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1、处方点评管理与问题处方处方点评管理与问题处方分析分析任淑萍任淑萍首都医科大学附属北京天坛医院药剂科首都医科大学附属北京天坛医院药剂科2010.6.19 2010.6.19 近年有关法律法规文件出台近年有关法律法规文件出台 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 处方管理办法处方管理办法 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知床应用管理的通知（卫办医法（卫办医法200848号）号）2009年卫生部年卫生部38号文件号文件 根据执业医师法
2、、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定处方管理办法。处方管理办法处方管理办法宗旨宗旨:规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全v 是医师、药师基本职责v 是医务人员职业道德集中体现处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）不分章节不分章节2828条条处方管理办法处方管理办法八章六十三条八章六十三条 并增加了两个附件：并增加了两个附件：处方标准处方标准 处方评价表处方评价表 内容增加了很多，突出了对医院药事工作内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视的重视 第三十五条第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须
3、做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理;（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药师对医师处方干预药师对医师处方干预以患者“安全合理用药”为核心；以处方管理办法为审查标准；以“专业、专心”为理念；以理解的态度与患者沟通；以求教态度与医师交流；药师对医师处方干预药师对医师处方干预 处方干预的最直接体现 处方审核处方
4、审核 处方审核是药师最基本职责；处方审核是调剂工作的重要内容，是避免用药差 错的关键；处方审核工作是药品使用管理的重要环节；处方审核工作也是保障患者安全用药重要环节。据据WHO统计，当今全球上市药品约统计，当今全球上市药品约2 2万种，但万种，但“针对所有影响公众健康重大疾针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品病的基本药品”近近316316种，绝大部分药品成种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。份相似，重复用药比比皆是。以上数据引自以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY统计资料显示，各国统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为住院病人药物不
5、良反应发生率为，因用药不当，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！排名第四！以上数据引自以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY不合理用药是用药安全的大敌，它已成不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。类的健康。合理用药概念：合理用药概念：19851985年年WHO“合理用药要求患者接受的药物合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体适合其临床的需要，药物剂
6、量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。低廉。”合理用药的定义可概括为：合理用药的定义可概括为：“安全、有效、安全、有效、经济经济”不合理用药主要表现不合理用药主要表现 用药不对症、无适应证用药用药不对症、无适应证用药用药不对症、无适应证用药用药不对症、无适应证用药 手术切口预防用药过度，尤其是手术切口预防用药过度，尤其是手术切口预防用药过度，尤其是手术切口预防用药过度，尤其是类切口、且时类切口、且时类切口、且时类切口、且时间过长、用药时间不适宜间过长、用药时间不适宜间过长、用药时间不适宜间过长、用药时间不适宜 不适当使用强效
7、、广谱抗生素类药物不适当使用强效、广谱抗生素类药物不适当使用强效、广谱抗生素类药物不适当使用强效、广谱抗生素类药物 用量不适当：过大或过小、疗程过长或过用量不适当：过大或过小、疗程过长或过用量不适当：过大或过小、疗程过长或过用量不适当：过大或过小、疗程过长或过短短v合理用药三要素合理用药三要素安全性：安全性：安全性：安全性：基本前提基本前提基本前提基本前提 用药权衡利弊用药权衡利弊用药权衡利弊用药权衡利弊 风险和效益风险和效益风险和效益风险和效益 最小的风险最小的风险最小的风险最小的风险 最大效果最大效果最大效果最大效果用药教育用药教育用药教育用药教育 使患者了解药品具有两重性使患者了解药品具
8、有两重性使患者了解药品具有两重性使患者了解药品具有两重性 治疗治疗治疗治疗有一定风险有一定风险有一定风险有一定风险有效性：有效性：有效性：有效性：用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，有的仅只能减轻和缓解病症有的仅只能减轻和缓解病症有的仅只能减轻和缓解病症有的仅只能减轻和缓解病症 经济性：经济性：经济性：经济性：以尽可能低成
9、本、换取尽可能大的治疗效益以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益全球医院药学共识全球医院药学共识 5 right正确的病人正确的病人正确的药品正确的药品正确的剂量正确的剂量正确的给药途径正确的给药途径正确的时间正确的时间对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3了解药物的药代动力学
10、参数（以确定给药剂量及给药间隔）4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12病人目前正服用的其他药物（是否与处方
11、所开药物有相互作用）13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。促进合理用药促进合理用药建立临床药师制建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品
