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1、主动脉夹层主动脉夹层第一页，共七十页。定义定义夹层动脉瘤夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿壁间血肿(intermural hematoma)，而主动，而主动脉夹层别离脉夹层别离(aortic dissection)是指在主动是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层别离假腔扩成有活动的血液假腔。因夹层别离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。大膨出，称夹层动脉瘤。第二页，共七十页。弹力层弹力层内膜层内膜层第三页，共七十页。第四页，共七十页。病因病因 (一一一一)高血压高血
2、压高血压高血压 (二二二二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 (三三三三)主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四四四四)医源性损伤与夹层别离医源性损伤与夹层别离医源性损伤与夹层别离医源性损伤与夹层别离 (五五五五)妊娠妊娠妊娠妊娠 (六六六六)其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素第五页，共七十页。发病机制发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年
3、轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：先决条件：先决条件：先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：500mmHg500mmHg发病发病发病发病第六页，共七十页。分型分型DeBakey DeBakey 分型：分型：I I型、型、II II型、型、IIIIII型型IIIaIIIa、IIIb-IIIb-侵犯腹主动脉侵犯腹主动脉Stanford Stanford 分型：分型：A A型型I I、II II型、型、B B型型II
4、IIII型型Kirklin Kirklin 分型：分型：近端近端 远端远端 Cooley Cooley 分型：分型：A A、B B、C C、D D第七页，共七十页。分型分型Classification of Aneurysm(Cooley)Classification of Aneurysm(Cooley)Type A Type B Type C Type DType A Type B Type C Type D第八页，共七十页。n n特点：特点：n n多样性多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 n n疼痛疼痛n n出血病症出血病症n n缺血病症缺血病症n n压迫病症压迫病症n n
5、心功能不全病症心功能不全病症临床表现临床表现第九页，共七十页。n n74%90%的急性的急性AD患者首发病症为突发性剧烈患者首发病症为突发性剧烈“撕裂样或撕裂样或“刀割样胸痛刀割样胸痛,持续不缓解持续不缓解,与急性与急性心肌堵塞时胸痛呈进行性加重不同。心肌堵塞时胸痛呈进行性加重不同。AD的疼痛往往的疼痛往往有迁移的特征有迁移的特征,提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。n n近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；远端夹层近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；远端夹层近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；远端夹层近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；远端夹层动脉瘤那么位于肩胛间
6、区。动脉瘤那么位于肩胛间区。动脉瘤那么位于肩胛间区。动脉瘤那么位于肩胛间区。DeBakey DeBakey 型夹层动脉瘤的型夹层动脉瘤的型夹层动脉瘤的型夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。n n疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 n n胸痛胸痛 可见于可见于、型型n n腹部剧痛腹部剧痛腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于常见于常见于型型型型 疼痛疼痛第十页，共七十页。疼痛部位疼痛部位第十一页，共七十页。n n突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是
7、型AD常见并发症常见并发症n n目目前前认认为为其其发发病病原原因因可可能能系系夹夹层层引引起起瓣瓣环环扩扩大大或或瓣瓣叶叶受受累累,或或撕撕裂裂的的内内膜膜片片突突入入左左室室流流出出道道所致所致n n易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全第十二页，共七十页。n n冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急性性心心肌肌堵堵塞塞，右右冠冠梗阻多见梗阻多见n n这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖ADAD的的诊诊断断，如如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71%71%，因因此此临临床
8、床上上必必须须高高度度重重视视这这种种特特殊殊情情况况。急急性性心心肌肌堵堵塞塞尤尤其其是是下下壁壁堵堵塞塞的的患患者者，在在进进行行溶溶栓栓或或抗抗凝治疗前，首先要除外凝治疗前，首先要除外AD AD 急性心肌堵塞急性心肌堵塞第十三页，共七十页。n n积积液液可可由由病病变变主主动动脉脉周周围围炎炎性性渗渗出出反反响响引引起起,也也可可由由于于AD短短暂暂破破裂裂或或渗渗漏漏造造成成心心包包积血积血n n临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎心包填塞心包填塞第十四页，共七十页。n n多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致n n易易误误诊诊为为消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、支支气气
