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1、锥体外系和小脑ExtrapyramidalSystemandCerebellumPeking University Third HospitalXiao-gang Li(李小刚李小刚),M.D.,Ph.D第一页，共一百二十六页。第二页，共一百二十六页。锥锥 体体 外外 系系 第三页，共一百二十六页。解剖生理解剖生理概念：概念：广义的讲，除了锥体系以外，所有与运动有关广义的讲，除了锥体系以外，所有与运动有关的中枢神经系统统称为锥体外系，小脑及前庭系统的中枢神经系统统称为锥体外系，小脑及前庭系统也包括在内。临床上锥体外系以纹状体苍白球系统也包括在内。临床上锥体外系以纹状体苍白球系统为主要组成局部。
2、为主要组成局部。锥体外系包括基底节锥体外系包括基底节The basal gangliaThe basal ganglia 豆状核及尾状核豆状核及尾状核(caudate)(caudate)、丘脑底核、红核、丘脑底核、红核、黑质、小脑的齿状核、脑干网状结构、延髓的前庭黑质、小脑的齿状核、脑干网状结构、延髓的前庭神经核及下橄榄核等皮质下结构。神经核及下橄榄核等皮质下结构。第四页，共一百二十六页。尾状核-新纹状体壳核(putamen)-豆状核外侧部苍白球外节旧纹状体内侧部基底节内节GPi-SNr复合体网状部-黑质致密部丘脑底核第五页，共一百二十六页。第六页，共一百二十六页。第七页，共一百二十六页。第八
3、页，共一百二十六页。第九页，共一百二十六页。第十页，共一百二十六页。传导通路：传导通路：与锥体束不同，锥体外系的通路较短，相互联系复杂。基底节接受大脑皮质，丘脑传来的冲动，苍白球发出纤维到丘脑和皮层。锥体外系不直接影响脊髓前角的下运动神经元，其下行通路均主要经脑干的网状结构与红核，再由此发出网状脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束、被盖脊髓束等下行到脊髓。黑质为大脑皮质与网状结构联系的中间站。锥体外系的纤维联系锥体外系的纤维联系第十一页，共一百二十六页。第十二页，共一百二十六页。基底节解剖特点从广泛皮层的信息传入、直到苍白球及黑质的信息传出，参与的神经元数急剧减少，反映了底节存在相当程度的信息会聚及
4、整合的过程；信息在中枢神经系统的传递是以网络形式而不是沿固化的解剖途径传送的。第十三页，共一百二十六页。基底神经节病变相关的一组疾病 帕金森病、亨亭顿舞蹈病、肝豆状核变性、多发抽动症及强迫症等的神经精神病症近年来，基底节结构与广泛的皮质和皮质下区域联系环路才被确定。这也导致对一些神经精神病症“新的诠释，这些临床表现包括运动障碍和精神障碍及认知神经心理学改变。基底节特别是与边缘系统和前额叶皮质结构的联系，可引起一系列神经精神病症包括认知障碍情感改变，乃至一些特别的未广泛接受的概念如基底节性认知障碍及痴呆是有功能结构关联根底的 第十四页，共一百二十六页。皮皮 质质纹状体底丘脑核束旁核外侧苍白球内侧
5、苍白球黑质网状部新近提出的基底节功能解剖模型抑制性递质-氨基丁酸兴奋性递质谷氨酸第十五页，共一百二十六页。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的病症：肌张力改变和不自主运动两大类。肌张力改变：肌张力增高、肌张力减低、游走性肌张力增强和减弱。不自主运动：震颤、舞蹈样动作、扭转痉挛、痉挛性斜颈、手足徐动症、肌阵挛、抽搐等。第十六页，共一百二十六页。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的临床表现 锥外系病症特点：睡眠后消失，精神紧张和/或情绪冲动时加重。第十七页，共一百二十六页。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的临床表现 一般认为锥外系病变的各种临床表现与不同部位的损害有关，即根
6、据不同的临床表现特征可推测损害部位，但确切定位那么很困难。第十八页，共一百二十六页。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的临床表现 黑质和苍白球损害：典型者为Parkinsons Disease，肌强直、肌张力增高呈齿轮样，运动减少，联合伴随动作减少，动作缓慢，表情呆板，言语单调，静止性震颤4-6次/秒。第十九页，共一百二十六页。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的临床表现 尾状核病变：肌张力减低及舞蹈样动作。典型代表为舞蹈病，不随意运动特点为无目的、无定型、突发、快速和粗大的急跳动作，面部常有挤眉弄眼，扮鬼脸。第二十页，共一百二十六页。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的临床表现 壳核及尾状核
