《医学专题—痛风指南解读和诊治进展-2015-5-1.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—痛风指南解读和诊治进展-2015-5-1.ppt（92页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、痛风的诊治痛风的诊治(zhnzh)(zhnzh)策略及进展策略及进展第一页，共九十二页。痛风痛风(tnfn)(tnfn)概述概述古老疾病古老疾病古老疾病古老疾病:古埃及木乃伊有典型古埃及木乃伊有典型古埃及木乃伊有典型古埃及木乃伊有典型(dinxng)(dinxng)痛风石痛风石痛风石痛风石尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征的临床综合征的临床综合征的临床综合征第二页，共九十二页。痛风痛风痛风痛风(tnfn)(tnfn)急性关节炎急性关节炎急性关节炎急性关节炎痛风石形成痛风石形成痛风石形成痛风石形成(
2、xngchng)(xngchng)及慢性关节炎及慢性关节炎及慢性关节炎及慢性关节炎肾病肾病肾病肾病:慢性或急性慢性或急性慢性或急性慢性或急性(jxng)(jxng)尿酸盐肾病尿酸盐肾病尿酸盐肾病尿酸盐肾病;尿酸性结石尿酸性结石尿酸性结石尿酸性结石痛风的发病机制痛风的发病机制尿酸排泄减少尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸产生过多高尿酸血症高尿酸血症(生化基础生化基础)尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积痛风痛风3737时时时时男男男男 416416mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)女女女女 357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/
3、dl)第三页，共九十二页。第四页，共九十二页。中国痛风中国痛风(tnfn)(tnfn)现状现状上世纪上世纪(shj)(shj)70年代前很少见年代前很少见上世纪上世纪80年代始年代始,患病率逐年增加患病率逐年增加,90年代直线上年代直线上升升近几年患病率高近几年患病率高高尿酸血症高尿酸血症:男性男性16.85%18.32%,女性女性7.88%9.3%痛风痛风:男性男性0.83%1.98%,女性女性0.07%0.72%第五页，共九十二页。痛风危害痛风危害(wihi)(wihi)大大-疼痛要了命疼痛要了命第六页，共九十二页。痛风危害痛风危害(wihi)(wihi)大大-关节破坏关节破坏第七页，共九
4、十二页。痛风危害痛风危害(wihi)(wihi)大大-肾脏损害肾脏损害第八页，共九十二页。内内 容容诊断策略及进展诊断策略及进展(jnzhn)(jnzhn)治疗策略及进展治疗策略及进展第九页，共九十二页。痛风的分类痛风的分类(fnli)(fnli)标准标准1 -1963年年罗马标罗马标准准如下如下4项中满足项中满足2项项 突然发作的疼痛性关节肿胀突然发作的疼痛性关节肿胀突然发作的疼痛性关节肿胀突然发作的疼痛性关节肿胀(zhngzhng)(zhngzhng),2,2周内缓解周内缓解血尿酸血尿酸:男性男性7mg/dl,女性女性6mg/dl 有痛风石有痛风石有痛风石有痛风石滑液或组织中有尿酸盐结晶滑
5、液或组织中有尿酸盐结晶(金标准金标准)Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism.City,state:Oxford Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism.City,state:Oxford Blackwell,1963,P327.Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:22-24J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准临床标准临床标准临床标
6、准(biozhn)(biozhn)(2/3)(2/3)敏感性敏感性敏感性敏感性66.7%,66.7%,特特特特异性异性异性异性88.5%,88.5%,阳性阳性阳性阳性预测值预测值预测值预测值76.9%76.9%阳性预测值阳性预测值:符合标准的患者中符合标准的患者中,经金标准验经金标准验证有病病例证有病病例(真阳性真阳性)所占的比例所占的比例敏感性敏感性:发现病人能力发现病人能力特异性特异性:确定非病人能力确定非病人能力第十页，共九十二页。痛风的分类痛风的分类(fnli)(fnli)标准标准2 -1968年年纽约标纽约标准准满足以下满足以下满足以下满足以下2 2项中任何一项项中任何一项项中任何一