9、管管扩扩张张、肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等休克休克第十五页，共七十页。n n神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等n n易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。n n发病机制发病机制 n n无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外n n夹夹层层动动脉脉瘤瘤的的夹夹层层阻阻断断了了主主动动脉脉进进入入脑脑脊脊髓髓的的直直接接分分支支开开口口,或或或或夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤内内内内血血血血肿肿肿肿延延延延伸伸伸伸至至至至主主主主动动
10、动动脉脉脉脉重重重重要要要要分分分分支支支支,引引引引起起起起分分分分支支支支口口口口狭狭狭狭窄窄窄窄、闭闭闭闭塞塞塞塞而而而而致致致致脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓急急急急性性性性缺血。缺血。缺血。缺血。神经系统病变神经系统病变第十六页，共七十页。n n常见于常见于型型,是由于主动脉夹层动脉瘤病是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄窄,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 n n临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 第十七页，共七十页。l l声音嘶哑声音嘶
11、哑l l上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞l l吞咽困难吞咽困难l l咳血或呕血等咳血或呕血等 其它罕见的临床表现其它罕见的临床表现第十八页，共七十页。n n常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片胸部平片仅有辅助诊断价值仅有辅助诊断价值 n n目前可用于此的诊断方法包括n n主动脉造影术主动脉造影术n n计算机体层摄影计算机体层摄影(CTCT)n n磁共振磁共振(MRIMRI)n n经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCGUCG)n n血管内超声。血管内超声。影像学检查影像学检查第十九页，共七十页。胸片胸片n n少数病例可以在胸少数病例可以在胸少数病例可以在胸少数病例可以在胸片上见到
12、纵膈增宽片上见到纵膈增宽或主动脉增宽或主动脉增宽或主动脉增宽或主动脉增宽第二十页，共七十页。主动脉造影主动脉造影n n突出优点突出优点 是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法,早期报道早期报道其敏感性和特异性为其敏感性和特异性为 88%88%和和95%95%n n缺点缺点 属于有创性检查属于有创性检查,有潜在危有潜在危险性险性,且准备及操作费时且准备及操作费时,已少用于急诊已少用于急诊第二十一页，共七十页。CTCT、MRIMRIn nCT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%n nMRI:MRI:其敏感性和特其敏感性和特异性均为异性均为 9 8%,9
13、 8%,目前目前被认为是诊断主动被认为是诊断主动脉夹层别离的金标脉夹层别离的金标准准第二十二页，共七十页。DeBakey I型夹层动脉瘤的型夹层动脉瘤的CT影像影像第二十三页，共七十页。DeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋型夹层动脉瘤的螺旋CT影像影像第二十四页，共七十页。经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEEn n经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%n n食管超声心动图(TEE)n n目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术n n其诊断AD的敏感性到达98
14、%99%,特异性达77%97%第二十五页，共七十页。n n血血管管内内超超声声是是最最近近开开展展的的一一项项新新技技术术,可可以以确确定定病病变变主主动动脉脉的的解解剖剖细细节节和和夹夹层层别别离离的范围。的范围。血管内超声血管内超声第二十六页，共七十页。n n高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解 n n疼痛伴休克疼痛伴休克疼痛伴休克疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低而血压反
15、而升高或正常或稍降低 n n短短短短期期期期内内内内出出出出现现现现主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全和和和和 (或或或或)二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全的的的的体体体体征征征征 ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 n n突突突突发发发发急急急急腹腹腹腹症症症症、神神神神经经经经系系系系统统统统障障障障碍碍碍碍、急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭或或或或急急急急性性性性心心心心包包包包填填填填塞等塞等塞等塞等 n n胸片显示主动脉增宽或外形不规那么胸片显示主动脉增宽或外形不规那么胸片显示主动脉增宽或外形不规那
16、么胸片显示主动脉增宽或外形不规那么 n n本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点第二十七页，共七十页。n n急性期急性期n n起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 n n慢性期慢性期n n起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期n n亚急性期亚急性期n n主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周22月以内月以内 未未经经治治疗疗的的患患者者,发发病病第第一一个个2424小小时时内内每每小小时时死死亡亡约约1%,1%,半半数数以以上上一周内死亡一周内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年内