7、病变：扭转痉挛及手足徐动或指划动作，手、足间歇的、缓慢的变曲的蚯蚓蠕动样动作，其特点为肌张力时强时弱。第二十一页，共一百二十六页。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的临床表现肌强直：肌强直：伸肌和曲肌的肌张力均升高，因此，伸肌和曲肌的肌张力均升高，因此，进行被动运动时，各方向所遇到的阻力进行被动运动时，各方向所遇到的阻力是一致的，称为铅管样强直。当伴有震是一致的，称为铅管样强直。当伴有震颤时，那么为齿轮样强直。颤时，那么为齿轮样强直。注意与锥体束受损时的折刀样痉挛鉴注意与锥体束受损时的折刀样痉挛鉴别。别。第二十二页，共一百二十六页。第二十三页，共一百二十六页。l又名震颤麻痹，是1817年Par
8、kison首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动缓慢病症群，其病理上的主要变化是：在黑质纹状体变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy小体。帕金森氏病帕金森氏病Parkinson Disease第二十四页，共一百二十六页。一、临床表现：一、临床表现：本本病病目目前前尚尚无无一一种种特特异异性性诊诊断断方方法法，主主要要靠临床表现鉴别除外的方法进行诊断。靠临床表现鉴别除外的方法进行诊断。临床特点：临床特点：1 1、多多为为中中老老年年人
9、人发发病病，病病因因不不明明，慢慢性起病缓慢进展。性起病缓慢进展。2 2、病病症症多多自自一一侧侧上上肢肢同同侧侧下下肢肢对对侧上肢侧上肢对侧下肢，呈对侧下肢，呈N N字型开展。字型开展。3 3、主主要要表表现现为为震震颤颤、肌肌张张力力增增强强、运运动动减减少病症群。少病症群。第二十五页，共一百二十六页。4.搓丸状静止性46Hz规律性震颤。5.四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。6.随意运动减少，缓慢，凝滞步态，小步，面具脸。7.写字过小征，猿猴姿势，慌张步态等。8.植物神经功能障碍，油脂面，直立性低血压，顽固性便秘等。第二十六页，共一百二十六页。辅助检查：辅助检查：、一般常规及脑脊液常规检查无
10、异常。、一般常规及脑脊液常规检查无异常。、颅脑、颅脑CTCT、MRIMRI无特征性改变。无特征性改变。、脑脊液及尿中，多巴胺代谢产物减少。、脑脊液及尿中，多巴胺代谢产物减少。、单单光光子子发发射射计计算算机机体体层层扫扫描描SPECTSPECT及及正正电电子子发发射射体体层层扫扫描描PETPET对对诊诊断断早早期期PDPD甚甚有有帮帮助助，因因其其价价格格昂昂贵贵，目目前前尚尚很很少用于临床。少用于临床。第二十七页，共一百二十六页。静止性震颤静止性震颤tremortremor ：肢体的促动肌与拮抗肌发生节律性收缩肢体的促动肌与拮抗肌发生节律性收缩与松弛引起。多由一侧上肢远端手指与松弛引起。多由
11、一侧上肢远端手指开始。节律性抖动，每秒开始。节律性抖动，每秒4-64-6次，静止次，静止时明显，随意运动时减轻，睡眠时消失。时明显，随意运动时减轻，睡眠时消失。各肢体和头部均可出现，发生于手时，各肢体和头部均可出现，发生于手时，表现为搓丸样表现为搓丸样pill-rolling actionpill-rolling action。呈呈N N字型进展，可涉及口唇、舌体、下颌字型进展，可涉及口唇、舌体、下颌及头面部。有些病人亦可表现为动作性及头面部。有些病人亦可表现为动作性震颤。震颤。第二十八页，共一百二十六页。肌强直肌强直rigidityrigidity是本病最重要的病症之一，多从一侧上是本病最重
12、要的病症之一，多从一侧上肢的近端开始，逐渐蔓延到远端、对侧肢的近端开始，逐渐蔓延到远端、对侧以及全身，近端重于远端，非对称性。以及全身，近端重于远端，非对称性。促动肌与拮抗肌肌张力都有增高。关节促动肌与拮抗肌肌张力都有增高。关节被动运动时，增高的肌张力始终均匀一被动运动时，增高的肌张力始终均匀一致，称为致，称为“铅管样强直铅管样强直如有震颤，可感到在均匀的阻力上出现如有震颤，可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿，称为断续的停顿，称为“齿轮样强直齿轮样强直头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢髋及膝关腕关节伸直，前臂内收，下肢髋及膝关节均