7、项项中任何一项 关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(金标准金标准金标准金标准)如下如下如下如下4 4条中任何条中任何条中任何条中任何2 2条条条条至少至少至少至少2 2次以上突然发作的关节肿痛次以上突然发作的关节肿痛次以上突然发作的关节肿痛次以上突然发作的关节肿痛,2,2周周周周内完全缓解内完全缓解内完全缓解内完全缓解明确的痛风足史或被观察到明确的痛风足史或被观察到明确的痛风足史或被观察到明确的痛风足史或被观察到有痛风石有痛风石有痛风石有痛风石秋水仙碱有效秋水仙碱有效秋水仙碱有效秋水仙碱有效:
8、48h:48h内炎症得到内炎症得到内炎症得到内炎症得到(ddo)(ddo)快速缓解快速缓解快速缓解快速缓解Bennett PH,Wood PHN.Population studies of the rheumatic diseases.Amsterdam.Excerpta Medica,1968,457-8Bennett PH,Wood PHN.Population studies of the rheumatic diseases.Amsterdam.Excerpta Medica,1968,457-8J clin Rheumatol,2009,15:22-24J clin Rheumato
9、l,2009,15:22-24临床标准临床标准临床标准临床标准(biozhn)(biozhn)(2/4)(2/4)敏感性敏感性敏感性敏感性70%,70%,特特特特异性异性异性异性82.7%,82.7%,阳性阳性阳性阳性预测值预测值预测值预测值70%70%第十一页，共九十二页。痛风痛风(tnfn)(tnfn)的的分类标准分类标准3 -1977年年ACR关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶(jijng)或或痛风石或痛风石或如下如下12条中的条中的6条条1次急性关节炎发作次急性关节炎发作1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰单关节炎发作单关节炎发作关节发红关节发红MTPJ1肿胀或疼痛肿胀或疼痛单
10、侧单侧MTPJ1发作发作单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作(fzu)可疑痛风石可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症X线上有不对称性关节内肿胀线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性炎症发作期滑液培养阴性Wallace Sl et al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900J clin Rheumatol,2009,15:22-24J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准临床标准临床标准临床标准(6/12):(6/12):敏感性敏感性敏感性敏感性70%,70%,特异特异特异特异
11、性性性性78.8%,78.8%,阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值65.6%65.6%金标准金标准金标准金标准第十二页，共九十二页。以痛风的以痛风的分类标准分类标准3进行鉴别进行鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断具备以下三项中具备以下三项中具备以下三项中具备以下三项中1 1项者可确诊项者可确诊项者可确诊项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶 痛风石痛风石痛风石痛风石符合以下符合以下12项中的项中的6项可确诊项可确诊关节炎发作关节炎发作1次以上次以上1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰单关节炎单关节炎关节发红关节发红第一第一(dy)MT
12、PJ肿胀或疼痛肿胀或疼痛单侧第一足单侧第一足MTPJ的发作的发作单侧跗骨关节炎的发作单侧跗骨关节炎的发作关节附近有可疑痛风石关节附近有可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症1个关节非对称性肿胀个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿(nngzhng)炎症发作期滑液培养阴性炎症发作期滑液培养阴性鉴别诊鉴别诊断断第十三页，共九十二页。酷似痛风酷似痛风(tnfn)(tnfn)发作的发作的复发性风湿症复发性风湿症主要鉴别点主要鉴别点最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕,肩肩和膝和膝急性发作急性发作(fzu)持续持续2d,有时仅有时
