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1、糖尿病糖尿病围手术期处理围手术期处理秦智刚一、概述一、概述（）糖尿病的患病率）糖尿病的患病率n n我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过40004000万万n n糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者n n25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术n n接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为为糖尿病糖尿病（二）糖尿病患者手术，血糖控制不好会引起（二）糖尿病患者手术，血糖控制不好会引起n n代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵
2、抗力减低、代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差组织修复能力差n n手术复杂性增加、并发症增多、风险加大手术复杂性增加、并发症增多、风险加大n n住院期延长、死亡率增高住院期延长、死亡率增高二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤创伤n n1.1.应激的影响应激的影响n n升糖激素（糖皮质激素、升糖激素（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素）、胰高糖素）分泌增加分泌增加n n胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n n胰岛素
3、需要量增加胰岛素需要量增加n n胰岛素减少，肾上腺素抑制胰岛素释放，胰岛素胰岛素减少，肾上腺素抑制胰岛素释放，胰岛素清除在应激时加速清除在应激时加速2.2.应激的其它影响应激的其它影响 VIPVIP、PRLPRL、血管加压素等水平升高、血管加压素等水平升高 巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子n n白介素白介素-1-1（内源性致热原）（内源性致热原）刺激肝细胞生成和刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白，刺激粒细胞、单核细胞、细胞释放免疫球蛋白，刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子，释放白介素集落刺激因子，释放白介素-2-2、干扰素等、干扰素等n n肿瘤坏死因子（中毒性休
4、克表现）肿瘤坏死因子（中毒性休克表现）低血压、代低血压、代酸、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管酸、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等坏死等3.应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化n n血糖波动n n诱发糖尿病急性并发症n n麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重n n（二）代谢率升高n n应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10%15%，有感染者可增加20%45%，能量消耗过多n n手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生而糖尿病患者缺少糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向（三）致酮症倾向n n择期手术：术后择期手术：术后
5、3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍n n禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量n n应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体n n能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加n n胰岛素减少胰岛素减少n n胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊n n糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、白细胞总数及中性粒细胞升高，易于急腹症混淆n n老年糖尿病患者
6、急腹症时体征可不明显，因而延误诊治（二）、糖尿病增加手术死亡率n n糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的1.5倍，突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者n n麻醉意外增加n n组织修复能力减弱，吻合口和切口不愈合n n免疫功能下降引起感染（全身、局部）n n微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃轻瘫、尿潴留、低体温、低血压胃轻瘫、尿潴留、低体温、低血压n n大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑缺血、脑梗死、脑出血等脑缺
7、血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深静脉血栓动脉栓塞、深静脉血栓（三）、低血糖的危险性（三）、低血糖的危险性n n1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大n n2 2型糖尿病：老年、体弱、病程长对低血糖的反应型糖尿病：老年、体弱、病程长对低血糖的反应衰退衰退延迟低血糖延迟低血糖n n药物影响：药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖n n临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、
8、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷四、术前处理四、术前处理（一）一般原则n n需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同n n病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果n n手术：手术类别，麻醉方式等n n制定合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别n n小型手术（活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）：0.51 小时完成；局部麻醉；不需要禁食；无菌手术n n中、大型手术（开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）：1 小时以上；椎管或全身麻醉；需要禁食；胃肠道或非无菌手术（三）术前检查n n病史和查体n n小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后2小时）、尿糖、尿酮体、血气分析等n n中、大
9、型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图、胸片等n n根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制（四）血糖控制1.1.控制血糖的目的控制血糖的目的n n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n n不影响白细胞吞噬能力、减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力、减少感染发生率n n有利于创口愈合有利于创口愈合n n控制在肾糖域内，减少水和电解质丢失控制在肾糖域内，减少水和电解质丢失n n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2.2.血糖控制水平血糖控制水平n n择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.5mmol/l8.5mmol/l左右（左右（7 710