12、管理规范医疗机构药品管理一品二规一品二规/使用通用名处方使用通用名处方基本药品供应目录基本药品供应目录处方集处方集超适应症、超说明书用药超适应症、超说明书用药处方管理办法处方管理办法第四十四条：第四十四条：医疗机构应医疗机构应建立处方点评制度建立处方点评制度,对处方实行对处方实行动态监测动态监测及及超常预警超常预警,登记并通报不合理处方登记并通报不合理处方,对不合对不合理用药应理用药应及时干预及时干预。处方点评工作表处方点评工作表医疗机构名称：医疗机构名称：点点 评评 人：人：填表日期：填表日期：医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范组织管理：组织管理：1.在医院药物与治疗学委员会和医疗质量
13、管理委员在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。组织实施。2.建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作提供专业技术咨询。3.医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。点评的具体工作。医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范实施：实施：1.1.抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样
14、率不应少于总处方量的抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的11，每，每月点评处方绝对数不应少于月点评处方绝对数不应少于100100张；病房医嘱单的抽样率不应少于张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%1%，每月点评出院病历绝对数不应少于每月点评出院病历绝对数不应少于3030份。份。2.2.三级医院应当逐步建立健全三级医院应当逐步建立健全专项专项处方点评制度。专项处方点评是医院根处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中
15、药注射剂、和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。的处方点评。3.3.处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范点评结果：点评结果：合理处方和不合理处方合理处方和不合理处方 不合理处方：不规范处方不合理处方：不规范处方 用药不适宜处方用药不适宜处方 超常处方超常处方1.无适应证用药无适应证用药 2.无正当理由开具高价药
16、无正当理由开具高价药 3.无正当理由超说明书用药无正当理由超说明书用药 4.无正当理由为同一患者同时无正当理由为同一患者同时 开具开具2种以上药理作用相同药物种以上药理作用相同药物处方点评结果第十三条 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。第十四条 不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方。出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单
17、人值班调剂未执行双签名规定）；不合格处方5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；6.未使用药品通用名称开具处方的；7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断的；不合格处方11.单张处方超过五种药品的；12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；13.特殊管理药品未执行有关规定的；14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原
18、则分级管理规定的；15.其他不符合处方管理办法规定的处方。第十五条 不合理处方包括用药不适宜处方及超常处 用药适宜性不当处方1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.用法用量不适宜的；5.联合用药不适宜的；6.重复给药的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；8.其它用药不适宜情况的。出现下列情况之一的处方为超常处方1.无正当理由的大处方的；2.无正当理由开具高价药的；3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的
19、；6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。建立处方点评制度目的建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性充分掌握本机构医师临床用药的合理性充分掌握本机构医师临床用药的合理性充分掌握本机构医师临床用药的合理性加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药正不合理用药正不合理用药正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源
20、提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源有利于改善医患关系与构建和谐社会有利于改善医患关系与构建和谐社会有利于改善医患关系与构建和谐社会有利于改善医患关系与构建和谐社会处方点评制度的实施和执行处方点评制度的实施和执行发挥药师的专业水平、提高药师工作门槛、发挥药师的专业水平、提高药师工作门槛、对药师业务水平的提高提出了紧迫要求对药师业务水平的提高提出了紧迫要求体现药师职责，提出可行性建议体现药师职责，提出可行性建议促进药师与医师的协作，促进药师与医师的协作，药师如何有技巧与医师沟通药师如何有技巧与医师沟通改善医疗机构的合理用药环境改善医疗机构的合理用药环境超常预警与干预超常预警与干预超常预警主要是
21、指不合理过度用药的超常规超常预警主要是指不合理过度用药的超常规超常预警主要是指不合理过度用药的超常规超常预警主要是指不合理过度用药的超常规处方，特别是造成恶劣影响的。处方，特别是造成恶劣影响的。处方，特别是造成恶劣影响的。处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，是通报警告、必须改超常预警属行政干预，是通报警告、必须改超常预警属行政干预，是通报警告、必须改超常预警属行政干预，是通报警告、必须改进，各医疗机构应制定超常预警范围与内容进，各医疗机构应制定超常预警范围与内容进，各医疗机构应制定超常预警范围与内容进，各医疗机构应制定超常预警范围与内容以及干预和限制处方权办法。以及干预和限制处方权