13、仅2h血尿酸正常血尿酸正常X线无关节面侵蚀线无关节面侵蚀第十四页，共九十二页。酷似痛风发作酷似痛风发作(fzu)(fzu)的的假性痛风假性痛风主要主要鉴别点鉴别点年龄比较大年龄比较大年龄比较大年龄比较大膝关节最常受累膝关节最常受累膝关节最常受累膝关节最常受累X X线片显示软骨钙化线片显示软骨钙化线片显示软骨钙化线片显示软骨钙化(gihu)(gihu)偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶,呈棒状或菱形呈棒状或菱形呈棒状或菱形呈棒状或菱形,双折射光较弱双折射光较弱双折射光较弱双折射光较弱第十五页，共九十二页。酷似痛风酷似痛风(tnfn)(tnfn)发作的发作的化脓性关节炎化脓性
14、关节炎主要鉴别点主要鉴别点全身症状全身症状(zhngzhung)(zhngzhung)明显明显关节破坏进展快关节破坏进展快无自发缓解无自发缓解血尿酸正常血尿酸正常第十六页，共九十二页。以痛风以痛风(tnfn)(tnfn)的分类标准的分类标准3进行鉴别诊进行鉴别诊断断具备以下三项中具备以下三项中具备以下三项中具备以下三项中1 1项者可确诊项者可确诊项者可确诊项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶 痛风石痛风石痛风石痛风石符合以下符合以下12项中的项中的6项可确诊项可确诊关节炎发作关节炎发作(fzu)1次以上次以上1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰
15、单关节炎单关节炎关节发红关节发红第一第一MTPJ肿胀或疼痛肿胀或疼痛单侧第一足单侧第一足MTPJ的发作的发作单侧跗骨关节炎的发作单侧跗骨关节炎的发作关节关节(gunji)附近有可疑痛风石附近有可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症1个关节非对称性肿胀个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性炎症发作期滑液培养阴性如何证实如何证实?第十七页，共九十二页。关节液中尿酸盐结晶关节液中尿酸盐结晶(jijng)(jijng)(jijng)(jijng)的发现的发现 -偏振光检查偏振光检查尿尿酸酸钠钠结结晶晶主主要要形形态态(左左左左下下下下图图图图):
16、):):):细细细细胞胞胞胞外外外外游游游游离离离离态态态态,呈呈针针状状或钝棒状或钝棒状,长长长长5-20 m,5-20 m,有折光现象有折光现象(xinxing)(xinxing)(xinxing)(xinxing)关节炎急性期关节炎急性期关节炎急性期关节炎急性期:常被吞噬在细胞内常被吞噬在细胞内(右下图右下图右下图右下图)第十八页，共九十二页。痛风痛风(tn fn)(tn fn)(tn fn)(tn fn)石的发现等肉眼所见太晚石的发现等肉眼所见太晚第十九页，共九十二页。更早发现痛风更早发现痛风(tn fn)(tn fn)(tn fn)(tn fn)石的方法石的方法双能双能CT:2005
17、年年9月获美国月获美国FDA准入准入;两个两个X射线源和射线源和两个探测器采集两个探测器采集(cij)(cij)三维图像三维图像;非侵袭性、高度敏感特非侵袭性、高度敏感特异异偏振光检查偏振光检查:痛风石或滑液痛风石或滑液的偏振光检查的偏振光检查第二十页，共九十二页。更早发现痛风更早发现痛风(tn fn)(tn fn)(tn fn)(tn fn)石的方法石的方法1 1 -双能双能CTCT按肾结石颜色编码扫描程序按肾结石颜色编码扫描程序:尿酸盐为红色尿酸盐为红色,钙为钙为绿色绿色(ls)(ls);自动测量体积自动测量体积20例痛风石痛风例痛风石痛风,对照组对照组10例其他关节炎例其他关节炎20例痛
18、风中例痛风中,发现有发现有发现有发现有440440处沉积处沉积处沉积处沉积,而体检仅而体检仅111处处(P2000ml/d碱化尿液碱化尿液碱化尿液碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿剂量以尿剂量以尿剂量以尿PHPH为指导为指导为指导为指导(zhdo)(zhdo)尿尿尿尿PHPH最佳值最佳值最佳值最佳值6.2-6.8,6.2-6.8,如尿如尿如尿如尿PHPH值超过值超过值超过值超过7.0,7.0,造成碱中毒或易引起造成碱中毒或易引起造成碱中毒或易引起造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾钙盐或草酸盐结晶沉积于肾钙盐或草酸盐结晶沉积于肾钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或草