13、略为弯曲。节均略为弯曲。手指间关节伸直，掌指关节屈曲，手指手指间关节伸直，掌指关节屈曲，手指内收，拇指对掌内收，拇指对掌第二十九页，共一百二十六页。运动障碍bradykinesia包括运动不能、运动减少及运动缓慢。讲话慢，语调消沉单调，走路时双臂无摆动。步态为“慌张步态：起步艰难，迈步后以小碎步前冲，不能及时停止或转身。“小写症等精细活动障碍。后期吞咽、翻身困难。第三十页，共一百二十六页。平衡障碍指患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生姿势改变时不能做出反响姿势反射障碍。第三十一页，共一百二十六页。其他病症和体征自主神经病症：顽固性便秘、出汗异常、性功能障碍、脂溢性皮炎、体位性低血压。
14、认知、情感和行为病症：抑郁、幻觉妄想、谵妄、认知障碍或痴呆。睡眠障碍、体重减轻等。第三十二页，共一百二十六页。与长期服用左旋多巴有关的并发症1.运动波动：2.晨僵early morning-off：早晨第一次服药前明显的运动不能。3.剂末衰竭End of dose wearing-off：每次服药后药效维持时间较以往缩短。4.不可预测的衰竭unpredictable wearing-off：对LDOPA的反响差且不与服药时间明显关连。5.开/关现象on/off phenomena：可动的“开状态和不可动的“关状态间不可预测的波动。6.长时程波动：可持续数天至数周，包括：7.经前期恶化preme
15、nstrual worsening：早发型女性病人8.后期戒断衰退late withdrwal deferioration：长期用LDOPA后停用，虽然LDOPA半衰期短，也会在戒断后出现的明显衰退，之后2周再次出现第二次戒断衰退。第三十三页，共一百二十六页。2.异动症Dyskinesias3.表现为舞蹈样运动，可累及肢体、口舌、颈、躯干，有时累及腹部；肌张力障碍和肌阵孪。4.峰值期异动症peak-dosedyskinesia：反响了纹状体多巴胺水平过高。5.早晨足部肌张力障碍earlymoringfootdystonia：主要见于晨醒、首次服药前，可能与多巴胺受体刺激低水平有关。6.双相性异
16、动症diphasicdyskinesia：见于服用一个常规剂量后，在转为“开状态是出现，然后疗效出现，在转为“关状态时再次出现异常不自主运动。第三十四页，共一百二十六页。帕金森病的分型一、原发性帕金森病IdiopathicParkinsonsdisease：又称特发性或震颤麻痹。(一原发性帕金森病按病程分型：良性型：病程较长，平均可达12年，运动病症波动和精神病症出现较晚恶性型：病程较短，平均可达4年，运动病症波动和精神病症出现较早根据病症分型：A型：震颤型B型：运动缓慢和僵直型AB型：震颤、运动缓慢、僵直型伴痴呆型：震颤、运动缓慢、僵直型不伴痴呆第三十五页，共一百二十六页。3.按遗传分型：4
17、.家族性帕金森病5.少年型帕金森病6.根据病情严重程度可以分为五级7.仅单侧出现病症，功能障碍较轻；8.出现双侧和躯干的病症，尚无姿势反射障碍；9.出现轻度姿势反射障碍，劳动力丧失，但仍具有日常生活能力10.出现明显的姿势反射障碍，劳动力丧失，日常生活及活动能力严重受到影响11.需他人帮助起床，限于轮椅生活。第三十六页，共一百二十六页。(二少年型帕金森病Juvenile Paekinsons Disease,young-onset,YOPD又称进行性苍白球萎缩或进行性苍白球变性。在40岁以前发病，是一种少见的家族性遗传性基底节变性疾病，于1917年由Ramsay Hunt首先描述。其病理变化与
18、PD不同，主要为豆状核萎缩，苍白球的大细胞减少，神经胶质增生，壳核、尾状核、黑质及丘脑底核的损害较轻。无脑炎病史。临床特征：一般有家族史，多数为家族性，少数亦可散发。在儿童期或成年早期便出现与PD类似的病症起病隐袭，进展缓慢；震颤与肌僵直均同时存在，但程度较轻，起病10-20年仍能继续行走。第三十七页，共一百二十六页。二、继发性帕金森综合征：又称获得性或病症性帕金森综合征SymptomaticParkinsonism、震颤麻痹综合征。是由其他多种疾病所引起的综合征，临床类似帕金森病。主要有以下疾病或原因引起：第三十八页，共一百二十六页。1.感染性：脑炎、慢性病毒感染等，如脑炎后帕金森综合征嗜睡