22、办法。以及干预和限制处方权办法。以及干预和限制处方权办法。医政司医疗质量评价管理处关于医政司医疗质量评价管理处关于处方管理办法处方管理办法的主要内容释义的主要内容释义超常预警与干预超常预警与干预建立良性干预机制，提高医疗水平与质量建立良性干预机制，提高医疗水平与质量建立良性干预机制，提高医疗水平与质量建立良性干预机制，提高医疗水平与质量干预（管理与技术规范）干预（管理与技术规范）干预（管理与技术规范）干预（管理与技术规范）督导检查执行情况督导检查执行情况督导检查执行情况督导检查执行情况干预（技术指导）干预（技术指导）干预（技术指导）干预（技术指导）现阶段行政干预更有效现阶段行政干预更有效现阶段
23、行政干预更有效现阶段行政干预更有效技术干预比行政干预更重要技术干预比行政干预更重要技术干预比行政干预更重要技术干预比行政干预更重要超常预警与干预超常预警与干预uu无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂uu不遵循不遵循不遵循不遵循“临床应用指导原则临床应用指导原则临床应用指导原则临床应用指导原则”及及及及“疾病治疗指南疾病治疗指南疾病治疗指南疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养uu无正当理由用高价
24、药无正当理由用高价药无正当理由用高价药无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液uu无适应症用药、超适应症用药无适应症用药、超适应症用药无适应症用药、超适应症用药无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗uu与经济利益有关的处方与经济利益有关的处方与经济利益有关的处方与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药卫生部不断加大对不合理用药的监测和干预卫生部不断加大对不合理用药的监测和干预20052005年年,医院管理年督导中采用处方点评制，起医院管理年督导中采用处方点评制，起到一定效果到一定效果20052005年
25、建立年建立抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药性监测网细菌耐药性监测网20072007年实施年实施处方管理办法处方管理办法网络成员医院网络成员医院124124家，占全国三甲医家，占全国三甲医院的院的20.9%20.9%。已建立已建立5 5个省市分网个省市分网:上海、山东、广上海、山东、广东、新疆、河北分网东、新疆、河北分网抗菌药物临床应用监测网概况抗菌药物临床应用监测网概况超常预警重点监控项目抗菌药物辅助治疗药物中药注射剂单独使用的静脉营养制剂激素、血液制品超说明书用药畅销药品动态建立处方点评公示制度，评价机制。建立处方点评公示制度，评价机制。通过举办展览形式，定期审查评价医
26、生用药的通过举办展览形式，定期审查评价医生用药的合理性，规范门诊用药，每个月抽查合理性，规范门诊用药，每个月抽查100张处方，张处方，登记。登记。利用信息化手段动态监控门诊处方检查监控系统门诊处方检查监控系统住院病人生物制品使用监控系统住院病人生物制品使用监控系统住院病人用药监控系统住院病人用药监控系统药品比例监控系统药品比例监控系统 建立对处方的监督、评价机制。定期审查评价医生用药的合理性，加大对医生处方的监督力度。在实施评价时，成立有药学和临床人员参加的专家组，通过一些有关处方金额、药物配伍、剂量、用法用量、诊断与用药是否相符、处方规范性等方面的指标，由专家进行评价，通过举办展览、会议通报
27、的形式予以公布，并且给予适当处罚。2009年11月处方点评公式处方用药分析处方用药分析平均品种数平均品种数 2.23抗菌药物处方百分率抗菌药物处方百分率 14使用针剂百分率使用针剂百分率 8执行执行处方管理办法处方管理办法以来使用以来使用通用名称数占通用名称数占98.5处方平均金额为处方平均金额为202.71元元门诊问题处方分析门诊问题处方分析1.病情诊断书写不规范病情诊断书写不规范 无诊断无诊断2.诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，开出硝苯地平、氯沙坦等开出硝苯地平、氯沙坦等,高血压、高血脂开那格列高血压、高血脂开那格列奈，糖尿病开头
28、孢呋辛酯。奈，糖尿病开头孢呋辛酯。3.书写不规范主要是诊断、头晕、腹痛、浮肿书写不规范主要是诊断、头晕、腹痛、浮肿4.个别处方用英文所写个别处方用英文所写（DN DM MSA CVD HBP CYST）5.未使用通用名（部分手写处方）：如芬那露、未使用通用名（部分手写处方）：如芬那露、得巴金缓释片、健朗星得巴金缓释片、健朗星6.诊断中列入了多种病症，只开其中一两种治疗诊断中列入了多种病症，只开其中一两种治疗用病人用病人7.个别处方修改后无签字个别处方修改后无签字8.有时医生开具处方时直接调用病人以前诊断有时医生开具处方时直接调用病人以前诊断开出新的药物却没有同时修正诊断开出新的药物却没有同时修
29、正诊断9.有时病人要求多开药，外地病人、身体不便有时病人要求多开药，外地病人、身体不便10.存在大处方用量或重复用药，重复用药：诊断存在大处方用量或重复用药，重复用药：诊断咳嗽：开阿奇霉素咳嗽：开阿奇霉素 0.5 静点静点 一日一次，头孢呋辛一日一次，头孢呋辛酯酯 0.5 每日二次每日二次11.用药剂量不合理（主要是乳膏和滴眼剂）。例如：用药剂量不合理（主要是乳膏和滴眼剂）。例如：达克宁乳膏每次使用剂量达克宁乳膏每次使用剂量15g，眼药水每次使用剂，眼药水每次使用剂量量15ml，硼酸粉，硼酸粉 每次剂量每次剂量 100g、200g。12.药物用量不合理，伏乐新片用法为药物用量不合理，伏乐新片用
30、法为tid每次一片，每次一片，应为一日应为一日2次，一次一次，一次一1片片13.不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳 处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评的根本目的是促进合理用药。处方点评的根本目的是促进合理用药。正在使用错误的药正在使用错误的药正在使用的药是不需要的正在使用的药是不需要的正在使用有相互作用的药正在使用有相互作用的药未能获得需要的药物未能获得需要的药物剂量过大或过小剂量过大或过小危及生命的药物相互作用危及生命