17、死亡。一年内死亡。ADAD是是一种心血管系统的灾难性疾病，是是当当前前最最复复杂杂、最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一 。病程分类病程分类第二十八页，共七十页。治疗治疗n n药物治疗n n手术n n血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗第二十九页，共七十页。药药 物物 治治 疗疗n n的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性n n药物治疗是疑心AD或确诊AD后能立即进行的治疗 n n对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.n n长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。n n的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标n
18、 n一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低n n二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩,降低降低dp/dt,dp/dt,使搏动性张力下降。使搏动性张力下降。第三十页，共七十页。药物治疗药物治疗n n较理想的药物为较理想的药物为n n受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物n n其他抗高血压作用的药物其他抗高血压作用的药物 n nCCBCCB n n利尿剂利尿剂 n nACEIACEIn nARBARBn n受体阻滞剂受体阻滞剂n n镇静剂镇静剂n n通便药通便药n n对症、支持治疗对症、支持治疗第三十一页，共七十页。药物治疗药物治疗药物治疗
19、指征:n n无并发症的 DeBakey 型n n稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层n n稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层n n病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术第三十二页，共七十页。药物治疗的临床目标药物治疗的临床目标n n患者无胸闷痛等临床表现n n血压不超过120/70mmHgn n心率不超过70bpm第三十三页，共七十页。外科治疗的历史外科治疗的历史n n20世纪50年代早期。Gross,Swan,Lam及De Bakey等相继报道局部切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤。n n1956年，Cooley和DeBakey首次报道成功在体外循环下行升主动
20、脉切除并以同种移植物替换。n n1957年，DeBakey等首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。n n19681968年年BentallBentall等报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这等报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手术。术。第三十四页，共七十页。外科治疗的历史外科治疗的历史n n19811981年年CabrolCabrol等于报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，等于报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合。再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻
21、合。n n1983年“象鼻(elephant trunk)手术由Borst首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手术方式。n n19941994年血管腔内支架的临床应用为年血管腔内支架的临床应用为IIIIII型夹层动脉瘤的治型夹层动脉瘤的治疗开辟了一个新的空间。疗开辟了一个新的空间。n n19961996年年KatoKato等首次报道采用支架等首次报道采用支架“象鼻手术象鼻手术(stented(stented elephant trunk procedure)elephant trunk procedure)治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来主
22、动脉夹层，后来Sueda Sueda 等和等和MizunoMizuno等将这一技术扩大应等将这一技术扩大应用于用于A A型主动脉夹层。型主动脉夹层。第三十五页，共七十页。手术手术n n近端夹层别离首选手术治疗近端夹层别离首选手术治疗 n n远端夹层别离伴以下情况需选手术治疗远端夹层别离伴以下情况需选手术治疗 n n进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 n n局部压迫病症局部压迫病症n n直径大于直径大于5 5厘米厘米n n动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成)n n主动脉瓣反流主动脉瓣反流n n逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉n n马凡综合征的夹层别离
23、观察并无显著区别。马凡综合征的夹层别离观察并无显著区别。n n急性期应内科治疗急性期应内科治疗,期间假设出现主动脉破裂、主动脉进行性扩期间假设出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压张、不能控制的胸背疼痛和高血压,那么必须立即中转手术。近那么必须立即中转手术。近年来年来,血管腔内介入技术的迅速开展血管腔内介入技术的迅速开展,使局部使局部型型患者经血管腔内介入疗法治愈。患者经血管腔内介入疗法治愈。第三十六页，共七十页。手术方法手术方法n n根部替换：根部替换：BentallBentall术、术、术、术、DavidDavid术、术、术、术、CabrolCabrol术、术、术、术
24、、同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换n n升主动脉替换：升主动脉替换：WheatWheatWheatWheat术术术术n n弓部替换及象鼻手术：Elephant trunkElephant trunkn n胸主动脉替换n n腹主动脉替换腹主动脉替换n n胸、腹主动脉替换胸、腹主动脉替换n n全替换主动脉替换n n主动脉夹层内膜开窗术第三十七页，共七十页。血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗n n对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取n n近近端端破破口口未未闭闭，有有血血液液流流入入假假腔腔者者用用带带膜膜支支架架封封闭闭破破口口，阻断真假腔之间的血流交通