19、性脑炎、乙型脑炎及其他类型的脑炎等2.药物性：酚噻嗪类氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静等；丁酰苯类氟哌啶醇；抗抑郁剂；安定剂；利血平；氟桂利嗪等。3.中毒性：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶MPTP，一氧化碳，锰，汞，乙醇等.4.血管性：由脑动脉硬化、纹状体苍白球等部位的多发性脑梗死、低血压性休克、慢性硬膜下血肿等引起。5.外伤性：脑外伤、拳击性脑病等6.代谢性：甲状腺/甲状旁腺功能障碍、基底节钙化、慢性肝脑变性、神经棘红细胞增多症。7.其他：正压性脑积水、中脑空洞症、脑肿瘤特别是脑中线部位及基底节区肿瘤。8.继发性帕金森综合征特点是，有明确的病因，根据不同病因可以有不同临床表现，对因治疗后
20、，病情可以好转和痊愈，而用多巴替代治疗那么效果不佳。第三十九页，共一百二十六页。三、遗传变性性帕金森综合征三、遗传变性性帕金森综合征此此类类疾疾病病是是一一组组神神经经系系统统遗遗传传变变性性疾疾病病，可可有有家家族族遗遗传传史史，对对多多巴巴类类药药物物治治疗疗效效果果不明显。不明显。Wilson病肝豆状核变性病肝豆状核变性常常染染色色体体显显性性遗遗传传Lewy小小体体病病dementia with Lewy body disease,DLBDHuntington病亨廷顿病病亨廷顿病家家族族性性基基底底节节钙钙化化familial calcification of the basal ga
21、nglia,FCBG又又称称Fahr病。病。橄榄橄榄-桥脑桥脑-小脑小脑-脊髓变性脊髓变性Hallervorden-Spatz病病，即即苍苍白白球球黑黑质质红红核色素变性核色素变性HSD家族性帕金森综合征伴周围神经病家族性帕金森综合征伴周围神经病神经棘红细胞增多症神经棘红细胞增多症第四十页，共一百二十六页。四、多系统变性叠加综合征四、多系统变性叠加综合征又称帕金森叠加综合征parkinsonism-plus或病症性震颤麻痹综合征。进行性核上性麻痹帕金森综合征-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征皮质基底神经节变性Alzheimer病阿尔茨海默病偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征多系统萎缩：包括特发性直立性低血
22、压、纹状体黑质变性、橄榄体脑桥小脑萎缩3个独立的疾病第四十一页，共一百二十六页。帕金森病的诊断和鉴别诊断帕金森病的诊断和鉴别诊断诊断要点：病史震颤肌强直运动障碍姿势反射自主神经功能障碍精神障碍辅助检查限于没有合并症不伴有锥体束、假性球麻痹、眼颤、共济失调、感觉障碍、肌萎缩、周围神经损害的病症和体征、癫痫、尿失禁、痴呆、感情失调及幻觉等帕金森综合征以外的病症第四十二页，共一百二十六页。10.应用LDOPA制剂治疗有效11.排除原发性帕金森病的诊断：12.有以下病症及体征时，可以排除原发性帕金森病13.有动眼危象14.病情持续性缓解15.发病3年后，仍是严格的单侧受累16.核上性麻痹17.小脑体征
23、18.早期即有严重的自主神经受累19.早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和执行障碍20.锥体束征阳性21.用大剂量LDOPA治疗无效除外吸收障碍22.其他原因引起的继发性帕金森病帕金森综合征第四十三页，共一百二十六页。12.帕金森病的支持性诊断标准13.当临床不能确诊时，有以下病症及体征至少符合3个以上含3个那么支持帕金森病的临床诊断14.单侧起病15.静止性震颤16.病情逐渐进展17.发病后多为持续性的不对称性受累18.对LDOPA的治疗反响非常好70%-100%19.严重的LDOPA导致的异动症20.LDOPA的治疗效果持续5年以上含5年21.临床病程10年以上含10年第四十四页，共一百
24、二十六页。13.减少误诊的措施：A)详细病史采集B)内科体检C)神经系统查体D)实验室检查E)电生理检查F)影像学检查G)核医学检查第四十五页，共一百二十六页。多多系系统统变变性性Multiple Multiple system system degenerationdegeneration，MSDMSD是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称中中老老年年发发病病，隐隐匿匿起起病病，慢慢性性进进行行性性加加重重，预预后后不不良良病病变变同同时时或或先先后后累累及及两两个个或或两两个个以以上上神神经经功功能能系系统统出现特定的临床表现出现特定的临床表现其其帕帕
25、金金森森综综合合征征的的临临床床表表现现是是双双侧侧同同时时出出现现的的以以双双下下肢肢为为主主要要表表现现的的肌肌强强直直和和运运动动减减少少为为主主，而而多多数缺少典型的搓丸样静止性震颤数缺少典型的搓丸样静止性震颤无有效的治疗方法，多巴替代治疗疗效差或无效无有效的治疗方法，多巴替代治疗疗效差或无效如如果果多多系系统统损损害害的的病病症症中中，有有帕帕金金森森综综合合征征的的病病症症和和体体征征那那么么可可称称为为帕帕金金森森叠叠加加综综合合征征Parkison Parkison plusplus，PPPP，其与多系统变性根本同义，其与多系统变性根本同义.第四十六页，共一百二十六页。其他鉴别
