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1、高血压社区规范化高血压社区规范化管理与药物治疗管理与药物治疗王文卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院 阜外心血管病医院高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理的主要内容的主要内容1.1.规范化健康教育2.2.规范化检出高血压、评估，危险分层3.3.规范化分级管理（随访，检查）4.4.规范化治疗：非药物疗法 药物治疗-长期平稳降压5.5.规范化测量血压6.6.规范化考核，评价效果卫生部卫生部“全国高血全国高血压社区规压社区规范化管理范化管理项目项目”教教材材2009-5-4 北京北京卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟中国高血压联盟我国医疗机构我国医疗机构 （
2、20062006年卫生统计年鉴）年卫生统计年鉴）医疗机构：医疗机构：3030万万 家家医院医院 ：19246 19246 家家社区中心（站）：社区中心（站）：22651 22651 个个卫生院：卫生院：40799 40799 个个疗养院：疗养院：264264个；门诊部个；门诊部64296429个；个；诊所：诊所：205814205814个；妇幼院：个；妇幼院：30033003个；个；防治所：防治所：14021402个；其他个；其他195195个个村卫生室：村卫生室：6161万万 个个（100100万万“赤脚医生赤脚医生”）医院分级比例医院分级比例（19246家）家）我国医疗卫生人员我国医疗卫生
3、人员（20062006年卫生统计）年卫生统计）年卫生统计）年卫生统计）卫生人员：600万人县乡医院 250万人（卫生院 100万人）城市医院330万人医生200万人（基层医生 占80）我国我国2亿高血压病人分布亿高血压病人分布城市6000万人乡村1.4亿人城市大医院就诊500万-1000万人应在城市中小医院社区就诊5000万人应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗全球高血压状况全球高血压状况 (WHO)全球全球全球全球1010亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者 (中国中国中国中国2 2亿人，每亿人，每亿人，每亿人，每 1010个成人中个成人中个成人
4、中个成人中2 2人人人人是高血压）是高血压）是高血压）是高血压）全球全球全球全球710 710 万万万万 人由于血压升高而过早死亡人由于血压升高而过早死亡人由于血压升高而过早死亡人由于血压升高而过早死亡（中国（中国（中国（中国150150万人死亡与高血压有关）万人死亡与高血压有关）万人死亡与高血压有关）万人死亡与高血压有关）l l亚太队列表明亚太队列表明亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l l中国每年中国每年中国每年中国每年300300万人死于心血管病万人死于心血管病万人死于心血管病万人死
5、于心血管病 l l全国高血压人群知晓率全国高血压人群知晓率全国高血压人群知晓率全国高血压人群知晓率30%30%，治疗率，治疗率，治疗率，治疗率25%25%，控制率，控制率，控制率，控制率6%6%我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人高血压作为慢性病控制切入点高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据的背景和依据1.1.高血压病人多高血压病人多:2:2亿人亿人2.2.高血压危害大高血压危害大:是心脑血管病最主要危险因素是心脑血管病最主要危险因素3.3.高血压检查与随访监及疗效评价方法简单高血压检查与随访监及疗效评价方法简单4.4.高血压治疗证据较多、效价好高血
6、压治疗证据较多、效价好,效益好效益好5.5.高血压相对容易控制高血压相对容易控制6.6.病人、医生、领导、社区易见到成绩病人、医生、领导、社区易见到成绩我国慢性病发病及就诊情况我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告中国心血管病报告1.1.估计我国心血管病现患估计我国心血管病现患估计我国心血管病现患估计我国心血管病现患2 2亿亿亿亿3 3千万人千万人千万人千万人2.2.每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中200200万，累计存活万，累计存活万，累计存活万，累计存活11001100万人万人万人万人3.3.每年新发心梗每年新发心梗每年新发心梗每年新发心梗5050万，累
7、计存活万，累计存活万，累计存活万，累计存活300300万人万人万人万人4.4.20032003年慢性病就诊人数共年慢性病就诊人数共年慢性病就诊人数共年慢性病就诊人数共5.745.74亿人次：亿人次：亿人次：亿人次：l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 0.330.33亿人次亿人次亿人次亿人次-l l恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 0.460.46亿人次亿人次亿人次亿人次-l l脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 0.930.93亿人次亿人次亿人次亿人次-l l心脏病心脏病心脏病心脏病 1.651.65亿人次亿人次亿人次亿人次-l l高血压高血压高血压高血压 2.372.37亿人次亿人次亿人次亿人次-