31、的药物相互作用17.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+锂盐20.氨甲喋呤+复方新诺明21.美托洛尔+氟西汀22.咪达唑仑+舒芬太尼23.硝苯地平+镁24.诺氟沙星+茶碱25.苯妥英+胺碘酮26.苯妥英+氯霉素27.苯妥英+西咪替丁28.普萘洛尔+氟西汀29.罗红霉素+地高辛30.索他洛尔+地尔硫卓31.链霉素+泮库溴铵32.布洛芬+芬太尼1,伊曲康唑+特非那定2,卡马西平+地尔硫卓3,克拉霉素+麦角胺4,环磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+别嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非贝齐7,氨甲喋呤+萘普生8,对乙酰胺基芬+华法林9,胺碘酮+地高辛10,卡马西平+红霉素11,西咪替丁+美散酮12,环
32、丙沙星+茶碱13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,环孢素+地尔硫卓15,地高辛+阿普唑仑16,地高辛+红霉素处方点评处方点评审核处方案例分析审核处方案例分析问题处方点评问题处方点评处方审核案例分析（一）处方审核案例分析（一）患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘 处方:茶碱缓释片 0.1x 24 /0.1 bid 左氧氟沙星片0.1x 20 /0.2 bid 处方审核案例分析（一）处方审核案例分析（一）不合理原因：不合理原因：药酶抑制作用药酶抑制作用分析分析:茶碱主要以肝细胞色素450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢,茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。
33、处方审核案例分析（一）处方审核案例分析（一）处理：处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。处方审核案例分析（二）处方审核案例分析（二）患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 处方:克拉霉素分散片 250mg x12/250mg bid辛伐他汀 40mg x 28 /40mg qn处方审核案例分析（二）处方审核案例分析（二）不合理原因：药酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。处方审核案例分析（二）处方审核案例分析（二）处理：和医师沟通后发现患
34、者就诊于呼吸科，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药 讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？案例讨论案例讨论除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互 作用，占70%以上。处方审核案例分析（三）处方审核案例分析（三）患者
35、男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻处方：头孢克洛胶囊 250mgx24/250mg tid 地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40/500mg tid 蒙脱石散 3gx10 /3g tid（未明确提示患者使用方法）处方审核案例分析（三）处方审核案例分析（三）处方分析:培菲康为活菌制剂,与头孢克洛合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制。蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。处方审核案例分析（三）处方审核案例分析（三）处理：药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与抗生素类药物分开使用。以免降低抗
36、生素作用。处方审核案例分析（四）处方审核案例分析（四）患者 女性 28岁 上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热38.8 处方：头孢拉定胶囊 250mgx24/2 tid 美扑伪麻片 500mgx12/1 tid 对乙酰基酚缓释片650mgx18/2 tid处方审核案例分析（四）处方审核案例分析（四）不合理原因：重复用药重复用药 针对适应症用药剂量偏大针对适应症用药剂量偏大分析：美扑伪麻片中含有500mg对乙酰氨基酚，泰诺林缓释片中含有650mg对乙酰氨基酚,每日极量不超过4000mg。用于退热连用不超过3天，治疗头痛连用不超过5天。处方审核案例分析（四）处方审核案例分析（四）处理：药师仔细询问患者病
37、情后，和医师联系，确认使用对乙酰氨基酚目的是退热，仅在必要时服用，医师在处方中取消了泰诺林。案例讨论案例讨论讨论：日常处方对乙酰氨基酚的使用剂量偏大，疗程不明确，其大剂量下的肝毒性隐患不应忽视。泰诺林的用量案例讨论案例讨论在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性反应的危险。非甾体解热镇痛药的肾毒性与抗凝药联用的出血隐患处方审核案例分析（五）处方审核案例分析（五）患者 男性 72岁 原发性高血压病 冠心病史 因普通感冒就诊处方：美扑伪麻片 500mg x 12 /500mg bid处方审核案例分析（五）处方审核案例分析（五）不合理原因：不适宜人群用药不适宜人群用药分
38、析：盐酸伪麻黄碱能升高血压、甚至诱发心绞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大的患者慎用。案例讨论案例讨论感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。感冒药也有可能诱发严重的并发症。在医院销售的OTC药物，医院药师可以对患者提供更专业的指导，最能体现医院药师的专业性。处方审核案例分析（五）处方审核案例分析（五）处理：建议患者咨询医师，事后患者退药。讨论：老年患者可用的感冒药？处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）患者 男性 75岁 高血压 冠心病史 因脑供血不足 脑动脉粥样硬化就诊 处方：硝苯地平控释片 30mgx28 /30mg
39、 qd己酮可可碱缓释片400mgx20/400mg tid单硝酸异山梨酯缓释片60mgx14/60mg qd蚓激酶肠溶胶囊60iu x120/120iu tid处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）不合理原因：超适应症用药 不适宜人群用药 药物相互作用增效 不合理联用 分析：1.己酮可可碱曾用于治疗暂时性脑缺血发作，中风后遗症。现用于治疗外周血循环障碍性疾病如血栓栓塞性脉管炎，间歇性跛行或静息痛。瑞潘通适应症已更改为治疗度外周血管疾病。处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）分析：2.严重的冠心病及脑动脉硬化伴高血压，心律失常，低血压者，有视网膜出血倾向者(如高血压和糖尿病患者)应慎