10、mmol/l10mmol/l）n n眼科手术：血糖控制在更接近正常水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常水平，即5.65.66.7mmol/l6.7mmol/ln n急诊手术急诊手术 （1 1）有酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷必须纠正，生命）有酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷必须纠正，生命体征平稳体征平稳 （2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在14mmol/l14mmol/l以下再行手术以下再行手术 （3 3）诱因不能去除使血糖难控制者，术中应用胰岛素并）诱因不能去除使血糖难控制者，术中应用胰岛素并密切监测血糖密切监测血糖 （4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的
11、手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需要变更者n n2型糖尿病病人n n病程短、病情轻、无糖尿病急慢性并发症n n单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在 8mmol/l 以下n n手术类别为小型手术处理n n术前3天停用长效口服降糖药（如格列本脲）n n改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪）n n术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.需要用胰岛素者n n1型糖尿病n n2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n n空腹血糖在8mmol/l以上n n手术类别为大型手术处理处理停口服降糖药，改为胰岛素停口服
12、降糖药，改为胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗n n短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前n n预混胰岛素早餐和晚餐前预混胰岛素早餐和晚餐前n n短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前前n n根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量（六）胰岛素的应用（六）胰岛素的应用n n1.1.胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性n n解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）n n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪
13、代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n n防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症n n保证能量需要保证能量需要n n利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合五、术中处理五、术中处理n n（一）原口服降糖药不变者n n不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖n n（二）需要胰岛素治疗者n n小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量（皮下注射）中、大型手术中、大型手术n n静脉内葡萄糖滴注，并按此比例静脉给静脉内葡萄糖滴注，并按此比例静脉给短效胰岛短效胰岛素（素（GIK)GIK)n n血糖宜控制在血糖宜控制在6 611mmol/l11mmol/l，
14、不宜低于，不宜低于4.0mmol/l4.0mmol/l或超过或超过12mmol/l12mmol/ln n胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加根据血糖监测临时追加n n术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1 1次，鞍区手术、心脏直视次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植每小时手术、器官移植每小时1 1次次葡萄糖葡萄糖胰岛素胰岛素氯化钾溶液氯化钾溶液（GIK）滴注）滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5%5%或或10%10%）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.30.30.4u0.4u：1g1g）氯化钾
15、（）氯化钾（20mmol/l=1.5g/1000ml20mmol/l=1.5g/1000ml）n n5%5%葡萄糖葡萄糖500ml+RI 8500ml+RI 810 u+10%KCl 7.5ml10 u+10%KCl 7.5mln n10%10%葡萄糖或葡萄糖或10%10%葡萄糖盐水葡萄糖盐水500ml+RI 16500ml+RI 1620u+10%KCl 7.5ml20u+10%KCl 7.5ml3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n n基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险增加急性并发症的危险增加n n术中葡萄糖成人每分钟术
16、中葡萄糖成人每分钟 2 24mg/kg4mg/kg，儿童每分钟，儿童每分钟 5mg/kg5mg/kgn n术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n n通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.30.4u0.4un n肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术n n监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质n n控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖5 58mmol/l8mmol/l，餐后，餐后2 2小时血
17、糖小时血糖7 711mmol/l11mmol/ln n调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素素n n注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况n n有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素中、大型手术中、大型手术n n1.1.监测指标监测指标n n血糖、尿糖、尿酮体（术后当天每血糖、尿糖、尿酮体（术后当天每2 24 4小时监测小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）一次，以后逐渐减少监测次数）n n电解质、肝、肾功能，血气分析、心电监护电解质、肝、肾功能，血气分析、心电监护n n血糖控制（同前）血糖控制（同前）n n2.2.注意糖尿病急性并发症
18、注意糖尿病急性并发症n n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）n n非酮症高渗性糖尿病昏迷（非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）n n乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒3.维持水、电解质平衡，保证足够营养n n每日糖类（碳水化合物）摄入量不少于200gn n肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例n n术后禁食者给予GIKn n能进食者鼓励进食n n不能进食者除继续用GIK外，可鼻饲营养4.4.胰岛素应用胰岛素应用n n根据补液量，补液速度和血糖水平调整胰岛素浓根据补液量，补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度度n n术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能进小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射食改为皮下注射n n伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药素或改口服降糖药n n原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改为胰岛素治疗需改为胰岛素治疗5.防止感染n n加用抗生素、有显形蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6.预防血管栓塞n n早做肢体运动，及时应用抗血小板凝聚药物