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1、第一章第一章多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭一、前沿学术综述n多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体遭受严重感染、创伤、烧伤等严重打击后，两个或两个以上的器官同时或贯序性功能障碍。若MODS发展为多器官功能衰竭（MOF），病死率可高达60%94%，是严重感染、创伤和大手术后最常见的病死原因。根据MODS器官功能障碍发生的主要原因以及全身炎症反应综合征（SIRS）在器官功能损伤中的地位，可将MODS分为原发性MODS继发性MODS。原发性MODS是指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现，如严重创伤后，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，横纹肌溶解导致肾脏
2、功能衰竭，大量出血导致凝血功能异常。继发性MODS并非是损伤的直接后果，而与全身炎症反应综合征引起的自身破坏关系密切，异常的炎症反应继发性造成远隔器官发生功能障碍。继发性MODS与原发损伤之间存在一定的间歇期，易合并感染。全身炎症反应综合征全身性感染MODS就构成一个连续体，继发性MODS是该连续体造成的严重后果。MODS具有以下显著特征n1.发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官n2.从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔n3.高排低阻的高动力状态是循环系统的特征n4.高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖锐n5.持续高代谢状态和能源利用障碍。MODS的治疗
3、原则的治疗原则n1.积极治疗原发病n2.改善氧代谢，纠正组织缺氧n3.代谢支持与调理n4.免疫调节治疗二、临床问题n1.为什么要提出多器官功能障碍综合征的概念nMODS定义为一个包括早期病理生理改变到终末期器官功能衰竭的连续的完整的病理生理过程，确立了动态的和开放的MODS概念，为MODS的早期认识、早期诊断以及早期干预奠定了基础。2.全身炎症反应综合征有何临床全身炎症反应综合征有何临床意义意义n全身炎症反应综合征是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，MODS是全身炎症反应综合征进行性加重的最终后果。全身炎症反应综合征的诊断标准n项目 标准n体温 38或36n心率 90次/分n呼吸
4、 呼吸频率20次/分，或动脉血 二氧化碳分压32mmHg n白细胞 外周血白细胞12109/L或4109/L或幼稚杆状白细胞10%3.怎么认识多器官功能障碍综合征的病理生理机制n正常情况下,感染和组织创伤时,局部炎症反应对细菌清除或组织修复都是必要的,具有保护性作用.当炎症反应异常放大或失控时,炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性,导致自身细胞死亡和器官衰竭.MODS炎症反应3个相互重叠的发病机制学说n1.炎症反应学说n细菌和(或)毒素和组织损伤所诱发的全身炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因.n2.缺血再灌注和自由基学说n氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害n缺血再灌注促发自由基大
5、量释放n白细胞于内皮细胞的相互作用,导致组织和器官损伤最终发生MODS.n3.肠道动力学说 n肠道是机体最大的细菌和毒素库,肠道有可能是MODS患者菌血症的来源.在感染,创伤,休克时,即使没有细菌的移位,肠道内毒素的移位将激活肠道及相关的免疫炎症细胞,导致大量炎症介质的释放,参与MODS的发病.4.全身炎症反应失衡怎样导致多全身炎症反应失衡怎样导致多器官功能障碍综合征的发生器官功能障碍综合征的发生?n局限性炎症反应阶段,局部损伤或感染导致炎症介质在组织局部释放,诱导炎症细胞向局部聚集,促进病原微生物清除和组织修复,对机体发挥保护作用n有限全身炎症反应阶段,少量炎症介质进入循环诱发全身炎症反应综