25、阻断真假腔之间的血流交通n n夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运n n近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大n n对于有远端并发症的型夹层患者对于有远端并发症的型夹层患者n n可能成为与外科手术治疗联合的重要组成局部第三十八页，共七十页。夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法第三十九页，共七十页。第四十页，共七十页。第四十一页，共七十页。第四十二页，共七十页。“象鼻手术示意图象鼻手术示
26、意图第四十三页，共七十页。“象鼻手术示意图象鼻手术示意图第四十四页，共七十页。“象鼻手术示意图象鼻手术示意图第四十五页，共七十页。“象鼻手术示意图象鼻手术示意图第四十六页，共七十页。Bentall 手术手术第四十七页，共七十页。第四十八页，共七十页。介入治疗介入治疗第四十九页，共七十页。介入治疗介入治疗第五十页，共七十页。术后主要并发症术后主要并发症肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，术中应防止过分压迫和牵拉肺组织术中应防止过分压迫和牵拉肺组织吻合口破裂吻合口破裂 ：吻合强度不够；术后血压控制不力等：吻合强度不够；术后血压控制
27、不力等截截 瘫瘫 ：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第灌注流量、脊髓降温、判断第6-106-10对肋间动脉段脊髓供血的侧对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术采用深低温停循环方法手术左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤术后渗血：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等术后渗血：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等胸
28、腔感染：不要保存动脉瘤壁的内膜层胸腔感染：不要保存动脉瘤壁的内膜层脑损伤：充分进行脑保护脑损伤：充分进行脑保护代谢紊乱综合征：行血糖、电解质、血脂等监测代谢紊乱综合征：行血糖、电解质、血脂等监测第五十一页，共七十页。入院评估入院评估 疼痛疼痛 疼痛剧烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。疼痛剧烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。与夹层累及的部位有关：与夹层累及的部位有关：升主动脉夹层多为胸前区疼痛，升主动脉夹层多为胸前区疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛位于腰部。腹主动脉夹层疼痛位于腰部。第五十二页，共七十页。入院评估入院评估血压血压 接诊
29、时血压正常或血压较高接诊时血压正常或血压较高 但外周末稍灌注多不良 表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。出现心包填塞、主动脉破裂患者可在数分钟内死亡、出现心包填塞、主动脉破裂患者可在数分钟内死亡、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。第五十三页，共七十页。入院评估入院评估外周脉搏外周脉搏 相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻 无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱 左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱左锁骨下动脉受阻左上肢
30、动脉搏动减弱 股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱 阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱 入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。第五十四页，共七十页。护理诊断护理诊断疼痛：根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。血管破裂出血:与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100120mmHg，平均压维持在6075mmHg.嘱患者绝对卧床休息，防止情绪冲动，保持大便通畅。第五十五页，共七十页
31、。护理诊断护理诊断缺氧缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危险:与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部病症、体征等。焦虑、恐惧:与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且病症较重等有关。向患者讲解近年来内科治疗和外科手术的进展。第五十六页，共七十页。护理护理控制血压：防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量。A:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，可保存至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可
32、减少长期袖带测压造成的皮肤损害。第五十七页，共七十页。护理护理 B:B:同时给予心电监护、氧饱合度监测。每同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min15min记录记录1 1次，平稳后次，平稳后1h1h记录记录1 1次。次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.50.51g1gKg.minKg.min微量微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.30mg/d.难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入难以控制的恶性高
33、血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入1 110g10gkg.minkg.min，由小剂量开始，为确保药物的有效性，每，由小剂量开始，为确保药物的有效性，每6h6h更换一次药更换一次药液，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛液，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在尔将心率控制在60607070次次/min./min.C.C.控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在在0.5ml/0.5ml/kg.hkg.h以上时，血压控制在尽可能低的状态以