26、诊断：进行性核上性眼肌麻痹Progerssive supranuelear palsy,PSP弥漫性路易体病Diffuse Lewy body disease，DLBD皮 质 基 底 节 变 性 Corticobasal degegnration，CBD第四十七页，共一百二十六页。进进行行性性核核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹Progerssive supranuelear palsy,PSP本本病病是是以以姿姿势势不不稳稳，帕帕金金森森综综合合征征，垂垂直直性性核核上上性性凝凝视视麻麻痹痹，假假性性球球麻麻痹痹为为特特征征的的神神经经多多系系统统变变性性病病。特特征征性性临临床床表表现现是是垂垂直
27、直性性核核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹，首首先先可可表表现现为为意意向向性性下下视视麻麻痹痹，继继之之上上视视麻麻痹痹，渐渐开开展展为为完完全全性性垂垂直直性性麻麻痹痹，再再开开展展为为完完全全性性侧侧视视麻麻痹痹，而而眼眼球球中中央央固固定定。重重要要和和常常见见是是锥锥体体外外系系受受损损表表现现，肌肌张张力力增增强强是是以以上上颈颈肌肌与与上上部部躯躯干干肌肌为为主主，致致使使躯躯干干挺挺直直，头头颈颈过过伸伸后后仰仰，造造成成严严重重的的平平衡衡障障碍碍，经经常常向向后后跌跌例例。其其它它活活动动减减少少，始始动动困困难难，小小步步，慌慌张张步步态态等等也也很很明明显显.另另外外还还可出现
28、假性球麻痹及智力障碍等。可出现假性球麻痹及智力障碍等。第四十八页，共一百二十六页。弥弥漫漫性性路路易易体体病病Diffuse Lewy body disease，DLBD又称为路易小体痴呆又称为路易小体痴呆临临床床表表现现为为进进行行性性皮皮层层性性痴痴呆呆及及帕帕金金森森综综合合征征，并并可可伴伴有有植植物物神神经经功功能能紊紊乱乱及及锥锥体体束束损损害害等等神神经经多多系系统统损损害害的的帕帕金金森森叠叠加加综综合合征征。首首发发病病症症可可以以是是波波动动性性进进行行性性皮皮层层性性痴痴呆呆或或帕帕金金森森综综合合征征，两两者者可可先先后后或或同同时时出出现现，并并伴伴有有器器质质性性精
29、精神神障障碍碍。一一般般认认为为，如如果果帕帕金金森森综综合合征征和和痴痴呆呆，先先后后一一年年之之内内出出现现，那那么么可可能能是是DLBD，如如果果超超过过一一年年那那么么宜诊断帕金森病合并痴呆。宜诊断帕金森病合并痴呆。第四十九页，共一百二十六页。本病的病理改变为广泛的大脑皮质萎缩，侧脑室及第三脑室扩大，黑质及兰斑核色素脱失。其特殊的改变是中枢神经系统广泛大量的出现Lewy小体。皮质，间脑，脑干广泛出现类似帕金森病的Lewy小体。故有人认为，DLBD是病理变化是在PD病理改变延长线上。过去认为是少见病，近年渐增多，可能成为老年人痴呆第二大原因。第五十页，共一百二十六页。皮质基底节变性皮质基
30、底节变性Corticobasal degegnration，CBD是是由由于于大大脑脑皮皮质质额额顶顶叶叶及及基基底底节节黑黑质质为为主主的的非非对对称称性性萎萎缩缩变变性性而而引引起起的的不不对对称称性性皮皮质质基基底底节节损损害害的的病病症症和和体体征征，可可表表现现为为一一侧侧的的帕帕金金森森综综合合征征，肌肌强强直直，运运动动减减少少，动动作作缓缓慢慢，姿姿势势反反射射障障碍碍，平平衡衡不不稳稳而而易易跌跌倒倒。额额顶顶叶叶高高级级神神经经功功能能障障碍碍，肢肢体体的的运运动动性性失失用用，失失语语及及认认知知功功能能障障碍碍，额额叶叶释释放放病病症症可可有有摸摸索索及及强强握握反反射
31、射，以以及及异异己己肢肢表表达达象象，感感觉觉肢肢体体并并非非属属于于自自己己，并并出出现现肢肢体体的的非非自自主主运运动动，常常有有皮皮质质性性感感觉觉障障碍碍，垂垂直直性性及及水水平平性性核核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹，锥锥体体束束损损害害征征及及植植物物神神经经功功能能障障碍碍，上上述述病病症症和体征可以从一侧开展到对侧。和体征可以从一侧开展到对侧。本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。第五十一页，共一百二十六页。对神经多系统变性的诊断必需非常慎重，因为本病目前尚无有效治疗方法，临床诊断即判为不治之症，对临床表现必需认真仔细的观察分析，且经过一