40、用己酮可可碱。处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）分析：3.己酮可可碱可增强降压药、降糖药及抗凝药的作用。处方中多种药物共同作用可能出现血压过低、出血倾向等隐患。处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）处理：与医师沟通后，医师仍然认为患者需要此药治疗，医师调整其他药用量双签字后发药，同时医师要求患者定期检查以防止发生出血隐患。案例讨论案例讨论多药联用时可能出现更多的药物相互作用，尤其是联用后相互增强的作用。如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶 华法林钠+阿司匹林肠溶片 应注意此类处方的剂量、用法相关性，应提示医师、患者注意。处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断：上感
41、、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在存在6个问题个问题1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服
42、用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。处方2：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid 存在存在4个问题个问题 1左氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g，可增强肾脏的负担。2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分
43、开服用，至少间隔2小时。3老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。4同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。处方处方3:男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：依替米星 0.20.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天克林霉素 1.85GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题 1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，
44、术后应用12天结束，应用5天不合理 3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。处方4:男 10Y 急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid1.青霉素钠
45、属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。处方5：男
46、年龄：17Y，感冒，发烧，喘咳5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd复方甲氧那明胶囊18粒 2#po tid氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次1.处方中没有退热药品;2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5.左旋氧氟沙星的疗程不
47、够。处方6：女 年龄：35Y，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时依那普利10mgx20 20mg po tid可乐定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度；2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利开始剂量为一日510mg，分12次服，
48、一般有效剂量为一日1020mg，一日最大剂量不宜超过40mg。4.可乐定作用持续时间68小时，应75ug po bid-qid；5.辛伐他汀应避免应用。处方7：女 年龄：75Y，急性细菌性咽炎,痰多米诺环素 50mgx20 50mg po bid红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bid10%葡萄糖 500mlx6 500ml 静脉滴注 bid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid1.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组溶血性链球菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。2.米诺环素成人首次剂量为0.2g，以后每12小时或24小时再服用0.1g，或每6小时服
49、用50mg。3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d4.红霉素用量和溶媒选择不当，静脉滴注：成人一次0.51.0g，每日23次。剂量偏小。配制时先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶，用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。5.氨溴索注射液 不应雾化吸入，可用专用的雾化吸入溶液。处方8：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质阿奇霉素250mgx
50、12 500mg 静脉滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid头孢美唑钠头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注,tid注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。3.头孢美唑钠使用前应做皮肤过敏试验:说明书上提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