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1、糖尿病Diabetes Mellitus主要内容主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗概概 述述是血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起蛋白质和脂肪代谢紊乱的一组临床综合征l出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等表现l急性并发症l慢性并发症糖糖尿尿病病的的危危害害糖尿病分类糖尿病分类 一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急进型、缓发型）2.特发性 二、型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足，到胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗）三、其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能遗传性缺陷（MODY和线粒体DN
2、A基因突变糖尿病）糖尿病病因学分类（1999年，WHO）2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.外分泌性胰腺疾病 4.内分泌疾病 5.药物或化学因素诱发糖尿病 6.感染 7.不常见的免疫介导糖尿病 8.有时伴有糖尿病的其他遗传综合征 四、妊娠（期）糖尿病（GDM）糖尿病分类糖尿病分类病因和发病机制病因和发病机制一、型糖尿病（一）免疫介导性糖尿病多基因遗传因素自身免疫环境因素遗传学易感性启动自身免疫反应免疫学异常进行性胰岛B细胞功能减退临床糖尿病胰岛B细胞功能衰竭发展分期病因（二）特发性糖尿病 少数、病因未明。遗传性强，缺乏免疫损伤证据 有酮症倾向，可能需胰岛素替代病因和发病机制病因和发病机制二
3、、型糖尿病二、型糖尿病病因遗传因素环境因素胰岛素抵抗和细胞功能缺陷 发展分期遗传易感性胰岛素抵抗和或高胰岛素血症糖耐量减低（IGT）临床糖尿病病因和发病机制病因和发病机制三、B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病 单基因遗传性疾病 主要包括四、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退青年人发病的成年型糖尿病（MODY）线粒体糖尿病病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理胰岛素绝对或相对不足或伴胰岛素抵抗糖代谢紊乱肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂代谢 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少，脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高。胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大
4、量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡l多饮l多尿l多食l乏力l消瘦l并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒多见其次为高渗性糖尿病昏迷感染等慢性并发症糖尿病心脏病 血管病变糖尿病肾脏病变眼部病变 神经病变 皮肤、肌肉、关节病变临床表现临床表现 视网膜病变视网膜病变期：微血管瘤期：新生血管形成，大量荧光素渗漏期：视乳头新生血管形成，玻璃体出血；期：视乳头新生血管形成，并牵拉视网膜脱离期：棉絮状软性渗出期：黄斑区环状硬性渗出期：黄斑区环状硬性渗出实验室检查实验室检查血糖测定 空腹血糖7.0mmol/L;餐后2小时血糖 11.1mmol/L尿糖测定葡萄糖耐量试验 OGTT、
5、IVGTT胰岛素测定 空腹正常52mu/LC肽测定 空腹C肽 0.560.29nmol/L自身免疫标记物测定 ICA、IAA、GADHbA1及FA测定诊断标准FG2G或随机糖尿病 7.0 11.1糖耐量减低（IGT）6.17.8 11.1空腹血糖受损（IFG）6.16.9 7.8血糖标准 糖尿病的诊断标准 症状症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)或或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTTOGTT中中 2HPG11.1mmol/L(200mg/dl)2HPG11.1mm
6、ol/L(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实症状不典型者，需另一天再次证实 诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准血糖血糖浓浓度（度（mmolmmol/L/L）静脉血糖静脉血糖静脉全血静脉全血毛毛细细血管全血血管全血糖尿病 空腹和（或）7.07.06.16.16.16.1 服糖后2小时11.111.110.010.011.111.1糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）和7.07.06.16.16.16.1 服糖后2小时7.87.811.011.06.76.79.99.97.87.811.011.0空腹血糖调节受损（IFG）空腹6.16.16.9*
7、6.9*5.65.66.06.05.65.66.06.0 服糖后2小时（如有检测）7.87.86.76.77.87.8 1 1型及型及2 2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点 1型 2型发病年龄青少年 40起病方式急慢临床表现典型不典型酮症倾向多少糖尿病家族史常无常有体重瘦多肥胖与HLA关联有无自身抗体多阳性很少胰岛素水平低多高，最终下降胰岛素治疗必需可不用鉴别诊断鉴别诊断 内分泌疾病 胰腺疾病 颅脑疾病 消化系统疾病 药物性 肾性糖尿 纠正高血糖及其代谢紊乱保持正常体力,维持正常体重,保障儿童生长发育消除症状、防止或延缓并发症发生、发展、降低病死率治疗目标治疗目标 治治 疗疗指标指标目标值目标