32、定时间的观察，除外其它可能疾病，才能考虑临床诊断。当然这种病目前尚属少见病，由于认识不够而误诊为帕金森病，脑堵塞，脑萎缩等误治的也不少见。第五十二页，共一百二十六页。帕金森病病人之特殊姿势:头部前倾,躯干俯屈,肘关节屈曲,前臂内收,双手置于躯干前方,下肢之髋及膝关节 略为弯曲第五十三页，共一百二十六页。帕金森病病人手部特殊姿势第五十四页，共一百二十六页。帕金森病病人典型的面具脸第五十五页，共一百二十六页。治治 疗疗药物治疗药物治疗 抗胆碱能药：以苯海索抗胆碱能药：以苯海索(安坦安坦)为代表为代表多巴胺替代治疗：多巴胺替代治疗：1 1左旋多巴左旋多巴(L-dopa)(L-dopa)、外周脱羧酶抑
33、制剂：卡比多巴、外周脱羧酶抑制剂：卡比多巴2 2复方多巴左旋多巴加脱羧酶抑制剂包括美多巴复方多巴左旋多巴加脱羧酶抑制剂包括美多巴(Madopar)(Madopar)和帕金宁息宁片和帕金宁息宁片SinemetSinemet。DADA释放促进剂释放促进剂DADA能增强剂：金刚烷胺能增强剂：金刚烷胺AmantadineAmantadineDADA受体冲动剂：受体冲动剂：麦角类衍生物：溴隐亭、培高利特协良行麦角类衍生物：溴隐亭、培高利特协良行非麦角类合成药：吡贝地尔泰舒达、阿扑吗啡等非麦角类合成药：吡贝地尔泰舒达、阿扑吗啡等阻止多巴或和抑制阻止多巴或和抑制DADA降解药：降解药：单胺氧化酶抑制剂单胺氧
34、化酶抑制剂MAO-IMAO-I：司来吉兰：司来吉兰SelegilineSelegiline，思吉宁等。，思吉宁等。儿茶酚胺儿茶酚胺-氧位甲基转移酶抑制剂氧位甲基转移酶抑制剂COMTICOMTI：托卡朋等：托卡朋等神经元保护剂：神经元保护剂：单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAO-IMAO-I兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂洛斯宝洛斯宝Vasobrat,Vasobrat,活血素活血素尼麦角林尼麦角林其他药物：抗氧化剂、神经营养因子、免疫调节剂等其他药物：抗氧化剂、神经营养因子、免疫调节剂等第五十六页，共一百二十六页。1.抗胆碱能药物安坦安坦 2mg bid-tid苯甲托品苯甲托品 0.5-2
35、mg bid开马君开马君 5-10mg tid东莨菪碱东莨菪碱 0.2-0.4mg Tid 从小剂量逐渐增加剂量第五十七页，共一百二十六页。抗胆碱药物作用机制确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD病症，抗胆碱药物那么减轻PD病症，支持这个观点。第五十八页，共一百二十六页。适用范围多用于较年轻的患者 60岁静止性震颤为主要的病症对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效认知功能正常第五十九页，共一百二十六页。副作用中枢性记忆障碍精神错乱幻觉镇静和焦虑异动症口面部更易发生第六十页，共一百二十六页。副作用周围性口干视力
36、模糊青光眼慎用便秘恶心尿储留前列腺肥大者慎用出汗障碍心动过缓第六十一页，共一百二十六页。金刚烷胺作用机理不清，可能的机制：增加多巴胺释放抑制突触间多巴胺再摄取直接作用于DR抗胆碱作用第六十二页，共一百二十六页。金刚烷胺的疗效对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，队震颤的疗效比抗胆碱药弱单药治疗或与LD合用均有疗效既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间第六十三页，共一百二十六页。使用剂量和本卷须知100-200mg100-200mg，qd-tid qd-tid 以以100mg/d100mg/d起始，逐渐加量起始，逐渐加量超过上述剂量无更大的改善，且增加副作用的超过上述剂量无更大的改
37、善，且增加副作用的可能可能肾功能损害者应减少剂量肾功能损害者应减少剂量第六十四页，共一百二十六页。金刚烷胺的副作用精神错乱幻觉失眠恶梦斑踝部水肿口干视觉模糊第六十五页，共一百二十六页。早期PD的药物治疗神经保护selegilineselegiline公认的保护剂公认的保护剂已证明已证明VitEVitE无保护作用无保护作用没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效酸药、抗炎药证明临床有效测试中的神经保护剂：多巴胺冲动剂、力测试中的神经保护剂：多巴胺冲动剂、力如太、辅酶如太、辅酶Q10Q10第六十六页，共一百二十六页。早期PD的药物治疗病症治疗