8、不同危险因素与心血管病的归因危险的比较不同危险因素与心血管病的归因危险的比较注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）超重超重/肥胖肥胖高血压高血压高胆固醇高胆固醇1 1 规范化健康教育规范化健康教育-高血压预防高血压预防 一级预防一级预防一级预防一级预防二级预防二级预防二级预防二级预防对象对象对象对象公众，易患人群公众，易患人群公众，易患人群公众，易患人群高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者内容内容内容内容针对高血压危险因素，针对高血压危险因素，针对高血压危险因素
9、，针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支开展健康教育、创造支开展健康教育、创造支开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行持性环境、改变不良行持性环境、改变不良行持性环境、改变不良行为和生活习惯为和生活习惯为和生活习惯为和生活习惯积极治疗高血压，药物治积极治疗高血压，药物治积极治疗高血压，药物治积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举疗与非药物治疗并举疗与非药物治疗并举疗与非药物治疗并举目的目的目的目的控制危险因素，防止高控制危险因素，防止高控制危险因素，防止高控制危险因素，防止高血压发病血压发病血压发病血压发病努力使血压达标，减缓靶努力使血压达标，减缓靶努力使血压达标，减缓靶努力使血压达标，
10、减缓靶器官损害，预防心脑肾并器官损害，预防心脑肾并器官损害，预防心脑肾并器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率发症的发生，降低致残率发症的发生，降低致残率发症的发生，降低致残率及死亡率。及死亡率。及死亡率。及死亡率。高血压的易患对象的确定标准高血压的易患对象的确定标准收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或或28kg/，和，和/或腰围或腰围 男男85cm，女，女80cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）；男性男性55岁，更年期后的女性；
11、岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。北京地区北京地区北京地区北京地区35-6435-64岁岁岁岁27402740人血压人血压人血压人血压120-139/80-89mmHg120-139/80-89mmHg正常高值者正常高值者正常高值者正常高值者1010年高血压患病率变化（年高血压患病率变化（年高血压患病率变化（年高血压患病率变化（1992-20021992-2002）高血压患病率由高血压患病率由高血压患病率由高血压患病率由27.6%27.6%增加到增加到增加到增加到48.8%48.8%；6565岁组岁组岁组岁组ISHISH患病率为患病率为患病率为患病率为62%62%20022002
12、年成年成为高血压的比率为高血压的比率(%)(%)19921992年基线血压年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 55岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9m
13、m 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损：（血清肌 酐）男性133mol/L （1.5mg/
14、dL）女性 124mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿危险分层的有关项目1 1 基本要求：基本要求：基本要求：基本要求：危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，腰围，家族史，体力活动，血脂异常，家族史，体力活动，血脂异常，病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼底出病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼底出 血；糖尿病血；糖尿病2 2 常规要求：常规要求：常规要求：常规要求：靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌
15、酐轻高、尿微 蛋白蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图 缺项：颈动脉增厚，高敏缺项：颈动脉增厚，高敏CRPCRP，尿微量蛋白，尿微量蛋白按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危其它危险险因素因素和病史和病史血血压压（mmHg）1级级高血高血压压SBP140159或或DBP90992级级高血高血压压SBP160179或或BP1001093级级高血高血压压SBP180或或DBP110无其它危无其它危险险因素因素低危低危中危中危高危高危12个危个危险险因素因素中危中危中危中危很高危很高危 3个危个危险险因素因
