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1、 广州中医药大学内科教研室广州中医药大学内科教研室 刘刘 小小 虹虹肺肺 胀胀 概概 念念 源源 流流 证候特征证候特征 病因病机病因病机 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 辨证论治辨证论治肺肺 胀胀uu 患患者者孙孙某某，76岁岁，男男性性，工工人人，2001年年2月月20日就诊。日就诊。uu 患者反复咳喘患者反复咳喘10多年，每年冬季多发作，多年，每年冬季多发作，曾先后四次在我院住院诊治。近三天来受凉曾先后四次在我院住院诊治。近三天来受凉后出现咳喘加重，胸闷气憋，动则喘甚，不后出现咳喘加重，胸闷气憋，动则喘甚，不能平卧，咯痰清稀，心悸，腹部胀满，尿少，能平卧，咯痰清稀，心悸，腹部胀满，尿少，双
2、下肢浮肿，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖双下肢浮肿，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖质黯，苔白滑，脉沉虚数。质黯，苔白滑，脉沉虚数。咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗肺 胀 肺肺病位在病位在肺肺 胀胀胀的胀的病机病机：肺气壅滞：肺气壅滞 胸膺胸膺胀胀满不能敛降满不能敛降 胀的胀的症状症状：胸部：胸部胀胀满满 憋闷如塞憋闷如塞 胀的胀的体征体征：肺体：肺体胀胀满满 uu 肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，作，迁延不愈，肺脾肾肺脾肾三脏虚损，从而三脏虚损，从而导致导致肺管不利肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降胸膺胀满不
3、能敛降。临床表现见喘息气。临床表现见喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可出或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可出现昏迷、喘脱等危重证侯。现昏迷、喘脱等危重证侯。概念概念 慢性肺系疾病慢性肺系疾病 肺脾肾三脏虚损肺脾肾三脏虚损 肺气壅滞，胸膺胀满不能敛降肺气壅滞，胸膺胀满不能敛降 咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗 昏迷、喘脱昏迷、喘脱 uu 灵枢灵枢.胀论胀论“肺胀者，虚满而喘相传肺胀者，虚满而喘相传 咳。咳。”u 灵枢灵枢.经论经论“肺手太阴之脉肺手太阴之脉是动是动则肺胀满，膨膨而咳。则肺胀满，膨膨而咳。
4、”u 金匮要略金匮要略 “气喘而躁者，属肺胀。气喘而躁者，属肺胀。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。脱状。”内经内经张仲景张仲景后世后世uu诸病源侯论诸病源侯论“肺虚为微寒所伤则咳嗽，肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，塞否不能宣本虚，气为不足，复为邪所乘，塞否不能宣畅，故咳逆短乏气也畅，故咳逆短乏气也”。丹溪心法丹溪心法 “肺胀而嗽，或左或右不得肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。眠，此痰挟瘀血碍气而病。”证治汇补证治汇补 “又有气散而胀者，宜补肺，又有