19、酸盐结石形成钙盐或草酸盐结石形成钙盐或草酸盐结石形成钙盐或草酸盐结石尿尿尿尿PHPH尿酸溶解度尿酸溶解度尿酸溶解度尿酸溶解度(mg/dl)(mg/dl)5155156226227158-2007158-2008152081520第三十五页，共九十二页。痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗(zhlio)(zhlio)措施措施鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,尤其尤其(yuq)(yuq)是脱脂奶、植物蛋白及是脱脂奶、植物蛋白及樱桃樱桃第三十六页，共九十二页。樱桃樱桃(yngto)(yngto)能降低尿酸能降低尿酸Jacob RA,et al.Consumpt
20、ion of cherries lowers plasma urate in healthy women.J Nutr.Jacob RA,et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women.J Nutr.2003,133(6):1826-9.2003,133(6):1826-9.吃樱桃吃樱桃(yngto)(yngto)5h血尿酸明显降低血尿酸明显降低(18315)(21413)mmol/L(P0.05),3h后尿尿酸明显增高后尿尿酸明显增高(20213)(35033)mmol/mmol肌酐肌酐,P0.01增加肾小
21、球增加肾小球滤过滤过(lu)(lu)率率或降低尿酸或降低尿酸重吸收重吸收第三十七页，共九十二页。樱桃樱桃(yngto)(yngto)有抗炎作用有抗炎作用3h后血浆后血浆后血浆后血浆(xujing)(xujing)CRP和和和和NO浓度明显降低浓度明显降低浓度明显降低浓度明显降低(P0.01),而而而而NO残基在关节炎损害中发挥作用残基在关节炎损害中发挥作用 含铁高含铁高含铁高含铁高可抑制活化可抑制活化(huhu)巨噬细胞巨噬细胞产生产生NO和降低和降低TNF 产生产生与樱桃中的花青素与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关和其他酚类有关在体外可抑制环氧在体外可抑制环氧化酶化酶
22、II的活性的活性Jacob RA,et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy Jacob RA,et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women.J Nutr.2003,133(6):1826-9.women.J Nutr.2003,133(6):1826-9.第三十八页，共九十二页。痛风治疗上的痛风治疗上的战略战略(zhnl)(zhnl)及进展及进展非药物治疗是基础非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治
23、疗的根本保障降尿酸是痛风治疗的根本保障“达标达标(dbio)(dbio)治疗治疗”(treat-to-target)是是痛风治疗痛风治疗的理念的理念第三十九页，共九十二页。痛风痛风(tnfn)(tnfn)降尿酸治疗有必要性降尿酸治疗有必要性血尿酸高血尿酸高诱发痛风发作诱发痛风发作是冠心病独立危险是冠心病独立危险(wixin)(wixin)因素因素与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病相与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病相关关第四十页，共九十二页。痛风痛风(tnfn)(tnfn)降尿酸治疗的指证降尿酸治疗的指证痛风关节炎发作频繁痛风关节炎发作频繁(2次次/年年)有尿酸性结石病有尿酸性结石
24、病有痛风石有痛风石(临床或临床或影像学影像学)有持续性痛风性关节炎有持续性痛风性关节炎尿酸生成过高尿酸生成过高痛风严重性或难治性急性发作痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血如伴充血(chngxu)(chngxu)心衰或心衰或3期慢性肾病期慢性肾病)以往以往以往以往(ywng)(ywng)3 3次次次次/年年年年Nature Reviews Rheumatology,2010,6:30-38 第四十一页，共九十二页。痛风降尿酸治疗痛风降尿酸治疗(zhlio)(zhlio)的时机的时机痛风发作缓解后痛风发作缓解后1-6周周开始开始(kish)(kish)降尿酸降尿酸无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症