16、素高危高危高危高危很高危很高危 靶器官靶器官损损害或糖害或糖尿病尿病并存的并存的临临床情况床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 3高 5很高血高血压压患者的心血管危患者的心血管危险险分分层层（简解）危危险险因素（因素（RF）靶器官靶器官损损害害（TOD）或糖尿病或糖尿病伴伴临临床疾患床疾患（ACC）年年龄龄55岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 早早发发心血管家族史心血管家族史 肥胖肥胖 缺乏运缺乏运动动左室肥厚左室肥厚颈动颈动脉厚脉厚肾肾功受功受损损糖尿病糖尿病脑脑血管病血管病心心脏脏病病肾脏肾脏病病周周围围血管病血管病眼底出血眼底出血 RF
17、=0 血血压压级级 RF1-2 血压级 RF1-2 血压级 血血压压级级 RF3 血压级 RF3 血压级 血血压压级级 RF 1 血压级 TOD/DM 血压级 ACC 血压I，II，III低危低危中危中危高危高危很高危很高危按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110D
18、BP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高 高血高血压压患者的心血管患者的心血管简简化化危险危险分分层层 危危险险因素（因素（RF）伴伴临临床疾患或靶器官床疾患或靶器官损损害（任何一害（任何一项项）年年龄龄55岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 早早发发心血管家族史心血管家族史 肥胖肥胖 缺乏体力活缺乏体力活动动 脑脑血管病血管病 心心脏脏病病 肾脏肾脏病病
19、 周周围围血管病血管病 眼底出血眼底出血 高血高血压压级级 RF=0 RF1-2 高高血压级 高血高血压压级级 糖尿病糖尿病 左室肥厚左室肥厚 颈动颈动脉增厚脉增厚 肾肾功受功受损损 高血血压压级级 RF3个个低危低危中危中危高危高危图图1 对对初诊高血压初诊高血压病人的评估及监测程序病人的评估及监测程序 180/110 不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层高危高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素1-3个月多次测压SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP
20、90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 90考虑药物治疗继续监测4 4 规范化管理：高血压分层分级管理内容规范化管理：高血压分层分级管理内容 项项项项目目目目 一一一一级级级级管理管理管理管理二二二二级级级级管理管理管理管理三三三三级级级级管理管理管理管理管理管理管理管理对对对对象象象象低危患者低危患者低危患者低危患者中危患者中危患者中危患者中危患者高危患者高危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即立即立即立即立即立即立即非非非非药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗立
21、即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗（初（初（初（初诊诊诊诊者）者）者）者）可随可随可随可随访访访访3 3个月后仍个月后仍个月后仍个月后仍 140/90 140/90 即开始即开始即开始即开始可随可随可随可随访访访访1 1个月后仍个月后仍个月后仍个月后仍 140/90 140/90 即开始即开始即开始即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗血血血血压压压压未达未达未达未达标标标标随随随随访访访访3 3 周周周周 一次一次一次一次2 2 周周周周 一次一次一次一次1 1 周周周
22、周 一次一次一次一次常常常常规规规规随随随随访测访测访测访测血血血血压压压压3 3个月一次个月一次个月一次个月一次2 2个月一次个月一次个月一次个月一次至少至少至少至少1 1个月一次个月一次个月一次个月一次测测测测BMI BMI、腰、腰、腰、腰围围围围1 1年一次年一次年一次年一次6 6月一次月一次月一次月一次3 3月一次月一次月一次月一次转诊转诊转诊转诊必要必要必要必要时时时时必要必要必要必要时时时时必要必要必要必要时时时时5 5 规范化治疗规范化治疗高血压治疗目标高血压治疗目标 高高高高血血血血压压压压治治治治疗疗疗疗主主主主要要要要目目目目标标标标是是是是血血血血压压压压达达达达标标标标
23、，以以以以便便便便最最最最大大大大限限限限度度度度地地地地降降降降低低低低心心心心脑脑脑脑血血血血管病发病率及死亡率；管病发病率及死亡率；管病发病率及死亡率；管病发病率及死亡率；目标血压：目标血压：目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；以下；以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg150 mmHg150