5、气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”相当于西医学中的慢性阻塞性肺相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾病，是内科常见病、多发病。部疾病，是内科常见病、多发病。慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张 矽肺矽肺矽肺矽肺 重度陈旧性肺结核重度陈旧性肺结核重度陈旧性肺结核重度陈旧性肺结核 肺气肿肺气肿 肺心病肺心病 肺胀肺胀咳咳 痰痰 喘喘 悸悸 肿肿 胀胀 黯黯 肺肺脾脾肾肾心心证候特征证候特征 1.外因外因-感受外邪。感受外邪。内因内因-久病肺虚。久病肺
6、虚。2.肺脾肾虚，痰瘀阻肺，肺气胀肺脾肾虚，痰瘀阻肺，肺气胀 满，不能敛降。满，不能敛降。3.病位在肺，涉及脾肾心肝。病位在肺，涉及脾肾心肝。4.本虚标实。本虚标实。病因病机病因病机病因病因病机病机病位病位病理性质病理性质 肺肺 肺肺 失失 宣宣 降降 脾脾 痰痰 浊浊 郁郁 肺肺 肾肾 肾肾 不不 纳纳 气气 心心 阳阳 虚虚 水水 泛泛 虚虚 水水 饮上凌心肺饮上凌心肺 心心 血血 瘀瘀 阻阻 心心 肾阳肾阳 衰衰 喘喘 脱脱 咳痰喘咳痰喘 热热 动肝动肝 风风 抽抽 搐搐 悸肿胀暗悸肿胀暗 痰痰 蒙心蒙心 窍窍 神神 昏昏 热迫血妄行热迫血妄行 出出 血血感受外邪感受外邪久病肺虚久病肺虚
7、迁延不愈迁延不愈 1.有有慢性咳喘慢性咳喘病史，老年多见。病史，老年多见。2.典型典型的临床表现以的临床表现以 、为为特征特征。严重。严重 者可出现者可出现喘脱喘脱、神昏神昏、动风动风或或出血出血等危等危 重症候。重症候。诊诊 断断黯黯胀胀痰痰喘喘悸悸肿肿咳咳 3.病常因病常因外感外感而诱发，其次是过劳、暴怒、而诱发，其次是过劳、暴怒、炎热也可诱发。炎热也可诱发。4.病程缠绵，时轻时重。病程缠绵，时轻时重。5.体检体检可见桶状胸，闻及肺部哮呜音或痰可见桶状胸，闻及肺部哮呜音或痰 鸣音及湿性罗音，且心音遥远，胸部叩鸣音及湿性罗音，且心音遥远，胸部叩 诊为过清音。诊为过清音。6.X线检查、心电图、
8、超声心动图及血气分线检查、心电图、超声心动图及血气分析有助于本病诊断。析有助于本病诊断。肺胀肺胀 哮病哮病 喘证喘证uu相同：咳、痰、喘。相同：咳、痰、喘。uu不同：不同：哮病：哮病：是一种反复发作性独立病种，以是一种反复发作性独立病种，以 喉中鸣息有声为临床喉中鸣息有声为临床 特点，且以特点，且以 夜间发作多见。夜间发作多见。喘证：是多种急慢性疾病的一个症状，喘证：是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸急促困难为临床特点以呼吸急促困难为临床特点,咳咳鉴别诊断鉴别诊断 喘经治疗后喘经治疗后,其胸中胀满不舒的其胸中胀满不舒的 症状亦多随之消除。症状亦多随之消除。肺胀：是一个相对独立的病证肺胀：是一个
9、相对独立的病证,肺胀发作，肺胀发作，多咳痰喘悸肿胀暗并见多咳痰喘悸肿胀暗并见,咳喘虽经咳喘虽经 治疗缓解，但其气短不续治疗缓解，但其气短不续,胸中胀胸中胀 满不舒的症状则常持续存在满不舒的症状则常持续存在.肺胀肺胀 是由多种慢性肺系疾病迁延不愈是由多种慢性肺系疾病迁延不愈 发展而来，而喘咳上气，仅是其发展而来，而喘咳上气，仅是其 一个症状。一个症状。uu 辨证要点辨证要点 u辨标本虚实辨标本虚实 本病总属本病总属 感邪发作期感邪发作期-偏实。偏实。平时缓解期平时缓解期-偏虚。偏虚。病程较短病程较短-偏实。偏实。病程较长病程较长-偏虚。偏虚。辨证论治辨证论治本虚标实本虚标实uu 标实标实-痰浊、