8、值1.HbA1c1.HbA1c6.5%6.5%2.2.血压血压130/80mmHg130/80mmHg3.LDL-3.LDL-胆固醇胆固醇2.5mmol/L(97mg/dl)2.5mmol/L(97mg/dl)4.HDL-4.HDL-胆固醇胆固醇1.0mmol/L(39mg/dl)1.0mmol/L(39mg/dl)5.5.甘油三酯甘油三酯1.5mmol/L(133mg/dl)1.5mmol/L(133mg/dl)6.6.尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐2.5mmol/L(22mg/g)-2.5mmol/L(22mg/g)-男性男性3.5mmol/L(31mg/g)-3.5mmol/L(31mg/g
9、)-女性女性7.7.运动运动150150分钟分钟/周周2 2型糖尿病控制目标和开始干预的起点型糖尿病控制目标和开始干预的起点（亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组，2005年第4版）治治 疗疗胰岛素胰岛素口服降糖药口服降糖药磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类药药物物治治疗疗 糖尿病教育 合理饮食 适当运动 降糖药物 病情监测 治疗原则治疗原则 治治 疗疗制订总热量食物成分及分配饮食计算法三餐热量分配纤维素纤维素脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质饮食治疗饮食治疗治治 疗疗作用于ATP敏感型钾通道，促进胰岛素释放加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体后缺陷，增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异
10、生，减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用作用机制作用机制磺脲类磺脲类治治 疗疗（1）中年以上2型DM经饮食、运动等基本治疗不能控制者（2）未用过胰岛素或胰岛素日用量在2030U以下（3）体重正常或轻度肥胖的2型DM（4）可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用 适应证适应证治治 疗疗（1）DKA、NHDC（2）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者（3）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者（4）1型DM 禁忌证禁忌证治治 疗疗（1）低血糖低血糖（2）消化道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、ALT升高（3）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎（4）血液系统 溶
11、贫、再障、WBC减少（5）其他 不良反应不良反应 治治 疗疗促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解延缓葡萄糖在胃肠道吸收改善胰岛素敏感性 双胍类双胍类作用机制作用机制种类 二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)治治 疗疗（1）肥胖或超重的2型糖尿病（2）可与磺脲类合用于2型（3）1型血糖波动大者 胰岛素+双胍类（4）糖耐量异常者 适应证适应证治治 疗疗（）1型或型重度糖尿病，必须用胰岛素治疗者（2）糖尿病合并DKA或高渗昏迷，或其他重度合并症及应激状态（）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者（）高龄患者慎用禁忌证禁忌证治治 疗疗不良反应不良反应（）胃肠道反应（）乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺
12、功能不全，休克诱发）治治 疗疗抑制-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类 阿卡波糖、伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用机制作用机制治治 疗疗（）1型DM,与胰岛素合用 （）2型DM，单用或与其他降糖药合用 （）反应性低血糖 适应证适应证治治 疗疗（1）不能作为型糖尿病的主要治疗（2）胃肠功能障碍者（3）孕妇、哺乳期妇女（4）严重肝、肾功能不全禁忌证禁忌证治治 疗疗不良反应不良反应（1）胃肠道反应（2）加重磺脲类或胰岛素的低血糖治治 疗疗 作用于PPAR,从细胞转录水平增强胰岛素的作用，提高外周组织对胰岛素的敏感性，被视为胰岛素增敏剂种类 罗格列酮（文迪雅）、吡格
13、列酮（艾丁）噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用机制作用机制治治 疗疗（1）2型DM，尤肥胖和超重者（2）2型DM伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者（3）与磺脲类、二甲双胍或胰岛素联合应用 适应证适应证不良反应不良反应贫血、水肿、肝功能损害治治 疗疗（）对该药过敏者（）糖尿病急性并发症（）1型糖尿病（）有明显肝功能损害、心功能不全者（）孕妇、哺乳期妇女、18岁以下病人 禁忌证禁忌证治治 疗疗也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类瑞格列奈、那格列奈适应证 2型糖尿病 孕妇忌用 格列奈类格列奈类 非磺脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂）作用机制作用机制治治 疗疗1