24、 mmHg以下；以下；以下；以下；年年年年轻轻轻轻人人人人或或或或糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及肾肾肾肾病病病病，冠冠冠冠心心心心病病病病，脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中后后后后患患患患者者者者降降降降至至至至130/80 130/80 130/80 130/80 mmHgmmHgmmHgmmHg以下；以下；以下；以下；如如如如能能能能耐耐耐耐受受受受，所所所所有有有有患患患患者者者者的的的的血血血血压压压压还还还还可可可可进进进进一一一一步步步步降降降降低低低低。但但但但一一一一般般般般不不不不低低低低于于于于110/70 110/70 110/70 110/70 mmHgmmHgmmHgmmH
25、g在在在在治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压的的的的同同同同时时时时，干干干干预预预预患患患患者者者者检检检检查查查查出出出出来来来来的的的的所所所所有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素，并并并并适当处理病人同时存在的各种临床情况。适当处理病人同时存在的各种临床情况。适当处理病人同时存在的各种临床情况。适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压非药物治疗的内容高血压非药物治疗的内容 平衡膳食平衡膳食平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 控制体重控制体重控制体重控制体重终身治疗终身治疗终身治疗终身治疗 定期随访定期随访定期随访定期随访心理平
26、衡心理平衡心理平衡心理平衡 预防为主预防为主预防为主预防为主改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处 调调 整整 平均平均SBP SBP 降低降低 （范围）（范围）减重减重10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9）5-20mmHg5-20mmHg采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案 8-14mmHg8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠2.4g 2-8 mmHg2.4g 2-8 mmHg体育活动体育活动 30min/d 4-9 mmHg30min/d 4-9 mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入 280808080次次次次/分分分分）或合并心绞痛时
27、。或合并心绞痛时。或合并心绞痛时。或合并心绞痛时。与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂或或或或二二二二氢氢氢氢吡吡吡吡啶啶啶啶类类类类钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂联联联联用用用用，可可可可以以以以增增增增加加加加降降降降压压压压效果及减少副作用。效果及减少副作用。效果及减少副作用。效果及减少副作用。常常常常见见见见的的的的副副副副作作作作用用用用：疲疲疲疲劳劳劳劳、肢肢肢肢体体体体寒寒寒寒冷冷冷冷。可可可可引引引引起起起起糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢、脂脂脂脂质代谢紊乱。质代谢紊乱。质代谢紊乱。质代谢紊乱。受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：用用用用药药药药前前前前心心心心
28、率率率率低低低低于于于于55555555次次次次/分分分分、IIIIIIII度度度度或或或或IIIIIIII度度度度以以以以上上上上房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞时，哮喘和周围血管疾病不用时，哮喘和周围血管疾病不用时，哮喘和周围血管疾病不用时，哮喘和周围血管疾病不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。停停停停用用用用受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂可可可可发发发发生生生生反反反反跳跳跳跳现现现现象象象象，故故故故在在在在缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。及高血压治疗中如果
29、必须，应逐渐停用。及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应应应应用用用用受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂后后后后心心心心率率率率下下下下降降降降为为为为药药药药物物物物的的的的治治治治疗疗疗疗作作作作用用用用，但但但但若若若若心率低于心率低于心率低于心率低于50505050次次次次/分，应减量或停药。分，应减量或停药。分，应减量或停药。分，应减量或停药。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床
