早(chzo)之不同，加之初起即有明显的里之不同，加之初起即有明显的里热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称l二、沿革二、
23、沿革l1起源于内经：起源于内经：“夏伤于暑，秋必痎疟夏伤于暑，秋必痎疟”。l2病名定于明代：王肯堂：病名定于明代：王肯堂：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑暑邪久伏而发者，名曰伏暑”。l3完善于清代完善于清代第三节伏暑第三节伏暑(fsh)第十六页，共八十六页。l二、诊断二、诊断l秋冬季节见到暑湿或暑热秋冬季节见到暑湿或暑热(shr)性质的发热性疾病，就可诊断为伏暑性质的发热性疾病，就可诊断为伏暑l三、鉴别诊断三、鉴别诊断l见教材见教材第十七页，共八十六页。l四、辨证论治四、辨证论治l、辨证、辨证l首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少l暑热，入营入血，窍闭动风
24、暑热，入营入血，窍闭动风l其次：病变所在的部位其次：病变所在的部位l再次：应辨察患者脏腑再次：应辨察患者脏腑(zngf)气血阴阳的状态气血阴阳的状态l、治疗原则、治疗原则l早期治疗：以清里为主，兼以解表早期治疗：以清里为主，兼以解表l暑湿在气分暑湿在气分清暑化湿，兼以解表清暑化湿，兼以解表(ji bio)暑热在营分暑热在营分清营凉血，化瘀解毒清营凉血，化瘀解毒(ji d)兼以解表兼以解表第十八页，共八十六页。l徐氏发现，流行性出血热(EHF)患者可出现各种心律失常，但以心动过缓最为常见，表现为迟脉。EHF属于中医温病的范畴，因其出血及流行性又称为“疫斑”，疫斑中出现迟脉与湿密切相关，湿为温病中
25、迟脉形成的主要病理因素，在疫斑患者出现迟脉时，其辨证治疗应围绕“湿”而采取(ciq)利湿、化湿、燥湿等法 l徐庆吉，傅文霞，从286例流行性出血热论脉迟与“湿”J天津中医，1997，14(3)：118119第十九页，共八十六页。第四节第四节 湿热类温病湿热类温病(wn bn)主要证治主要证治第二十页，共八十六页。l一、湿遏卫气一、湿遏卫气l发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦l类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显l身热不扬，午后热甚身热不扬，午后热甚l午后热甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。午后热
26、甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。l胸闷脘痞胸闷脘痞l脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，l口不渴，苔白腻，脉濡缓口不渴，苔白腻，脉濡缓l治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如湿中蕴热，里湿较治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如湿中蕴热，里湿较甚者，用三仁汤甚者，用三仁汤l藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证l三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者(舌根白，舌尖红
27、，湿渐化热。舌根白，舌尖红，湿渐化热。P193湿热病篇湿热病篇.原文原文11条（条（13）。）。l若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗，可酌加苏梗，香薷若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗，可酌加苏梗，香薷(xingr)，葱白，桔梗之类宣，葱白，桔梗之类宣肺透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪化肺透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪化热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿热，淡热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿热，淡渗利湿，导热下行渗利湿，导热下行湿郁卫表湿郁卫表热处湿中，热为湿遏热处湿中，热为