6、合征,诱导巨噬细胞和血小板向局部聚集,同时,由于内源性抗炎介质释放增加导致代偿性抗炎反应综合征,使全身炎症反应综合征与代偿性抗炎反应综合征处于平衡状态,炎症反应仍属于生理性,增强局部防御作用n全身炎症反应综合征与代偿性抗炎反应综合征失衡阶段,表现为两个极端,一是大量炎症介质释放入循环,刺激炎症介质瀑布样释放,而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用,导致全身炎症反应综合征;另一个极端是内源性抗炎介质释放过多而导致代偿性抗炎反应综合征5.多器官功能障碍综合征的二次打击学说有何临床意义n1985年Dietch将创伤、感染、烧伤、休克等早期直接损伤作为第一次打击，第一次打击所造成的组织器官损伤是轻微的，虽
7、不足以引起明显症状，但最为重要的是，早期损伤激活了机体免疫系统，炎症细胞处于预激活状态。如病情稳定，则炎症反应逐渐缓解，组织损伤得以修复；如病情进展恶化或继发感染、休克等情况，则构成第二次或第三次打击。第二次打击使已处于预激活状态的机体免疫系统爆发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损害。6.多器官功能障碍综合征有哪些临床特征n一般情况下，MODS病程为1421天,并经历4个阶段,包括：n休克n复苏n高分解代谢阶段n器官功能衰竭阶段.第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容,烦躁一般情况差濒死感循环系统容量需要增加高动力状态,容量
8、依赖休克,心输出量下降,水肿血管活性药物维持血压,水肿,混合静脉血氧饱和度下降呼吸系统轻度呼吸性碱中毒呼吸急促,呼吸性碱中毒、低氧血症严重低氧血症，急性呼吸窘迫综合征高碳酸血症、气压伤肾脏少尿、利尿剂反应差肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，凝血酶原时间延长临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代谢性酸中毒，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠
9、正的凝血障碍7.多器官功能障碍综合征诊断标准n系统或器官 诊断标准n循环 收缩压低于90mmHg,并持续1小时以上,或需要药物支持才能使循环稳定n呼吸 急性起病,动脉血氧分压/吸入氧浓度200mmHg,X线正位片见双侧肺浸润,肺动脉嵌顿压 18mmHg或无左房压力升高的证据n肾脏 血肌酐177mol/L伴有少尿或多尿,或需血液净化治疗n肝脏 血胆红素34.1mol/L,并伴有转氨酶升高,大于正常值2倍以上,或已出现肝性脑病n胃肠 上消化道出血,24小时出血量超过400ml,或胃肠蠕动消失不能耐受食物,或出现消化道坏死或穿孔n血液 血小板50109/L或降低25%,或出现弥漫性血管内凝血n代谢
10、不能为机体提供所需的能量,糖耐量降低,需要用胰岛素;或出现骨骼肌萎缩/无力等表现n中枢系统 格拉斯哥昏迷评分7分8.哪些因素导致多器官功能障碍综合征的病死率增加?n病危(APACHE20,APACHE30)n严重创伤(急性损伤评分25)n年龄65岁(55岁的创伤患者)n明确有感染或炎症n全身性感染n转入重症医学科低血压超过24小时n休克复苏后仍然存在氧债-血乳酸水平持续升高n重大手术n体外循环中主动脉阻断时间1.5小时n具有肝功能不全病史n长期酗酒9.多器官功能障碍综合征时免疫多器官功能障碍综合征时免疫功能障碍的基本概念是什么功能障碍的基本概念是什么nMODS免疫功能障碍包括机体过度或失控炎症
11、反应和免疫功能麻痹的动态过程.炎症反应本质上属于免疫反应的范畴,失控的炎症反应是MODS发生发展的根本机制,严重的炎症反应或细胞因子风暴可迅速引起微循环衰竭和感染性休克,继而发生DIC,呼吸衰竭和肝肾等器官功能障碍.免疫功能抑制可能与免疫效应细胞减少或功能抑制、机体呈调节T细胞或Th2极化和抗炎介质释放增多等因素有关。10.哪些是多器官功能障碍综合征哪些是多器官功能障碍综合征时合并免疫功能障碍的主要病因时合并免疫功能障碍的主要病因？n（1）感染 全身性感染（sepsis）是临床上引起免疫功能障碍常见的原因。n（2）创伤、烧伤，手术 许多非感染因素如严重创伤、大手术等也可以活化炎性细胞，如变性坏