30、应用的指征：临床应用的指征：临床应用的指征：临床应用的指征：ACEIACEI是是是是安安安安全全全全和和和和有有有有效效效效的的的的降降降降压压压压药药药药物物物物，可可可可用用用用于于于于治治治治疗疗疗疗各各各各级级级级高高高高血血血血压压压压，尤尤尤尤其其其其适适适适用用用用于高血压伴有于高血压伴有于高血压伴有于高血压伴有：1 1）左心室肥厚）左心室肥厚）左心室肥厚）左心室肥厚；2 2）左室功能不全或心力衰竭）左室功能不全或心力衰竭）左室功能不全或心力衰竭）左室功能不全或心力衰竭；3 3）心肌梗死后心室重构）心肌梗死后心室重构）心肌梗死后心室重构）心肌梗死后心室重构；4 4）糖尿病）糖尿病
31、）糖尿病）糖尿病；5 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁）周围血管病、雷诺现象或抑郁）周围血管病、雷诺现象或抑郁）周围血管病、雷诺现象或抑郁禁忌症：高血钾，妊娠；禁忌症：高血钾，妊娠；禁忌症：高血钾，妊娠；禁忌症：高血钾，妊娠；副作用：咳嗽，肌酐升高副作用：咳嗽，肌酐升高副作用：咳嗽，肌酐升高副作用：咳嗽，肌酐升高血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂是是是是较较较较新新新新的的的的一一一一类类类类降降降降压压压压药药药药物物物物，其其其其适适适适应症与禁忌症同应症与禁忌症同应症与禁忌症同应症与禁忌
32、症同ACEIACEI。咳嗽发生率低，适用于咳嗽发生率低，适用于咳嗽发生率低，适用于咳嗽发生率低，适用于对对对对ACEIACEI不能耐受的患者。不能耐受的患者。不能耐受的患者。不能耐受的患者。低低低低血血血血压压压压、高高高高钾钾钾钾、肌肌肌肌酐酐酐酐升升升升高高高高等等等等不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的发发发发生生生生率率率率同同同同ACEIACEI。降压药物的选择（降压药物的选择（1 1）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可可可可 能能能能钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂(二二二二氢氢氢氢吡吡吡吡啶类啶类啶类啶类)老
33、年性高血老年性高血老年性高血老年性高血压压压压周周周周围围围围血管病血管病血管病血管病妊娠妊娠妊娠妊娠单纯单纯单纯单纯收收收收缩缩缩缩期高血期高血期高血期高血压压压压心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛颈动颈动颈动颈动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样硬化硬化硬化硬化快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂(维维维维拉帕米，地拉帕米，地拉帕米，地拉帕米，地尔尔尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓)心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛颈动颈动颈动颈动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样硬化硬化硬化硬化室上性心室上性心室上性心室上性心动过动过动过动过速速速
34、速度房室度房室度房室度房室传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭降压药物的选择（降压药物的选择（2 2）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性 可可可可 能能能能利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂（噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年高血老年高血老年高血老年高血压压压压单纯单纯单纯单纯收收收收缩缩缩缩期高血期高血期高血期高血压压压压 痛痛痛痛风风风风 妊娠妊娠妊娠妊娠利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂（袢利尿（袢利尿（袢利尿（袢利尿 剂剂剂剂）肾肾肾肾功
35、能不全功能不全功能不全功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂 (抗抗抗抗醛醛醛醛固固固固酮药酮药酮药酮药)充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后肾肾肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭高血高血高血高血钾钾钾钾受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭妊娠妊娠妊娠妊娠2-32-32-32-3房室房室房室房室传导传导传导传导阻滞
