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1、化疗药物外渗的原因、预防及处理汪仕云化疗药物的局部毒副反应占抗癌药物所致各种反应的2-5%，是给病人带来较大痛苦的并发症之一。目前大多数化疗药物均由静脉给药，但是具有刺激性的抗癌药物可致皮肤毒副反应，其表现可因化疗药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成损伤程度的不同，如静脉炎或严重的组织坏死等不同的表现。因此用药前熟悉各种药物刺激性反应，采取相应预防措施及出现外渗反应的应急处理方法，可减轻不良反应。化疗药物分类化疗药物分类发疱性化疗药物发疱性化疗药物:药物外渗后可以引起局部组织坏死的药物。刺激性化疗药物刺激性化疗药物:药物渗出后可以引起局部灼伤或轻度炎症。当滴注化疗时，因为药物的刺激性作用，会引
2、起注射部位的血管周围感到疼痛或沿着整条血管都有疼痛感觉，但药物外渗后很少发生急性反应或组织环死。非发疱性化疗药物非发疱性化疗药物：在药物外渗时无明显发疱或刺激作用。化疗药物分类化疗药物分类发疱性化疗药物：阿霉素（发疱性化疗药物：阿霉素（ADM）表阿霉素（表阿霉素（E-ADM）丝裂霉素（丝裂霉素（MMC）柔红霉素（柔红霉素（DNR）氮芥（氮芥（HN2）长春新碱（长春新碱（VCR）长春花碱（长春花碱（VLB）长春花碱酰胺（长春花碱酰胺（VDS）去甲长春花碱（去甲长春花碱（NVB）放线菌素放线菌素D(ACTD)等等化疗药物分类化疗药物分类刺激性化疗药物：刺激性化疗药物：卡氮芥（卡氮芥（BCNU）氮烯
3、咪胺（氮烯咪胺（DTIC）鬼臼乙叉甙（鬼臼乙叉甙（VP-16）鬼臼噻吩甙（鬼臼噻吩甙（VM-26）紫杉醇紫杉醇 丙脒腙丙脒腙 氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU）吉西他宾吉西他宾非发疱性化疗药物：非发疱性化疗药物：博莱霉素（博莱霉素（BLM）顺铂（顺铂（DDP）甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）噻替哌（噻替哌（TSPA）阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-c）临床表现临床表现静脉炎静脉炎：当注射化疗药物时，因为药物的刺激性作用，在静脉给药时常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎。输液过程中注射部位出现沿血管暂时性发红，主诉局部疼痛、针刺感，停药后可逐渐缓解。或在输液后沿静脉走行，整条静脉发红或色
4、素沉着、疼痛、血管呈条索状以致血流受阻，出现栓塞性静脉炎。根据美国静脉输液护理学会制定的静脉炎分级标准：级别临床表现1+局部红肿、压疼；无可见线条；无可触及静脉条索；2+局部疼痛、热、红肿或水肿；有可见线条；无可触及静脉条索；3+局部疼痛、热、红肿甚至脓肿；有可见线条；有可触及静脉条索；临床表现临床表现外渗反应外渗反应：发疱性化疗药物在静脉给药过程中，自血管渗透或外漏至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。临床表现(1)输液过程中注射部位出现肿胀，患者主诉急性烧灼样疼痛，可持续数分钟至数小时。局部红斑或轻微红肿。(2)一周后有明显炎症反应，局部组织水肿并形成水泡，肢体肿胀、可伴随不同程度的疼
5、痛。(3)一般两周可确定实际组织受损的程度，局部出现溃疡、其上可覆盖黑色焦痂，其下可见组织坏死。(4)严重者可经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等。药物渗漏的原因药物渗漏的原因穿刺性损伤：操作技术不当，如静脉穿刺失败（刺破血管壁或针头斜面未完全进入血管内）而引起外渗；或穿刺失败再次在其注射部位远端再次穿刺，而致药液从原针刺处渗漏至皮肤组织。生理因素：老年体弱患者由于血管硬化、营养不良等可致血管脆性变大、管腔变细、血流速度变慢，长期药物刺激而致血管内膜发生损伤；并发上腔静脉压迫综合症或由于腋窝淋巴结清扫术后，造成淋巴液回流受阻、肢体肿胀，上腔静脉压
6、升高，如经患侧肢体外周静脉输入化疗药物可增加外渗危险。药理因素：如缓慢注射高浓度刺激性化疗药物，可造成药物与血管内滞流时间过长，可致血管内皮细胞毒性反应，血管通透性增加，可引起血管结构进行性损伤；由于化疗药物理化因素改变血浆渗透压或PH值，对血管内膜产生不良刺激。如NVB是碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄集，造成血管内压力升高、通透性增强，导致药物容易从静脉薄弱处渗漏皮下组织的危险。局部组织损伤机理局部组织损伤机理：许多化疗药物对正常组织具有严重毒性和刺激性而引起的组织损伤，其机理：(1)一些化疗药物如蒽环类、细胞毒性等抗癌药物能与组织细胞DNA结合，导致组织细胞坏死，细胞死亡后，含有化疗药物的