38、1过去的过去的10年里，倾向于开始用冲动剂治疗，年里，倾向于开始用冲动剂治疗，在疗效减退时再加上在疗效减退时再加上LD与与LD相比，减少了运动并发症相比，减少了运动并发症在早期病人中，在早期病人中，抗帕金森作用优于抚慰剂抗帕金森作用优于抚慰剂早期病人中，抗帕金森病作用与早期病人中，抗帕金森病作用与 LD相仿相仿第六十七页，共一百二十六页。早期PD的药物治疗病症治疗2多巴胺冲动剂单药治疗疗效可持续数年加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症公认的神经保护剂第六十八页，共一百二十六页。早期PD的药物治疗已起用LD治疗的病人如何处理多数医生选择增加冲动剂而不是增加LD剂量，研究证实，这样
39、可以减少运动并发症的危险第六十九页，共一百二十六页。运动并发症的治疗剂末现象1加用冲动剂加用冲动剂加用加用COMTICOMTI如无异动症，可增加如无异动症，可增加LDLD剂量，或不改变每剂量，或不改变每日总量情况下增加服药次数日总量情况下增加服药次数使用使用LDLD长效制剂长效制剂第七十页，共一百二十六页。运动并发症的治疗剂末现象2减少饮食中蛋白含量或服药时避开蛋减少饮食中蛋白含量或服药时避开蛋白饮食的时间白饮食的时间皮下注射阿朴吗啡皮下注射阿朴吗啡持续的多巴胺能刺激持续的多巴胺能刺激第七十一页，共一百二十六页。运动并发症的治疗开期延迟或无开期原因原因 胃肠道吸收缓慢，蛋白竞争性吸收胃肠道吸收
40、缓慢，蛋白竞争性吸收 剂量不够，向脑转运减少剂量不够，向脑转运减少 胃蠕动缓慢胃蠕动缓慢处理处理 加用加用COMTICOMTI，增加，增加LDLD向脑内转运，向脑内转运，LD LD小量增加，减少异动症的发生小量增加，减少异动症的发生 避开进食时间，空腹服用避开进食时间，空腹服用 吗丁啉吗丁啉 第七十二页，共一百二十六页。运动并发症的治疗不可预计的“关发作发生于晚期，“开 期常伴异动症，在数秒-数分钟内转为“关期，机制不详治疗困难，应考虑持续的多巴胺刺激或外科治疗第七十三页，共一百二十六页。运动并发症的治疗冻结现象在LD达峰值时时有冻结或明显的其它PD病症，提示剂量缺乏，可增加剂量“开期冻结难以
41、控制，康复训练第七十四页，共一百二十六页。运动并发症的治疗峰值异动原因原因 脉冲样多巴胺刺激脉冲样多巴胺刺激 异常的神经冲动型式异常的神经冲动型式第七十五页，共一百二十六页。峰值异动症的处理立即停用LD 普通片，起用控释片停用selegiline减少每次的LD剂量减少剂量同时加用DA冲动剂考虑加用抗异动药物金刚烷胺考虑手术治疗第七十六页，共一百二十六页。运动并发症的治疗双相异动症表现为表现为LDLD周期的开始和结束出现异动，峰值周期的开始和结束出现异动，峰值时病症改善，即异动时病症改善，即异动改善改善异动。发生异动。发生于晚期于晚期PDPD患者，尤其以前曾有峰值异动者，患者，尤其以前曾有峰值异
42、动者，易发生于下肢。易发生于下肢。第七十七页，共一百二十六页。双相异动症的处理将LD控释片改为标准片增加多巴胺能首药剂量检讨COMTI的使用缩短用药间隔手术第七十八页，共一百二十六页。运动并发症的治疗肌张力不全清晨足部Dystonia峰值效应剂末效应夜间服用控释片降低LD量处理同剂末现象夜服DA激动剂加用或增加DA激动剂量加用COMTI清晨加用LD考虑手术第七十九页，共一百二十六页。其他治其他治 疗疗立体定向手术及脑移植治疗基因治疗康复治疗第八十页，共一百二十六页。丘脑毁损术优点 稳定的控制对侧肢体震颤 可能改善对侧的异动 已有较多的经验第八十一页，共一百二十六页。缺点针需经过大脑对易致残的帕
43、金森病症如少动和步态障碍疗效不佳丘脑有毁损灶双侧手术易发生严重的构音障碍、吞咽困难和认知障碍丘脑毁损术丘脑毁损术第八十二页，共一百二十六页。苍白球毁损术1优点 对侧异动症的戏剧性改善 帕金森病病症改善轻微 很多医院拥有该项技术第八十三页，共一百二十六页。苍白球毁损术2缺点针需经过大脑脑内毁损灶，易涉及内囊和视路双侧毁损易致认知障碍、吞咽困难、构音障碍靶点不够精确机制不详毁损灶的存在是将来可能出现的更有效的治疗的应用 第八十四页，共一百二十六页。深部脑刺激1优点不需毁损脑组织双侧手术很少引起严重并发症可以多个刺激靶点供选择可以调节刺激量和频率以获得最大参数减少副作用保存了基底节的完整性以为将来的