36、阻滞阻滞阻滞哮喘哮喘哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周周周周围围围围血管病血管病血管病血管病糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减经经经经常运常运常运常运动动动动者者者者或运或运或运或运动员动员动员动员降压药物的选择（降压药物的选择（3）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可可可可 能能能能ACEIACEI充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病肾肾肾肾病病病病糖
37、尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾肾肾病病病病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿妊娠妊娠妊娠妊娠高血高血高血高血钾钾钾钾双双双双侧肾动侧肾动侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄ARBARB糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾肾肾病病病病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚妊娠妊娠妊娠妊娠高血高血高血高血钾钾钾钾双双双双侧肾动侧肾动侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生高血脂高血脂高血脂高血脂体位性低血体位性低血体位性低血体位性低血压压压压充血性心力衰
38、竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭临床试验结果支持的降压药组合临床试验结果支持的降压药组合利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和 受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和ACEIACEI或或或或ARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶)和和和和 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或或或ARBARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞
39、剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；白色为优选组合；白色为优选组合；白色为优选组合；白色为优选组合；黄色为慎用组合黄色为慎用组合黄色为慎用组合黄色为慎用组合药物联合方案药物联合方案ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂
40、20072007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择单药与联合治疗的选择在两者中选择低剂量二种药联合低剂量二种药联合低剂量单药轻型高血压 低危/中危，常规血压目标2-3级高血压级高血压高危高危/很高危很高危血压目标更低血压目标更低如血压未达标原单药加足量开始低量不同药原联药加足量原联药加足量加第三种低量药加第三种低量药二至三种药联合至足量联合足量二种至三种药二种至三种药联合至足量联合至足量如血压仍未达标 C+D+A D+A+B C+A+BC+D+A D+A+B C+A+B降压治疗药物选用参考降压治疗药物选用参考确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压血压
41、160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步C D A BC D A BC+D C+A D+A C+B C+D C+A D+A C+B C+B C+D C+A D+AC+B C+D C+A D+A第二步加加 阻滞剂，可乐定等阻滞剂，可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 C+D+A D+A+B C+A+BC+D+A D+A+B C+A+B联合用药方式联合用药方式采采采采取取取取各各各各药药药药的的的的按按按按需需需需剂剂剂剂量量量量配配配配比比比比处处处处方方方方，其其其
42、其优优优优点点点点是是是是可以根据临床需要调整品种和剂量可以根据临床需要调整品种和剂量可以根据临床需要调整品种和剂量可以根据临床需要调整品种和剂量采采采采用用用用固固固固定定定定配配配配比比比比复复复复方方方方，其其其其优优优优点点点点是是是是方方方方便便便便，有有有有利利利利于提高病人的依从性。于提高病人的依从性。于提高病人的依从性。于提高病人的依从性。复方制剂：复降片、降压复方制剂：复降片、降压复方制剂：复降片、降压复方制剂：复降片、降压0 0号、珍菊片、号、珍菊片、号、珍菊片、号、珍菊片、举例：降压药调整举例：降压药调整1.1.轻中度高血压：轻中度高血压：轻中度高血压：轻中度高血压：初诊
43、：首剂初诊：首剂小剂量开始小剂量开始中短效药：每中短效药：每1-21-2周周长效药：每长效药：每2-32-3周周2.2.血压达标后：血压达标后：血压达标后：血压达标后：长期有效平稳控制血压长期有效平稳控制血压不要频繁换药不要频繁换药不能随意停药（夏季血压偏低可减量）不能随意停药（夏季血压偏低可减量）高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（1 1）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标低危低危组组方案方案 01高血高血压压1级级无危无危险险因素因素l非非药药物治物治疗疗；l小小剂剂量量或或常常规规量量利利尿尿剂剂，或或钙