28、湿遏湿郁气湿郁气(y q)机，脾湿不运机，脾湿不运湿重热轻湿重热轻第二十一页，共八十六页。l对于身痛的治疗，叶天士说：对于身痛的治疗，叶天士说：“夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，宜用木防己宜用木防己(fn j)、蚕砂、蚕砂”。王孟英注：。王孟英注：“豆卷可用豆卷可用”（三时伏（三时伏气外感篇气外感篇12条）。木防己条）。木防己(fn j)辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，本草经载其有治湿痹之功，解表之能，可化上下表里之湿，本草经载其有
29、治湿痹之功，解表之能，可化上下表里之湿，故于本证治疗中可选用。故于本证治疗中可选用。第二十二页，共八十六页。lP218温病条辨上焦篇温病条辨上焦篇43条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法。三仁汤主之。则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法。三仁汤主之。l头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡则非伤寒矣。舌白不渴
30、，面色淡黄，则非伤寒之偏头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤寒之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为阳汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也
31、，以为阳寒而汗之。汗伤心阳，湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑寒而汗之。汗伤心阳，湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞，而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升。脾气转陷，湿邪乘热不言。见其中满不饥，以为停滞，而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升。脾气转陷，湿邪乘热内溃，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之，湿为膏滞阴邪，再加柔润阴药，二阴内溃，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之，湿为膏滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身相合，同气相求，
32、遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身(yshn)之气，之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏六书法治之，不知从何处学来。医者呆，反名病呆，不亦诬乎。再按湿温较诸秋呆子，悉以陶氏六书法治之，不知从何处学来。医者呆，反名病呆，不亦诬乎。再按湿温较诸温病，热虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，温病，热虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。当
33、于中焦求之。第二十三页，共八十六页。湿温初起忌汗、忌滋补湿温初起忌汗、忌滋补(zb)、忌攻下、忌攻下l湿热病之禁汗：仅指禁辛温大汗，如麻黄汤、桂枝汤之类。因湿为阴邪，黏滞难以速除，湿热病之禁汗：仅指禁辛温大汗，如麻黄汤、桂枝汤之类。因湿为阴邪，黏滞难以速除，必取微汗，方能缓缓祛之。而麻黄、桂枝之类药物，大辛大温，温窜太过，用之不惟湿不必取微汗，方能缓缓祛之。而麻黄、桂枝之类药物，大辛大温，温窜太过，用之不惟湿不能祛，反易助热动湿，使湿热上蒙清窍，内闭心包，而导致神昏、耳聋之重证。正如吴鞠能祛，反易助热动湿，使湿热上蒙清窍，内闭心包，而导致神昏、耳聋之重证。正如吴鞠通所说：通所说：“汗之则神昏耳