25、:有痛风家族史或尿酸性肾有痛风家族史或尿酸性肾病病,血尿酸血尿酸9.0mg/dl,也降尿酸也降尿酸第四十二页，共九十二页。降尿酸药不仅降尿酸药不仅(bjn)(bjn)限于以下药物限于以下药物药物及物及剂量量(证据等据等级)注意点注意点别嘌醇醇100300mg/d(渐增到增到600800mg/d)(Ib)肾功能降低功能降低,剂量相量相应减少减少不能合用硫不能合用硫唑嘌呤和呤和6-巯基基嘌呤呤,否否则引起中引起中性粒性粒细胞重度低下胞重度低下苯溴苯溴马龙20100mg/d(Ib)肝毒性肝毒性,尿酸尿酸盐结石形成石形成风险苯磺舒苯磺舒13g/d,分次服用分次服用(Ib)肾功能正常功能正常时用用,须分
26、次服用分次服用枸枸橼酸碱化尿液酸碱化尿液(III)每每2h测尿尿pH;尿尿pH低低时尿酸排泄增加尿酸排泄增加;当用排当用排尿酸尿酸药时,为防止防止肾结石石,每日服每日服3-4次次Dtsch Arztebl Int,2009,106(34-35):549555.III=至少至少1项非试验性描述性研究项非试验性描述性研究(ynji)(如对比或病例对照研究如对比或病例对照研究)Ib=至少至少1项项RCT第四十三页，共九十二页。降尿酸增加降尿酸增加(zngji)(zngji)了新药和新途径了新药和新途径抑制尿酸合成抑制尿酸合成(hchng)(hchng)促进尿酸排泄促进尿酸排泄过去过去(guq)(gu
27、q)途途径径尿酸的分解尿酸的分解:尿酸酶尿酸酶增加增加途径途径非布索坦非布索坦(Febuxostat)增加药物增加药物增加药物增加药物第四十四页，共九十二页。尿酸重吸收尿酸重吸收尿酸分泌尿酸分泌(fnm)促尿酸排促尿酸排泄药泄药次黄嘌呤次黄嘌呤嘌呤嘌呤(piolng)核苷酸核苷酸嘌呤嘌呤(piolng)核苷酸核苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿囊素尿囊素尿酸氧化酶尿酸氧化酶近曲小管近曲小管包曼氏囊包曼氏囊远曲小管远曲小管集合管集合管亨利氏襻亨利氏襻尿酸排出体外尿酸排出体外别嘌醇别嘌醇非布索坦非布索坦别嘌醇别嘌醇非布索坦非布索坦第四十五页，共九十二页。增加
28、增加(zngji)(zngji)抑制尿酸合成新药抑制尿酸合成新药-特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦非布索坦2009-2-16,美国美国FDA批准上市批准上市无嘌呤样核心无嘌呤样核心(hxn)(hxn)结构结构主要适主要适于于:别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败,或促尿酸或促尿酸排泄药无指证或失败者排泄药无指证或失败者不适于肝损害者不适于肝损害者,而对轻中度肾损者安全有效而对轻中度肾损者安全有效第四十六页，共九十二页。增加增加(zngji)(zngji)抑制尿酸合成新药抑制尿酸合成新药-特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦非布索坦
29、抑制尿酸生成更强抑制尿酸生成更强 多数用多数用多数用多数用80mg/d80mg/d或或或或120mg/d120mg/d者均达尿酸目标值者均达尿酸目标值者均达尿酸目标值者均达尿酸目标值(6mg/dl):(6mg/dl):80mg/d680mg/d6个月时个月时个月时个月时67-72%,1267-72%,12个月个月个月个月74%,74%,而多数用而多数用而多数用而多数用300mg/d300mg/d别嘌醇别嘌醇别嘌醇别嘌醇者不能达该水平者不能达该水平者不能达该水平者不能达该水平不良反应与别嘌醇相似不良反应与别嘌醇相似:最常见肝功异常、胃肠道症状、头最常见肝功异常、胃肠道症状、头最常见肝功异常、胃肠
30、道症状、头最常见肝功异常、胃肠道症状、头晕头痛、关节肌肉症状和痛风晕头痛、关节肌肉症状和痛风晕头痛、关节肌肉症状和痛风晕头痛、关节肌肉症状和痛风(tnfn)(tnfn)发作发作发作发作,但致死性过敏综但致死性过敏综但致死性过敏综但致死性过敏综合症很少合症很少合症很少合症很少 Arthritis Rheum,2008,58(Suppl)第四十七页，共九十二页。增加增加(zngji)(zngji)降尿酸新途径药降尿酸新途径药-尿酸氧化酶尿酸氧化酶拉布立酶拉布立酶(rasburicase):重组黄曲霉菌尿酸酶重组黄曲霉菌尿酸酶,0.20mg/kg/月静注数月月静注数月月静注数月月静注数月,免疫原性较
31、强不长期用免疫原性较强不长期用免疫原性较强不长期用免疫原性较强不长期用聚乙二醇尿酸酶聚乙二醇尿酸酶聚乙二醇尿酸酶聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)免疫原性低免疫原性低免疫原性低免疫原性低,溶解度高溶解度高溶解度高溶解度高,稳定性好稳定性好稳定性好稳定性好 4-12mg,4-12mg,每每每每2-42-4周静注周静注周静注周静注1 1次次次次 IIIIII期临床研究期临床研究期临床研究期临床研究,严重痛风者严重痛风者严重痛风者严重痛风者用用用用6 6月后月后月后月后42%42%达尿酸达尿酸达尿酸达尿酸6mg/dl,6mg/dl,用用用用1313周和周和周和周和2525周周周周,痛风石完全消