44、钙拮拮抗抗剂剂，或或ACEI/ARB；或或-阻阻滞滞剂剂；l未未达达标标，小小剂剂量量利利尿尿剂剂+小小剂剂量量钙钙拮抗拮抗剂剂，或，或ACEI；l3个月随个月随诊诊1次；次；l监测监测血血压压、危、危险险因素。因素。l BP140/90l无新增危无新增危险险因素因素中危中危组组方案方案 02高血高血压压1级级+RF1-2个；个；高血高血压压2级级无危无危险险因素因素l非非药药物治物治疗疗；l常常规规量量利利尿尿剂剂，或或常常规规量量钙钙拮拮抗抗剂剂，或或 常常规规量量ACEI/ARB;或或常常规规量量阻滞阻滞剂剂l小小剂剂量量利利尿尿剂剂+小小剂剂量量钙钙拮拮抗抗剂剂，或或+ACEI/ARB
45、；l适适量量二二氢氢吡吡啶啶钙钙拮拮抗抗剂剂+ACEI，或或+小量小量阻滞阻滞剂剂；l 2个月随个月随诊诊1次；次；l监测监测血血压压、危、危险险因素。因素。l BP140/90l危危险险因因素素得得到到控控制制l无新增危无新增危险险因素因素危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危高危高危高危组组组组方案方案方案方案 0303高血高血高血高血压压压压3 3级级级级无危无危无危无危险险险险因素因素因素因素l非非药药物治物治疗疗；l利尿利尿剂剂、钙钙拮抗拮抗剂剂l小小量量利利尿尿剂剂+钙钙拮拮抗抗剂剂，或或+ACEI，或或+ARB；l钙钙拮抗拮抗剂
46、剂+ACEI，或，或+阻滞阻滞剂剂；l小小剂剂量利尿量利尿剂剂+钙钙拮抗拮抗剂剂+ACEI；l 1个月随个月随诊诊1次；次；l监测监测血血压压、危、危险险因素；因素；l BP140/90l无新增危无新增危险险因素因素高危高危高危高危组组组组方案方案方案方案 0404高血高血高血高血压压压压1 12 2级级级级+RF3+RF3 或或或或TODTODl非非药药物治物治疗疗；l适适量量钙钙拮拮抗抗剂剂，或或ACEI，或或 ARB，或利尿或利尿剂剂，或，或阻滞阻滞剂剂；l小小 剂剂 量量 利利 尿尿 剂剂+钙钙 拮拮 抗抗 剂剂，或或ACEI/ARB；l钙钙拮抗拮抗剂剂+ACEI，或，或+阻滞阻滞剂剂
47、；l监测监测血血压压、危、危险险因素；因素；l 1个月随个月随诊诊1次；次；l监测监测血血压压（血脂）；干（血脂）；干预预危危险险因素。因素。l BP140/90l危危险险因因素素得得到到控控制制l无新增危无新增危险险因素因素高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（2 2）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危高危高危高危组组组组方案方案方案方案 0505高血高血高血高血压压压压 合并合并合并合并2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l非非药药物治物治疗疗；l降降压压治治疗疗首首选选ACEI 或或ARB；l必必要要
48、时时加加用用钙钙拮拮抗抗剂剂，或或小小剂剂量量噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂，或小量，或小量阻滞阻滞剂剂；l如血脂异常，加用如血脂异常，加用调调脂脂药药；l 1个月随个月随诊诊1次；次；l监测监测血血压压、血糖和干、血糖和干预预危危险险因素；因素；l治治疗疗糖尿病：糖尿病：健健康康的的生生活活方方式式：合合理理饮饮食食、适适当当运运动动、控制体重、控制体重、严严格戒烟，限酒；格戒烟，限酒；血糖不能达血糖不能达标标，用磺，用磺脲类脲类，双胍，双胍类类等；等；小小剂剂量阿司匹林（量阿司匹林（50-150mg/日）。日）。l BP130/80l空空腹腹血血糖糖5.16.lmmol/Ll餐餐后后血血糖糖7.
49、07.8mmol/Ll糖糖化化血血红红蛋蛋白白6.07.0%l总总 胆胆 固固 醇醇1.0mmol/Ll甘油三甘油三酯酯 1.5mmol/L高危高危高危高危组组组组方案方案方案方案0606高血高血高血高血压压压压合并左室肥厚合并左室肥厚合并左室肥厚合并左室肥厚l非非药药物治物治疗疗；l适适量量ACEI，或或ARB，或或钙钙拮拮抗抗剂剂，或或利利尿尿剂剂，或，或-阻滞阻滞剂剂；lACEI/ARB+钙钙拮抗拮抗剂剂，或，或+小量利尿小量利尿剂剂；l钙钙拮抗拮抗剂剂+小量利尿小量利尿剂剂，或，或+-阻滞阻滞剂剂；l 1个月随个月随诊诊1次，次，监测监测血血压压。l BP140/90l无心功能不全无心
50、功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（3 3）高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（4 4）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标中高危中高危中高危中高危组组组组方案方案方案方案0707高血高血高血高血压压压压合并肥胖合并肥胖合并肥胖合并肥胖l非非药药物治物治疗疗；l合合理理饮饮食食，积积极极运运动动，严严格格控控制制体体重重；3-6月月减重减重2.5-5公斤公斤l适量适量ACEI或或ARB，或利尿，或利尿剂剂，或，或钙钙拮抗拮抗剂剂l小小剂剂量量吲哒吲哒帕胺帕胺+ACEI/AR