34、聋。甚则目瞑不欲言汗之则神昏耳聋。甚则目瞑不欲言”(上焦篇上焦篇43)。治之只宜辛温芳香之品，轻。治之只宜辛温芳香之品，轻宣芳化，使腠理通畅，微有汗出，邪从汗解。宣芳化，使腠理通畅，微有汗出，邪从汗解。“湿为阴邪，非温不解湿为阴邪，非温不解”，辛微温芳香宣化，辛微温芳香宣化之法，仍是微汗祛邪之法，其可连续使用。直至湿化热清，舌苔不腻为止。之法，仍是微汗祛邪之法，其可连续使用。直至湿化热清，舌苔不腻为止。l忌滋补：湿热病中可见午后发热，易误认为阴虚潮热，而用甘寒滋腻之品，或酸寒、成寒忌滋补：湿热病中可见午后发热，易误认为阴虚潮热，而用甘寒滋腻之品，或酸寒、成寒之类，如山萸、麦冬、龟板、阿胶等，则
35、致低热不退或逼邪深入。湿阻气机，本宜宣畅，之类，如山萸、麦冬、龟板、阿胶等，则致低热不退或逼邪深入。湿阻气机，本宜宣畅，滋腻之品易助湿，又阻滞气机，热邪因之不得透，日久必内逼深入，成胶结难解之势。故滋腻之品易助湿，又阻滞气机，热邪因之不得透，日久必内逼深入，成胶结难解之势。故日日“润之则病深不解润之则病深不解”l湿湿热热病病之之忌忌攻攻下下：是是指指忌忌纯纯用用苦苦寒寒攻攻下下。湿湿温温病病中中，虽虽可可见见到到大大便便数数日日不不下下，但但并并非非燥燥结结，而而是是湿湿热热邪邪气气与与胃胃肠肠积积滞滞相相结结，阻阻滞滞气气机机，腑腑气气不不通通，其其便便下下溏溏滞滞不不爽爽，亦亦无无腑腑实实
36、见见证证，无无须须用用苦苦寒寒攻攻下下之之法法。且且湿湿邪邪黏黏滞滞，非非一一攻攻可可下下，若若单单纯纯(dnchn)应应用用大大黄黄、芒芒硝硝之之类类攻攻下下药药，不不惟惟湿湿不不能能祛祛，且且易易损损伤伤脾脾阳阳，导导致致脾脾气气下下陷陷而而成成洞洞泄泄不不止止之之证证。正正如如吴吴氏氏所所说说：“下下之之则则洞洞泄泄”(上焦篇上焦篇43)。l马卫国马卫国吴鞠通温病治疗禁忌思想探讨四川中医吴鞠通温病治疗禁忌思想探讨四川中医2003，21（9）：）：第二十四页，共八十六页。l二、邪阻膜原二、邪阻膜原l寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足(shuz)
37、沉重，呕逆胀满沉重，呕逆胀满l舌苔白厚腻如积粉，脉缓舌苔白厚腻如积粉，脉缓l治疗：疏利透达膜厚湿浊，方用达原饮或雷氏宣透膜原法。治疗：疏利透达膜厚湿浊，方用达原饮或雷氏宣透膜原法。l 或薛生白湿热阻遏膜原方或薛生白湿热阻遏膜原方 P201：原文：原文7(8)邪在半表半里邪在半表半里湿重热轻湿重热轻第二十五页，共八十六页。吴又可用达原饮吴又可用达原饮l凛凛肢厥，但热不寒，日晡益甚。头身痛，有汗或无汗，烦渴谵语，苔薄白凛凛肢厥，但热不寒，日晡益甚。头身痛，有汗或无汗，烦渴谵语，苔薄白或如积粉，脉不浮不沉而数。或如积粉，脉不浮不沉而数。l治疗：疏利膜原治疗：疏利膜原达原饮随证加减达原饮随证加减l槟榔
38、能消能磨，为通利气机之品，可以除伏邪，治岭南瘴气；槟榔能消能磨，为通利气机之品，可以除伏邪，治岭南瘴气；l厚朴破戾气所结；厚朴破戾气所结；l草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；l三味协力三味协力(xil)，直达其巢穴，使邪气溃败，速离募原。，直达其巢穴，使邪气溃败，速离募原。l热伤津液，用知母以滋阴；热伤营气，用芍药以和营。热伤津液，用知母以滋阴；热伤营气，用芍药以和营。l黄芩清燥热之余，甘草为和中之用。黄芩清燥热之余，甘草为和中之用。第二十六页，共八十六页。邪溢诸经加药法邪溢诸经加药法l少阳经少阳经胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦柴胡柴胡l太阳经太阳经腰背
39、腰背(yo bi)项痛项痛羌活羌活l阳明经阳明经目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠葛根葛根第二十七页，共八十六页。l汗解斑消得自愈汗解斑消得自愈l汗出不彻，热不退汗出不彻，热不退白虎白虎(bi h)汤汤l斑出不透，热不退斑出不透，热不退举斑汤（即托里举斑汤：芍归升柴芷甲）举斑汤（即托里举斑汤：芍归升柴芷甲）l确属里实者确属里实者承气汤承气汤l诸证去，热不退，膜原邪未尽诸证去，热不退，膜原邪未尽三消饮三消饮l 三消饮：达原饮三消饮：达原饮+柴葛羌军姜枣柴葛羌军姜枣第二十八页，共八十六页。l下法(含攻补兼施法)l。吴氏根据病邪所在部位、轻重以及正邪盛衰的不同情况，使用