10、瘀血痰浊、瘀血(早期痰浊为主，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重渐而痰瘀并重)兼见气滞、水饮错杂为患。兼见气滞、水饮错杂为患。uu 本虚本虚-正气虚衰正气虚衰(肺脾肾心虚肺脾肾心虚)。气虚气虚 阳虚阳虚 气阴两虚气阴两虚 阴阳两虚阴阳两虚uu 辨病邪性质辨病邪性质 偏实者偏实者-属风寒、风热，痰浊、属风寒、风热，痰浊、水饮、痰热、血瘀。水饮、痰热、血瘀。偏虚者偏虚者-属气虚、阴虚、气阴属气虚、阴虚、气阴 两虚或阴阳两虚。两虚或阴阳两虚。uu 辨病位辨病位 早期早期-在肺脾在肺脾 晚期晚期-累及肾心肝。累及肾心肝。uu 治疗原则治疗原则 急急则治其则治其标标，缓缓则治其则治其本本。发作期发作期-治其治其
11、标标 （外邪、痰浊、水饮、瘀血）（外邪、痰浊、水饮、瘀血）缓解期缓解期-治其治其本本 （补肺、脾、心、肾之气、阴阳）（补肺、脾、心、肾之气、阴阳）正虚邪实者正虚邪实者-标本标本兼顾兼顾分分证证论论治治1）外寒里饮外寒里饮症状症状：舌脉舌脉:痰白稀量多痰白稀量多 舌体胖大舌体胖大呈泡沫状呈泡沫状 舌质青暗舌质青暗口干不欲饮口干不欲饮 苔白滑苔白滑 面青、头痛面青、头痛 脉浮紧脉浮紧周身酸楚周身酸楚恶寒、无汗恶寒、无汗 治法治法：温肺散寒，：温肺散寒，涤痰降逆涤痰降逆方药方药：小青龙汤小青龙汤（麻黄、桂枝、干姜、（麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草五细辛、半夏、甘草五味子、白芍、）味子、白芍、）2
12、）痰浊阻肺痰浊阻肺症状症状：舌脉舌脉:痰多色白痰多色白 舌质淡胖舌质淡胖 粘腻或呈泡沫粘腻或呈泡沫 苔薄浊腻苔薄浊腻怕风易汗怕风易汗脘腹痞满脘腹痞满 脉细滑脉细滑纳少泛呃便溏纳少泛呃便溏倦怠乏力倦怠乏力面色紫暗面色紫暗唇甲青紫唇甲青紫治法治法：化痰降逆化痰降逆 方药方药：二陈汤合三二陈汤合三 子养亲汤子养亲汤 （半夏、陈皮、茯（半夏、陈皮、茯苓、苓、甘草、苏子、甘草、苏子、白芥子、莱菔子）白芥子、莱菔子）3）痰热郁肺痰热郁肺症状症状：舌脉舌脉:咯痰黄或白咯痰黄或白 舌质红舌质红粘稠难咯粘稠难咯 舌苔黄舌苔黄身热烦躁身热烦躁 脉滑数脉滑数目睛胀突溲黄目睛胀突溲黄 或浮滑数或浮滑数便干口渴欲饮便干
13、口渴欲饮 或发热微恶寒或发热微恶寒咽痒疼痛咽痒疼痛身体酸楚出汗身体酸楚出汗 治法治法：清肺化痰，降清肺化痰，降逆平喘逆平喘方药方药：越婢加半夏汤越婢加半夏汤（麻黄、石膏、半夏、（麻黄、石膏、半夏、生姜、甘草、大枣）生姜、甘草、大枣）4）痰蒙神窍痰蒙神窍症状症状：舌脉舌脉:主症主症+神昏神昏 舌质暗红舌质暗红咳逆喘促咳逆喘促 苔白腻或苔白腻或咯痰粘腻咯痰粘腻 黄腻黄腻或黄粘不爽或黄粘不爽 脉细滑数脉细滑数或伴痰鸣或伴痰鸣 抽搐抽搐治法治法：涤痰，开窍，涤痰，开窍，熄风熄风方药方药：涤痰汤，安宫涤痰汤，安宫牛黄丸，至宝丹牛黄丸，至宝丹（半夏、茯苓、橘红、（半夏、茯苓、橘红、胆南星、竹茹、石菖胆南星
14、、竹茹、石菖蒲、人参、甘草）蒲、人参、甘草）5）肺肾气虚肺肾气虚症状症状：舌脉舌脉:痰白如沫痰白如沫 舌淡或暗紫舌淡或暗紫 咯吐不利咯吐不利 苔白润苔白润 声低气怯声低气怯 脉细虚数无力脉细虚数无力 心慌汗出心慌汗出 面色晦暗面色晦暗 腰膝酸软腰膝酸软 小便清长小便清长 尿后余沥尿后余沥 咳则小便自遗咳则小便自遗 治法治法：补肺纳肾、降补肺纳肾、降气平喘气平喘方药方药：补虚汤合参蛤补虚汤合参蛤散散（人参、黄芪、茯苓、（人参、黄芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、厚朴、陈皮干姜、厚朴、陈皮）6）阳虚水泛阳虚水泛症状症状：舌脉舌脉:咯痰清稀咯痰清稀 舌胖质暗舌胖质暗面浮下肢肿面浮下肢肿 苔白滑苔白滑甚则一身悉肿甚则一身悉肿 脉细滑或脉细滑或腹部胀满有水腹部胀满有水 结代结代尿少、心悸尿少、心悸脘痞、纳差脘痞、纳差面唇齿青紫面唇齿青紫怕冷怕冷 治法治法：温肾健脾，化饮温肾健脾，化饮利水利水方药方药：真武汤合五苓散真武汤合五苓散（附子、桂枝、茯苓、白（附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜）术、猪苓、泽泻、生姜）谢 谢！