34、上时，血压控制在尽可能低的状态100mmHg100mmHg以下。以下。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h72h以上以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反响。神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反响。第五十八页，共七十页。护理护理疼痛 通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛病症可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内
35、注射，必要时46h重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。第五十九页，共七十页。护理护理心理护理 主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不
36、同的性操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关心。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍和关心。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床需安静卧床2 23 3周，进食、大小便在床上进行，此时容周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静患者战胜疾病信
37、心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。接受解释工作和主动配合治疗。第六十页，共七十页。护理护理组织灌注 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并比照四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。疑心有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起
38、冻伤。第六十一页，共七十页。护理护理肾灌注不良时 肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每小时尿量，每1 12d2d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。代治疗。急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采用腹膜透析，急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采用腹膜透析，此方法操作简便、创伤小，对循环功能影响小，病情不允许此方法操作简便、创伤小，对循环功能影响小，病情不允许行腹膜透析者行血液透析，为肾功能恢复创造有利条件。行腹膜透析者行血液透析，为肾功能恢复创造有利条件。第六十二页，
39、共七十页。护理护理饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐病症，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。防止进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。局部的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。第六十三页，共七十页。护理护理根底护理A.A.为患者提供整洁清新的病房环境为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时通室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在风换气，调节室内温度在18182020，防止因冷热刺激而，防止因冷热刺激而致血压升
40、高。致血压升高。B.有吸烟史者戒烟。C.C.取得家属配合减少探视取得家属配合减少探视.D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。E.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。第六十四页，共七十页。出院指导出院指导n n药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，防止剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。第六十五页
41、，共七十页。出院指导出院指导1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。2、嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。3、指导患者学会自、指导患者学会自我调整心理状态，调我调整心理状态，调控不良情绪，保持心控不良情绪，保持心情舒畅，防止情绪冲情舒畅，防止情绪冲动。动。4、按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量。5、教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量。6、定期复诊，假、定期复诊，假设出现胸、腹腰疼设出现胸、腹腰疼病症及时就诊。病症及时就诊。7、患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好
42、的修养环境。第六十六页，共七十页。结语结语n nADAD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和变化，熟练掌握急救和变化，熟练掌握急救和变化，熟练掌握急救和护理程序护理程序护理程序护理程序，及时实施有效的护理，及时实施有效的护理措施，对
43、改善措施，对改善AD患者预后具有重要意义。患者预后具有重要意义。第六十七页，共七十页。祝各位兄弟姐妹身体健康！祝各位兄弟姐妹身体健康！第六十八页，共七十页。Thank You!Thank You!第六十九页，共七十页。内容总结主动脉夹层。积液可由病变主动脉周围炎性渗出反响引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血。其诊断AD的敏感性到达98%99%,特异性达77%97%。主动脉夹层 2周2月以内。吻合口破裂：吻合强度不够。左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤。每15min记录1次，平稳后1h记录1次。C.取得家属配合减少探视.。祝各位兄弟姐妹身体健康第七十页，共七十页。