7、DNA会被释放出来进入邻近组织细胞，再度与细胞内DNA结合形成恶性循环，造成组织细胞不断坏死，这种损伤不断加重，从而影响组织愈合而形成慢性损伤过程。(2)植物碱类药物主要通过脂溶作用破坏细胞膜，导致组织细胞坏死。由于存在个体对药物反应的差异，有些刺激性药物如5-FU、紫杉醇等，偶尔也可引起局部组织严重坏死，不同药物外渗后发生炎症反应时间不同。抗癌药物渗漏炎症反应时间药物名称反应开始反应时ACTD1-2周2周ADM1-2周2周光辉霉素（MTH）1周2周MMC1周2周长春碱12-24小时2周化疗药物外渗的预防（一）化疗药物外渗的预防（一）目前化疗药物外渗发生率在0.1-6.5%，因此药物外渗应以预
8、防为主。必须由经过专业培训的注册护士执行必须由经过专业培训的注册护士执行化疗：要求护士必须熟练掌握穿刺技术；熟悉药物外渗症状及紧急处理措施。化疗药物外渗的预防（二）化疗药物外渗的预防（二）化疗输入前评估：评估所给化疗药物的性质，以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物稀释浓度不宜过高，一般ADM30-40mg稀释液20ml，MMC10mg稀释10ml冲入。DICT100-250ml在30分钟内滴入，NVB30-50mg稀释100mlN.S中，10
9、-15分钟静脉快速滴入。同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，如果均为发疱性药物者，应先注射稀释量最少的一种化疗药物。化疗药物外渗的预防（二）化疗药物外渗的预防（二）化疗输入前评估：评估病人情况：是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防放射回忆反应，即曾放疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等。重复现象的发生，即ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。是否存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫
10、综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。化疗药物外渗的预防（二）化疗药物外渗的预防（二）化疗输入前评估：局部静脉状况评估及选择：对于长期化疗病人需制定静脉使用计划；刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择静脉，尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路；避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺；发疱性药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。如果外周静脉选取有困难者可行中心静脉置导管输入药物。注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注射。化疗药物外渗的预防（三）化疗药物外渗的预防（三）加强患者意识：对初次化疗患者在化疗前应向其讲解预防化疗药物渗漏
11、的相关知识，提高患者观察静脉外渗发生的意识。准确建立静脉通路并严密观察局部皮肤反应。输注发疱性药物时必须采用N.S或葡萄糖溶液建立静脉通路，提高专业人员一次性穿刺成功率，确定静脉穿刺成功后保证针头固定稳定。最佳用药途径是深静脉置管。严密观察静脉通路和回血情况，观察局部有无红肿、疼痛等不良反应。如果怀疑外渗立即停止输液及时更换部位，必要时输入解毒剂给予局部相应处理。在给予两种化疗药之间和给药前后，应该用生理盐水或葡萄糖溶液冲洗静脉管道后再拔针。化疗后持续跟踪监测，预防性用药是预防隐性渗漏的手段。化疗药物外渗的处理化疗药物外渗的处理当患者主诉注射化疗药物时有疼痛、针刺感、烧灼感或回血不畅时，虽然没
12、有发现病人的局部组织有肿胀的现象，仍应考虑有外渗发生的可能，应及时给予处理。立即停止注药及输液，保留针头并接注射器，尽量回抽外渗的化疗药物，由保留针头注入相应的药物拮抗剂后拔出针头，并于局部皮下注入解毒剂。化疗药物外渗的处理化疗药物外渗的处理常用抗癌药物解毒剂常用抗癌药物解毒剂药物解毒剂剂量作用MMC50-99%二甲亚砜外敷一次，5ml加速局部外渗药10%硫代硫酸钠4ml+6ml注物的清除与外渗射用水药物结合，失去活性ADM8.4%碳酸氢钠5ml，50-99%二甲减低与DNA的结合，加亚砜外敷6次/天，持续2周速局部外渗药物的清除HN210%硫代硫酸钠4ml+6ml注射用水5ml与外渗药物结合
13、，失去活性BCNU8.4%碳酸氢钠5ml减低与DNA的结合植物碱类透明质酸酶局部注射，热敷持续24小时150-900U促进药物吸收化疗药物外渗的处理化疗药物外渗的处理若外渗药物没有相应的解毒剂，可用2%普鲁卡因2ml+N.S5-10ml或50-100mg氢化考地松或利多卡因+NS+DXM行患处局部皮下封闭注射。操作方法：皮肤消毒后，选用5-7号针头距外渗部位2cm持针头与皮肤平面15角，多点放射形或扇形注药封闭，拔针后局部敷纱布轻揉，促进局部外渗药物吸收，勿对患部加压。抬高患肢48-72小时，以促进局部外渗药物吸收；视外渗药物性质给予冷敷或热敷；氟氢松软膏外敷或33%硫酸镁湿敷；理疗。认真观察局部组织变化并做好记录，如记录外渗发生情况、处理方法、局部外渗损伤改变等，如出院患者要访视观察局部组织变化；必要时严重的组织损伤及溃疡可考虑行外科扩创及植皮手术。