14、.1型糖尿病2.2型经饮食和口服药物控制不佳3.急性并发症，如DKA、NHDC伴高血糖者4.合并重要脏器功能损害者5.伴有严重合并症如感染、创伤、大手术、妊娠等胰岛素治疗胰岛素治疗 适应证适应证治治 疗疗作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）开始 高峰 持续l速效 普通胰岛素（RI)0.5 24 68l中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH)13 612 1826l长效 精蛋白锌胰岛素(PZI)38 1424 2836各种胰岛素制剂的特点短效胰岛控制1餐饭后高血糖，中效胰岛素主要控制第2餐饭后为主，长效胰岛素提供基础胰岛素水平 胰岛素类似物：门冬胰岛素甘精胰岛素 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖
15、尿糖定性 24小时尿糖定量 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 使用原则使用原则剂量调节剂量调节治治 疗疗低血糖低血糖 Somogyi现象黎明现象鉴别过敏反应过敏反应红肿、结节、荨麻疹屈光变化屈光变化水肿水肿胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪营养不良脂肪营养不良不良反应不良反应治治 疗疗刺激胰岛细胞分泌胰岛素抑制胰高血糖素分泌，减少肝葡萄糖输出延缓胃内容排空改善外周组织对胰岛素敏感性抑制食欲并可促进胰岛细胞增殖，增加其数量，减少其凋亡GLP-1GLP-1类似物类似物治治 疗疗胰岛或胰腺移植胰岛或胰腺移植胰岛素泵胰岛素泵DPP-IVDPP-
16、IV抑制剂抑制剂抑制GLP-1降解治治 疗疗Diabetic Ketoacidosis（DKA）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 是糖尿病的严重急性并发症，多发生在型和型严重阶段糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒概概 述述诱诱 因因 感染、创伤、麻醉、手术、饮食不当、妊娠分娩胰岛素治疗中断或不适当减量 胰岛素严重不足引起糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，血清酮体超过正常，出现高酮血症，发生酸中毒 拮抗胰岛素的各种激素的增多，亦在发病中起重要作用发病机制发病机制糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水皮肤弹性差、
17、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少临床表现临床表现糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒一、尿 尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿二、血实验室检查实验室检查血糖 16.733.3mmol/L血酮体增高CO2结合力降低血钠、氯常降低，钾可正常、偏低或偏高血BUN、Cr常偏高WBC增高糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病史糖尿病史诱发因素诱发因素原症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等原症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等尿糖、尿酮阳性，血糖、血酮升高尿糖、尿酮阳性，血糖、血酮升高COC
18、O2 2结合率降低结合率降低诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒失水达体重10%以上，一般补给生理盐水 最初2h 10002000ml 最初24h 30005000ml注意补钾治疗治疗纠正水、电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒小剂量胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.95.6mmol/L血糖降至13.9mmol/L，改为5GS加胰岛素（34:1）开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒pH7.1,HCOpH7.1,HCO3 3-5mmol/L 33.3mmol/L(600mg/dl)，血钠155mmol/L血渗透压33046
19、0mmol/L血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUNBUN、Cr升高 实验室检查实验室检查糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征先输等渗盐水，最初1h 5001000ml，最初4h 20003000ml。血糖降至13.9 16.7mmol/L时补葡萄糖溶液加胰岛素。最初24h 30005000ml如无休克或休克已纠正，血渗透压350mmol/L，血钠50mmol/L,可输低渗盐水(0.45%)。血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液 治疗治疗补液糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征血糖在3.mmol/L左右时，先静脉给负荷量，0.U/kg，继续以0.1U/kg/h的速度静脉滴注，血糖降至13.916.7mmol/L时,改为5GS加胰岛素胰岛素糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭补钾诱因及并发症治疗糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征复习思考题复习思考题1.1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4.口服降糖药的分类及其作用？5.胰岛素的适应证及常见的不良反应？6.糖尿病的慢性并发症有哪些？长治医学院附属和平医院内科教研室