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1、糖尿病肾病糖尿病肾病应夏洋应夏洋2糖尿病肾病（DN）为糖尿病主要的微血管并发症。糖尿病可由不同的途径损害，可累及肾脏所有的结构，可以有不同的病理改变和临床意义。肾小球硬化症肾小球硬化症小动脉性肾硬化感染性的肾盂肾炎肾乳头坏死3危险因素病程、遗传、高血压、高血脂、血液粘稠病程、遗传、高血压、高血脂、血液粘稠度增高、肥胖、吸烟等度增高、肥胖、吸烟等4（1）蛋白非酶糖基化。终末糖化产物（AGEs）（2）血流动力学改变葡萄糖毒性作用使血管阻力减低，管壁通透性增加，肾小球内高灌注，高滤过状态，肾小球囊内压力增加，肾组织缺血、缺氧。（3）前列腺素合成增加。（4）多元醇途径活化及氧化应激。这些异常的长期存在
2、导致肾小球基底膜增厚，系膜基质及合成增加、降解减少，最终导致肾小球硬化症。发病机制和病理改变5早期多无症状，血压可正常或偏高。早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症。是糖尿病主要的死亡原因之一。糖尿病病人一旦发生肾脏损害，出现持续尿蛋白则病情不可逆转，进行性发展直至终末期肾功能衰竭。临床表现6DN分期7诊断（1）尿蛋白是诊断DN的主要线索。（2）要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率20g/min，但200g/min(即在30300mg/24h之间)，同时应
3、排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。（3）UAE持续200ug/min，或常规尿蛋白定量0.5g/24h，可诊断临床DN。但不具特异性。特点：不因肾功能好或坏转而减少；多合并糖尿病视网膜病变。8筛查与预防所有的糖尿病人病程超过5年以上者要经常查肾功能尿蛋白定性24小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查。有条件时应做尿微量蛋白测定以早期发现。如果尿微量白蛋白增加要36个月内连测2次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。糖尿病人提高警惕，控制血糖血压，低蛋白饮食。专家指出，如果血糖没有得到良好控制，型糖尿病患者每5年进展1期，型糖尿病患者约三四年进展1期。
4、9治疗1.调整生活方式包括减肥、禁烟和加强体育锻炼;2.避免危险因素；3.低蛋白饮食;4.严格控制血糖;5.严格控制血压;6.纠正血脂紊乱;7.透析、移植治疗。10避免或减轻DN的危险因素应尽量避免使用肾毒性药物如造影剂、氨基糖甙类抗生素以及含有马兜铃酸的中草药等，注意防治脱水和各种感染。11低蛋白饮食（1）主张在DN早期即应限制蛋白质摄入量。（2）临床DN期肾功能正常的患者，饮食蛋白入 量为每天0.8g/kg；出现GFR下降后,饮食蛋白入量为每天（0.60.8）g/kg。（3）蛋白质来源中优质动物蛋白占50%60%。（4）生长发育期、妊娠或合并有肝病者不宜过度限制蛋白。12血糖控制目标：糖化
5、血红蛋白：7%空腹血糖：5-7.2mmol/L 餐后餐后2小时血糖：小时血糖：10mmol/L 2007.ADA控制血糖13肾脏损害的2型糖尿病患者降糖药物的抉择14半衰期半衰期(h)作用作用维维持持时间时间(h)清除途径清除途径瑞格列奈（瑞格列奈（诺诺和和龙龙）1 4-6 1g/d）和肾功能不全的患者应控制在125/75mmHg；（3）首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压17DN(大量蛋白尿大量蛋白尿)控制血压的益处控制血压的益处1.减缓减缓GFR下降的速度下降的速度2.延长寿命：死亡率从延长寿命：死亡率从94%45%3.推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后16年中从年中从 70%31%18透析及移植对于已进入慢性肾衰竭的患者，治疗原则是尽早给予促红细胞生成素纠正贫血,尽早进行透析治疗。DN肾功能竭,GFR降至15ml/min时应准备开始透析,早期透析能提高生活质量，改善预后。有条件的DN慢性肾衰竭患者，可行肾移植。Thank you!