40、了达原饮加大黄汤、三消饮、桃仁承气汤、抵当汤、黄龙汤、承气养荣汤、蜜煎导、六成汤等方剂。这其中值得一提的是攻补兼施法的提出和黄龙汤及承气养荣汤的使用。l黄龙汤是陶节庵伤寒六书中的方子，温疫论中稍加改动后用于疫病“邪极实正极虚”的危重情况下，此时不仅热毒壅闭于内，而且气血受损，出现了循衣摸床、全身振战及目中不了了等症状。吴氏认为此种证候攻不行补亦不行，所以(suy)勉强采用攻补兼施之法，即用大承气下之，人参、地黄、当归大补气血。此方是对疫病“大实大虚”危重症治疗的大胆尝试，也为后世在外感热病出现类似症的治疗启发了思路。承气养荣汤是吴又可所创诸养荣汤之一，此方系四物汤合小承气汤易川芎为知母化裁而成
41、，从药物构成可以看出有攻补兼施之意。养荣汤总的说来是为邪热基本解后而制，承气养荣汤就是在里证未尽、营阴亏损的情况下采用的方剂第二十九页，共八十六页。l邪阻膜原所用方药，均由吴又可达原饮衍化而来。邪阻膜原所用方药，均由吴又可达原饮衍化而来。l雷氏宣透膜原法，由达原饮去知母、白芍，加藿香、半夏、生姜雷氏宣透膜原法，由达原饮去知母、白芍，加藿香、半夏、生姜l俞氏柴胡达原饮，由达原饮去知母、白芍，加柴胡、枳壳、青皮、桔梗、俞氏柴胡达原饮，由达原饮去知母、白芍，加柴胡、枳壳、青皮、桔梗、荷叶梗而成；荷叶梗而成；l薛氏郁阻遏膜原方，由柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖薛氏郁阻遏膜原方，由柴胡、
42、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散组成；蒲、六一散组成；l均用了达原饮中的辛烈气雄、通利气机的厚朴、槟榔、草果，直达其巢穴，均用了达原饮中的辛烈气雄、通利气机的厚朴、槟榔、草果，直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原。然此四方药味均偏于温燥，适宜于湿浊较盛、湿盛使邪气溃散，速离膜原。然此四方药味均偏于温燥，适宜于湿浊较盛、湿盛于热之证。一旦湿开热透，热势转盛，即宜酌减温燥而量加苦寒，或针对病于热之证。一旦湿开热透，热势转盛，即宜酌减温燥而量加苦寒，或针对病情之转化，另易治法之。情之转化，另易治法之。l何秀山在论柴胡达原饮中指出：何秀山在论柴胡达原饮中指出：“虽云达原，实为和解三焦之良
43、方虽云达原，实为和解三焦之良方然必湿重于热，阻滞膜原，始为适宜。若湿已开，热已透，相火然必湿重于热，阻滞膜原，始为适宜。若湿已开，热已透，相火炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，适劫胆汁而灼肝阴，酿成火旺生风，炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，适劫胆汁而灼肝阴，酿成火旺生风，痉厥兼臻之变矣，用此方者其审慎之痉厥兼臻之变矣，用此方者其审慎之”重订通俗伤寒论和解剂。重订通俗伤寒论和解剂。此言值得此言值得(zh d)加以重视。加以重视。第三十页，共八十六页。l此外，尚须与伤寒少阳证相区别。因伤寒少阳证亦属半表半里，证候此外，尚须与伤寒少阳证相区别。因伤寒少阳证亦属半表半里，证候表现表现(bioxin)亦有寒热
44、往来，其主要区别主要在病邪与病理性质上，一亦有寒热往来，其主要区别主要在病邪与病理性质上，一属风寒之邪自表入里或由寒化热，少阳枢机受阻；一属湿热阻遏膜原，属风寒之邪自表入里或由寒化热，少阳枢机受阻；一属湿热阻遏膜原，困阻少阳三焦气机，在证候表现困阻少阳三焦气机，在证候表现(bioxin)与治疗上，前者有胸胁苦满，与治疗上，前者有胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，口苦，咽干，脉弦。小嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，口苦，咽干，脉弦。小柴胡汤主之。后者则胸闷脘痞，舌苔白腻，甚或满布垢浊，苔如积粉，柴胡汤主之。后者则胸闷脘痞，舌苔白腻，甚或满布垢浊，苔如积粉，舌质红绛或紫绛，