44、治疗措施提供根底第八十五页，共一百二十六页。深部脑刺激2缺点针需经过大脑植入装置可能并发机械的和感染性副作用需定期换电池最适宜的靶点尚不清楚作用机制不清花费巨大 第八十六页，共一百二十六页。移植1优点某些移植方案具有临床疗效PET显示纹状体FD摄取增加器官类型一致的情况下移植细胞可存活而起作用不产生毁损灶第八十七页，共一百二十六页。移植2缺点针需经过大脑，有出血的危险适宜的移植量未确定适宜的靶点未确定胎儿细胞使用的社会法律问题仅有少数医疗机构能做移植后“关期严重移动症的问题第八十八页，共一百二十六页。肝豆状核变性引起双手手足徐动症第八十九页，共一百二十六页。手足徐动症第九十页，共一百二十六页。
45、手足徐动症第九十一页，共一百二十六页。全身型肌张力障碍扭转痉挛第九十二页，共一百二十六页。全身型肌张力障碍扭转痉挛第九十三页，共一百二十六页。水平旋转型斜颈第九十四页，共一百二十六页。因右侧丘脑底核损害致左半身投掷运动hemiballism第九十五页，共一百二十六页。小小 脑脑Cerebellum第九十六页，共一百二十六页。解剖生理解剖生理小脑位于后颅窝，其下方腹侧为桥脑和延髓。小脑与脑桥之间为第四脑室。小脑与延髓和寰枕部之间为小脑延髓池，小脑背侧借小脑幕与枕叶相隔。借小脑上，中，下脚结合臂，脑桥臂，绳状体分别与延髓，桥脑和中脑相联系。第九十七页，共一百二十六页。第九十八页，共一百二十六页。解
46、剖生理解剖生理大体结构：大体结构：小小脑脑的的中中间间：较较狭狭窄窄，状状如如虫虫，称称为蚓部。为蚓部。小小脑脑的的两两侧侧：较较大大的的团团块块，称称为为小小脑脑半半球球，与与蚓蚓部部相相连连。小小脑脑外外表表有有很多沟回，分为多个小叶。很多沟回，分为多个小叶。第九十九页，共一百二十六页。解剖生理解剖生理内部结构：内部结构：小脑外表的皮质是由细胞构成的小脑外表的皮质是由细胞构成的灰质，其下为小脑白质。每侧小脑半灰质，其下为小脑白质。每侧小脑半球的白质内有球的白质内有4 4个小脑核。齿状核最个小脑核。齿状核最大，还有栓状核，球状核，顶核由大，还有栓状核，球状核，顶核由外向内。外向内。第一百页，
47、共一百二十六页。解剖生理解剖生理小脑皮质：小脑皮质：有有三三层层细细胞胞。分分子子层层在在最最外外层层，小小脑脑浦浦肯肯野野细细胞胞PurkinjePurkinje细细胞胞位位于中层，内层为颗粒层。于中层，内层为颗粒层。第一百零一页，共一百二十六页。第一百零二页，共一百二十六页。解剖生理解剖生理小脑内部的纤维联系：小脑内部的纤维联系：由大脑，脊髓传入小脑的纤维均终止于颗粒细胞层，颗粒细胞将冲动传输至分子层的篮细胞，再由篮细胞传至浦肯野细胞。由小脑传出的冲动均发自浦肯野细胞，终止于同侧齿状核等小脑核，再由各小脑核发出纤维离开小脑。第一百零三页，共一百二十六页。解剖生理解剖生理原始小脑古小脑原始小
48、脑古小脑archicerebellum：包括绒球小结叶和顶核，是前庭结构向包括绒球小结叶和顶核，是前庭结构向小脑延伸的局部。为平衡中枢，损害时即失小脑延伸的局部。为平衡中枢，损害时即失去空间中的定向能力，引起躯干和下肢的共去空间中的定向能力，引起躯干和下肢的共济失调。济失调。旧小脑旧小脑(paleocerebellum)：包括小脑前叶及后叶的蚓垂和蚓锥体，包括小脑前叶及后叶的蚓垂和蚓锥体，接受来自脊髓的本体感觉，主要功能是调节接受来自脊髓的本体感觉，主要功能是调节肌张力和维持身体姿势。肌张力和维持身体姿势。第一百零四页，共一百二十六页。解剖生理解剖生理新小脑新小脑(neocerebellum)
49、：后叶的大局部，接受皮质桥脑小脑后叶的大局部，接受皮质桥脑小脑束传来的冲动，对随意运动起重要的协束传来的冲动，对随意运动起重要的协调功能。与执行精细动作，随意运动的调功能。与执行精细动作，随意运动的制动作用及校正作用有关。制动作用及校正作用有关。小脑与神经系统其他部位的联系经小脑小脑与神经系统其他部位的联系经小脑脚传入传出。脚传入传出。第一百零五页，共一百二十六页。传入纤维传入纤维脊脊髓髓小小脑脑束束：来来自自关关节节，肌肌肉肉的的本本体体觉觉 脊脊神神经经后后根根 脊脊髓髓后后角角底底部部，换换神神经经元元胸胸核核，clarkeclarke柱柱，轴轴突突分分为为脊脊髓髓小小脑脑后后束束及及脊
50、脊髓髓小小脑脑前束。同侧关系前束。同侧关系脊脊髓髓小小脑脑后后束束 同同侧侧侧侧索索后后部部上上行行 延延髓髓，形形成弓状纤维成弓状纤维 小脑下脚小脑下脚 小脑蚓部。小脑蚓部。脊脊髓髓小小脑脑前前束束 同同侧侧侧侧索索上上行行 经经延延髓髓，桥桥脑脑 中脑中脑 经小脑上脚经小脑上脚 小脑蚓部。小脑蚓部。第一百零六页，共一百二十六页。第一百零七页，共一百二十六页。传入纤维传入纤维前庭小脑束：前庭核细胞发出纤维，经小脑下脚至同侧前庭小脑束：前庭核细胞发出纤维，经小脑下脚至同侧小脑的绒球小结叶和顶核。同侧关系小脑的绒球小结叶和顶核。同侧关系橄榄小脑束：由对侧延髓下橄榄核细胞发出的纤维交叉后橄榄小脑束