32、失分别为痛风石完全消失分别为痛风石完全消失分别为痛风石完全消失分别为20%20%和和和和40%40%FDA未批上市未批上市,主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)副作用发热、贫血、过敏和痛风发副作用发热、贫血、过敏和痛风发副作用发热、贫血、过敏和痛风发副作用发热、贫血、过敏和痛风发作等作等作等作等第四十八页，共九十二页。痛风开始痛风开始(kish)(kish)降尿酸治疗的注意事降尿酸治疗的注意事项项需同时予秋水仙碱或需同时予秋水仙碱或NSAIDs预防痛风发作预防痛风发作预防持续时间有争论预防持续时间有争论1个月个月3个月个月至少至少6 6个月个月个月个月持续直至尿酸水平正常持续直至尿酸水平正
33、常(zhngchng)(zhngchng),且且且且3-63-6个月无急性痛个月无急性痛个月无急性痛个月无急性痛风发作风发作风发作风发作第四十九页，共九十二页。痛风痛风(tnfn)(tnfn)治疗上的治疗上的战略战略及进展及进展非药物治疗是基础非药物治疗是基础(jch)(jch),与药物治疗同样重要与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障降尿酸是痛风治疗的根本保障“达标治疗达标治疗”（treat-to-target）是）是痛风治疗的痛风治疗的理念理念第五十页，共九十二页。痛风痛风(tnfn)(tnfn)降尿酸降尿酸“达标治疗达标治疗”的现的现状状有降尿酸指征服用过降血尿酸药者有降尿酸指征服
34、用过降血尿酸药者维持降尿酸超过维持降尿酸超过(chogu)(chogu)半年半年降尿酸治疗达标降尿酸治疗达标近近70约约20%不到不到(bdo)(bdo)10%痛风患者亚群痛风患者亚群比比例例第五十一页，共九十二页。痛风的达标痛风的达标(dbio)(dbio)治疗标准治疗标准长期目标值长期目标值长期目标值长期目标值:尿酸尿酸6.0mg/dl,降低痛风复发和关节内尿酸降低痛风复发和关节内尿酸晶体沉积晶体沉积临时目标值临时目标值:尿酸尿酸4mg/dl,适于痛风石溶解治疗适于痛风石溶解治疗;痛风石痛风石较大的慢性痛风关节炎较大的慢性痛风关节炎尿酸越低尿酸越低,尿酸结石消散速率越快尿酸结石消散速率越快
35、尿酸结石消散速率越快尿酸结石消散速率越快,理论理论(lln)(lln)上不带来风险上不带来风险 终生低尿酸终生低尿酸终生低尿酸终生低尿酸(常常常常 1mg/dl)50mL/min:0.6mg,每日每日2次次次次 35-50mL/min:0.6mg,35-50mL/min:0.6mg,每日每日1 1次次次次 10-34mL/min:0.6mg,10-34mL/min:0.6mg,每每每每2-3天天天天1次次次次10mL/min或严重肝损害或严重肝损害:禁禁禁禁用用用用,防骨髓抑制和神经防骨髓抑制和神经防骨髓抑制和神经防骨髓抑制和神经性肌病性肌病性肌病性肌病第六十页，共九十二页。秋水仙碱的剂量调节
36、秋水仙碱的剂量调节-根据根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)合并用药合并用药(钙拮抗剂钙拮抗剂)钙离子拮抗剂是秋钙离子拮抗剂是秋钙离子拮抗剂是秋钙离子拮抗剂是秋水仙碱代谢酶水仙碱代谢酶水仙碱代谢酶水仙碱代谢酶细细细细胞色素胞色素胞色素胞色素(ss)(ss)P450P450酶酶酶酶(CYP3A4)(CYP3A4)和和和和P-P-糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白(转运蛋白转运蛋白转运蛋白转运蛋白)的强大抑制剂的强大抑制剂的强大抑制剂的强大抑制剂维拉帕米可使秋水仙碱维拉帕米可使秋水仙碱维拉帕米可使秋水仙碱维拉帕米可使秋水仙碱最大血药浓度增高最大血药浓度增高最大血药浓度增高最大血药浓度增高30%,30
37、%,生物利用生物利用生物利用生物利用(lyng)(lyng)度增加度增加度增加度增加99%,99%,清除率降低清除率降低清除率降低清除率降低52%52%地尔硫卓可使秋水仙碱地尔硫卓可使秋水仙碱地尔硫卓可使秋水仙碱地尔硫卓可使秋水仙碱最大血药浓度增高最大血药浓度增高最大血药浓度增高最大血药浓度增高31%,31%,生物利用度增加生物利用度增加生物利用度增加生物利用度增加87%87%急性痛风急性痛风急性痛风急性痛风:两者合两者合两者合两者合用时用时用时用时,秋水仙碱剂秋水仙碱剂秋水仙碱剂秋水仙碱剂量从量从量从量从3 3片片片片/d/d减少到减少到减少到减少到2 2片片片片/d/dArthritis