45、仿又可达原饮之例。舌质红绛或紫绛，仿又可达原饮之例。第三十一页，共八十六页。l3、卫气同病、卫气同病l发热恶寒，无汗头痛，周身酸痛发热恶寒，无汗头痛，周身酸痛l心烦口渴，小便短赤，脘痞苔腻，脉濡数心烦口渴，小便短赤，脘痞苔腻，脉濡数l治疗：清暑化湿，疏宣表邪治疗：清暑化湿，疏宣表邪l方药：银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方药：银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石(hu sh)方方l用银翘散轻清泄热，疏透表邪，因湿邪内阻，故去牛蒡子、玄参用银翘散轻清泄热，疏透表邪，因湿邪内阻，故去牛蒡子、玄参之润，加杏仁、滑石宣开气机。之润，加杏仁、滑石宣开气机。l 适用于表证较轻，而热象较显者。里热盛可加黄芩、山
46、栀适用于表证较轻，而热象较显者。里热盛可加黄芩、山栀ll若头痛，周身酸痛，发热无汗等风寒束表见症明显，可用解表若头痛，周身酸痛，发热无汗等风寒束表见症明显，可用解表散寒，清暑化湿的黄连香薷饮。散寒，清暑化湿的黄连香薷饮。风寒风寒(fnghn)时邪束时邪束表表暑湿内蕴暑湿内蕴(ni yn)第三十二页，共八十六页。l后世医家一般后世医家一般(ybn)认为香薷更适合于无汗之表寒证认为香薷更适合于无汗之表寒证 l叶天士在谈到香薷的应用时，他说：叶天士在谈到香薷的应用时，他说：“香薷辛温气升，热伏易吐，佐苦降如香薷辛温气升，热伏易吐，佐苦降如杏仁、川连、黄芩则不吐杏仁、川连、黄芩则不吐”（三时伏气外感篇
47、（三时伏气外感篇.4条）。条）。l薛生白湿热病辨薛生白湿热病辨 40条条：暑月乘凉，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛：暑月乘凉，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。自注对香薷饮之加减化裁论述甚为周详味。自注对香薷饮之加减化裁论述甚为周详 l吴鞠通创制了新加香薷饮吴鞠通创制了新加香薷饮l俞根初通俗伤寒论中治疗暑月寒湿外袭，主用藿香正气汤加香薷、俞根初通俗伤寒论中治疗暑月寒湿外袭，主用藿香正气汤加香薷、杏仁，辛温解表，芳香化湿为治。藿香正气汤系自藿香正气散化裁而杏仁，辛温解表，芳香化
48、湿为治。藿香正气汤系自藿香正气散化裁而成，何秀山谓此方以藿、朴、二陈、温中为君，臣以白芷、砂仁，芳成，何秀山谓此方以藿、朴、二陈、温中为君，臣以白芷、砂仁，芳香辟秽，佐以苏梗、苓皮，辛淡化湿，合为温化芳淡，治疗湿滞挟秽香辟秽，佐以苏梗、苓皮，辛淡化湿，合为温化芳淡，治疗湿滞挟秽之良方，复加香薷以解表寒，杏仁以化气行湿则疗效更佳之良方，复加香薷以解表寒，杏仁以化气行湿则疗效更佳 第三十三页，共八十六页。l暑温用香薷暑温用香薷l一是一是:疏散表热之功优于藿香、佩兰，透热外达，退热较速。且气味芳香，疏散表热之功优于藿香、佩兰，透热外达，退热较速。且气味芳香，可化湿浊。可化湿浊。l二是：乙脑用苦寒、甘
49、寒药较早，量亦较大，有冰伏、酿湿之患，二是：乙脑用苦寒、甘寒药较早，量亦较大，有冰伏、酿湿之患，合温性之香薷，一则可散热于外，再则能除凉遏之弊。考虑至暑为合温性之香薷，一则可散热于外，再则能除凉遏之弊。考虑至暑为阳邪，易于阳邪，易于(yy)耗液伤津，香薷又为阳药，为防副作用，使用香薷耗液伤津，香薷又为阳药，为防副作用，使用香薷时，；初起可与甘寒的金银花为伍；若苔渐干，神渐昏时，则配连时，；初起可与甘寒的金银花为伍；若苔渐干，神渐昏时，则配连心麦冬，有热得散而阴不伤之功。心麦冬，有热得散而阴不伤之功。l乙脑发病之初，绝大多数病例，身虽壮热灼手而无汗，此时常用香薷，乙脑发病之初，绝大多数病例，身虽
50、壮热灼手而无汗，此时常用香薷，借其辛香之气，轻扬之体，以收辛能发散，轻可去实之效。对于初病借其辛香之气，轻扬之体，以收辛能发散，轻可去实之效。对于初病发热无汗，头痛，项强，呕哕，神清，甚则多寐，惊跳，脉浮数，苔发热无汗，头痛，项强，呕哕，神清，甚则多寐，惊跳，脉浮数，苔白腻者，为暑温夹湿，常以新加香薷饮出入，药用香薷、银花、连翘、白腻者，为暑温夹湿，常以新加香薷饮出入，药用香薷、银花、连翘、佩兰、六一散，象贝母、葛根之属。意在宣上彻下，解暑利尿，使暑佩兰、六一散，象贝母、葛根之属。意在宣上彻下，解暑利尿，使暑从外解，湿由下泄。对于暑热入里，邪在阳明时，往往很快可见壮热从外解，湿由下泄。对于暑热