12、死的组织细胞及其产物、缺氧、免疫复合物等，n（3）急性胰腺炎 胰腺细胞受损首先导致局部炎症反应，细胞因子进入血液循环可致白细胞激活，引发全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。n（4）营养不良 由于营养素摄入不足、消耗增加和代谢异常等导致机体营养不良，引起胸腺和淋巴细胞组织早期就受到损害，致使免疫功能低下，容易合并各种感染。n（5）免疫性疾病 表现为抗感染能力下降，易发生反复或持续感染，如白细胞减少症，粒细胞缺乏症。n（6）其他疾病 如慢性消耗性疾病，恶性肿瘤等。最近研究发现脑卒中诱导的免疫抑制可导致卒中后感染并发症增加。n（7）医院性因素 某些药物如免疫抑制剂、化疗药物、放疗等可显著抑制机
13、体免疫功能。11.多器官功能障碍综合征免疫功能障碍的发病机制是什么？n（1）早期炎症反应亢进 全身炎症反应综合征时，大量炎细胞活化，分泌的炎症介质溢出到血浆中。炎症时细胞因子往往呈贯序性表达和不同幅度的升高，大量释放的炎症因子、毒素、蛋白酶导致组织细胞损伤。n（2）免疫功能抑制 其发病机制复杂，可能与以下因素有关n吞噬细胞减少或功能抑制n树突状细胞减少或功能抑制n免疫效应细胞减少n负性免疫调节细胞增多n细胞因子表达谱改变12.多器官功能障碍综合征免疫功多器官功能障碍综合征免疫功能障碍的病理改变有哪些表现？能障碍的病理改变有哪些表现？n炎症反应主要是机体对损伤或感染的防御反应，以变质、渗出和增生
14、为基本病理特征。脏器损害复杂多变，病变程度轻重不一，可出现某一个或多个脏器突出损害表现。组织可仅轻微的炎症反应，也可呈现明显的白细胞浸润。13.多器官功能障碍综合征免疫功能障碍的病理生理改变特点是？n细菌或毒素作用下，大量炎细胞浸润，并释放多种细胞因子（如白介素-1，白介素-6和肿瘤坏死因子-等）和趋化因子等,内毒素作用下引起微循环衰竭和感染性休克,继而迅速发生DIC、MODS等则是其主要病理生理学基础。14.多器官功能障碍综合征免疫功能障碍的临床表现是哪些？n（1）全身炎症反应 急骤起病，表现为全身感染中毒症状如畏寒、寒战、高热，可出现皮疹。n（2）器官功能障碍 早期诊断器官功能损害或衰竭，
15、并给予积极的治疗，能够明显预防患者死于继发性的器官功能衰竭。n（3）感染 免疫功能抑制患者临床表现为原发感染难以治愈、潜在感染的复发，或出现新的继发性感染。需要注意的是，免疫抑制患者由于全身反应差，临床上可无明显发热、白细胞升高等表现。15.多器官功能障碍综合征免疫功多器官功能障碍综合征免疫功能障碍的诊断包括哪些内容？能障碍的诊断包括哪些内容？n血浆或组织中的某些炎症介质和（或）免疫细胞的某些变化有可能成为免疫功能障碍的较为特异的诊断指标，但目前尚不完全成熟。n循环中单核细胞和粒细胞数量和功能作为常用的判断免疫功能检测指标之一。n单核细胞分泌促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-的能力也是评估免疫反应功
16、能指标。16.多器官功能障碍综合征免疫功能障碍的治疗原则是哪些n（1）控制原发病 对于存在严重感染的患者，必须注意感染灶的寻找和处理，积极引流感染灶，应用有效抗生素进行治疗。n（2）免疫调理治疗 免疫调节治疗的前提是准确判断机体的免疫状况，缺乏免疫监测的情况下不恰当的免疫干预可能适得其反。n（3）器官功能支持治疗 对于休克患者，液体复苏的时机和速度至关重要，以迅速纠正有效循环血量不足、快速逆转休克。对于DIC，一旦发生血小板、纤维蛋白原明显降低或D-二聚体明显升高，立即补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，并积极给予小剂量低分子肝素治疗。一旦出现呼吸衰竭、肾衰竭的早期征兆，立即给予积极的机械通气和
17、肾脏替代治疗。n（4）激素治疗 小剂量的氢化考的松（每日200mg分次静脉滴注）、长疗程（7天）补充糖皮质激素可以降低严重感染和感染性休克肾上腺皮质功能不全患者28天病死率和对血管活性药物的依赖性。n（5）连续性肾脏替代治疗 早期连续性肾脏替代治疗和血浆交换可通过滤过和吸附等清除血浆中的炎症介质和毒素调节内环境紊乱。n（6）控制血糖 正确处理各类危重患者的应激性高血糖，同时避免低血糖的发生，对于提高综合治疗效果，改善生存率具有重要的意义。n（7）营养支持 早期肠内营养支持促进胃肠蠕动，减轻肠粘膜萎缩，保护胃肠道屏障功能。谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，可适量补充。17.多器官功能障碍综合征免疫功能抑制的预后如何n免疫抑制患者往往因为原发感染难以治愈或继发新的感染，或发生多器官功能障碍综合征而预后明显变差。