38、Rheum,2009,60:S414维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米=异搏定异搏定异搏定异搏定第六十一页，共九十二页。小剂量秋水仙碱可预防服降尿酸药初期小剂量秋水仙碱可预防服降尿酸药初期的慢性痛风急性的慢性痛风急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)发作发作前瞻双盲随机安慰剂对照前瞻双盲随机安慰剂对照前瞻双盲随机安慰剂对照前瞻双盲随机安慰剂对照(duzho)(duzho)试验试验试验试验,服别嘌醇初期的服别嘌醇初期的服别嘌醇初期的服别嘌醇初期的4343例患者例患者例患者例患者Borstad GC,et al.Colchicine for prophylaxis of acute f
39、lares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis.J Rheumatol,2004,31(12):2429-32.秋水仙碱秋水仙碱秋水仙碱秋水仙碱0.6mg,2/d0.6mg,2/d安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂总复发总复发总复发总复发(ff)(ff)频率频率频率频率0.520.52 2.912.910.0080.008P P0-30-3个月个月个月个月0.570.571.911.910.0220.0223-63-6个月个月个月个月0 01.051.050.0330.033发作严重性发作严重性发作严重性发作严重性(VAS)(V
40、AS)3.643.645.085.080.0180.018多次复发多次复发多次复发多次复发0.0010.001第六十二页，共九十二页。痛风痛风(tnfn)(tnfn)治疗上的治疗上的战术战术及进展及进展痛风发作镇痛治疗的关键是痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足早、快、足”秋水仙碱未淘汰秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变但使用方法和用途有变预防痛风发作关键预防痛风发作关键慢性难治性痛风发作可用慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制中晚期以抑制尿酸合成尿酸合成(hchng)(hchng)为主为主提倡使
41、用提倡使用“一箭双雕一箭双雕”药药(如同时降尿酸和降血脂如同时降尿酸和降血脂)避免血尿酸的快速过度避免血尿酸的快速过度(gud)(gud)波动波动避免持续高尿酸水平避免持续高尿酸水平第六十三页，共九十二页。持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)高尿酸水平诱发痛风发作高尿酸水平诱发痛风发作关关节节软软骨骨溶溶解解(rngji)(rngji)和和软软组组织织损损伤伤而而急急性性发作发作持续高尿酸使尿酸盐微结晶持续高尿酸使尿酸盐微结晶持续高尿酸使尿酸盐微结晶持续高尿酸使尿酸盐微结晶(jijng)(jijng)沉积在关节内沉积在关节内沉积在关节内沉积在关节内趋化白细胞趋化白细胞趋化白细胞趋化
42、白细胞,吞噬晶体吞噬晶体释放炎性因子（如释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶等）和水解酶等）和水解酶等）和水解酶导致细胞坏死导致细胞坏死,释放出更多的炎性因子释放出更多的炎性因子释放出更多的炎性因子释放出更多的炎性因子第六十四页，共九十二页。血尿酸过度血尿酸过度(gud)(gud)(gud)(gud)快速波动诱发痛风发作快速波动诱发痛风发作或炎症加重或炎症加重调查调查:53.7%大夫认为大夫认为:痛风急性痛风急性(jxng)(jxng)发作时应立发作时应立即停用正在使用的降尿酸药即停用正在使用的降尿酸药关节内痛风石表面溶解关节内痛风石表面溶解关节内痛风石表面溶解关节内痛风石表面溶解,形成不溶形
43、成不溶性结晶性结晶,加重加重加重加重(jizhng)(jizhng)炎症炎症炎症炎症血尿酸突然降低血尿酸突然降低,致已形成结晶从关致已形成结晶从关节滑膜脱落节滑膜脱落,引起痛风发作引起痛风发作痛风发作时痛风发作时痛风发作时痛风发作时,正服降正服降尿酸药者不停用尿酸药者不停用,未用者暂不加用未用者暂不加用第六十五页，共九十二页。痛风治疗痛风治疗(zhlio)(zhlio)上的上的战术战术及进展及进展痛风发作痛风发作(fzu)(fzu)镇痛治疗的关键是镇痛治疗的关键是“早、快、足早、快、足”秋水仙碱未淘汰秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过
44、度波动和持续高尿酸预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平水平水平水平慢性难治性痛风发作可用慢性难治性痛风发作可用慢性难治性痛风发作可用慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸中晚期以抑制尿酸中晚期以抑制尿酸中晚期以抑制尿酸合成为主合成为主合成为主合成为主提倡使用提倡使用“一箭双雕一箭双雕”药药(如同时降尿酸和降血脂如同时降尿酸和降血脂)第六十六页，
45、共九十二页。IL-1IL-1受体拮抗剂对慢性受体拮抗剂对慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)难治性痛风难治性痛风疗效较好疗效较好 -理论依据理论依据试验性尿酸盐晶体诱导性炎症试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1比比TNF更重要更重要IL-1在诱导痛风急性在诱导痛风急性(jxng)(jxng)发作中发挥了中心作用发作中发挥了中心作用第六十七页，共九十二页。尿酸单钠结晶尿酸单钠结晶(jijng)细胞外尿酸单钠晶体的先细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫天免疫(miny)识别识别尿酸结晶尿酸结晶(jijng)被吞噬被吞噬急性炎症的促发急性炎症的促发IL-1裂解、成熟和分泌裂解
46、、成熟和分泌半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活的裂解和激活激活激活NLRP3炎性体炎性体吞噬体不稳定吞噬体不稳定反应氧生成反应氧生成蛋白酶释放蛋白酶释放胞浆胞浆K+水平降低水平降低细胞膜细胞膜NLRP3=隐热蛋白隐热蛋白第六十八页，共九十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)研究也证实研究也证实IL-1IL-1受体拮抗剂的疗受体拮抗剂的疗效效小规模开放研究小规模开放研究小规模开放研究小规模开放研究:对慢性难治性痛风的疗效好对慢性难治性痛风的疗效好对慢性难治性痛风的疗效好对慢性难治性痛风的疗效好,可抑制疼痛可抑制疼痛可抑制疼痛可抑制疼痛(t
47、ngtng)(tngtng)和炎症和炎症和炎症和炎症 anakinra:anakinra:(阿那白滞素阿那白滞素)Alexander等治疗等治疗等治疗等治疗10例难治性例难治性例难治性例难治性痛风石痛风痛风石痛风痛风石痛风痛风石痛风,100mg/d皮下注射皮下注射3 3天后天后天后天后,所有患者快速缓所有患者快速缓解解,无不良反应无不良反应无不良反应无不良反应Rilonacept:（利洛纳塞）（利洛纳塞）2008年年FDA批准上市批准上市,每每周皮下注射周皮下注射160mg显著降低痛风发作显著降低痛风发作,无严重不良反无严重不良反应应,主要是感染和肌肉骨骼痛主要是感染和肌肉骨骼痛 Ann.Rh
48、eum.Dis,2009,68；16131617第六十九页，共九十二页。IL-1IL-1受体拮抗剂还可用于预防痛风受体拮抗剂还可用于预防痛风(tn fn)(tn fn)(tn fn)(tn fn)发发作作安慰剂对照临床试验安慰剂对照临床试验:别嘌呤开始降尿酸治疗别嘌呤开始降尿酸治疗时时,用用IL-1受体拮抗剂可预防痛风受体拮抗剂可预防痛风(tnfn)(tnfn)发发作发发作Ann.Rheum.Dis,2009,68(Suppl.3):680意外发现意外发现意外发现意外发现:双醋瑞因也能降低慢性双醋瑞因也能降低慢性双醋瑞因也能降低慢性双醋瑞因也能降低慢性(mnxng)(mnxng)痛风发作痛风发
49、作痛风发作痛风发作第七十页，共九十二页。痛风治疗上的痛风治疗上的战术战术(zhnsh)(zhnsh)及进展及进展痛风发作镇痛治疗的关键是痛风发作镇痛治疗的关键是痛风发作镇痛治疗的关键是痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足早、快、足早、快、足早、快、足”秋水仙碱未淘汰秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速(kuis)(kuis)过度波动和持过度波动和持过度波动和持过度波动和持续高尿酸水平续高尿酸水平续高尿酸水平续高尿酸水平慢性难治性痛风
50、发作可用慢性难治性痛风发作可用慢性难治性痛风发作可用慢性难治性痛风发作可用IL-1IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合中晚期以抑制尿酸合中晚期以抑制尿酸合中晚期以抑制尿酸合成为主成为主成为主成为主提倡使用提倡使用“一箭双雕一箭双雕”药药(如同时降尿酸和降血脂如同时降尿酸和降血脂)第七十一页，共九十二页。痛风早中期以使用痛风早中期以使用(shyng)(shyng)促尿酸促尿酸排泄药为主排泄药为主早中期痛风患者早中期痛风患者肾功正常或轻度异常肾功正常或轻度异常多无肉眼所见的痛风石形成、多无肾结石多无