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1、儿科病史与体格检查儿科病史与体格检查第一页，共二十一页。概述概述n准确的病史采集和体格检查准确的病史采集和体格检查n 正确诊断疾病的重要根底正确诊断疾病的重要根底 根本功根本功n病史记录病史记录n病情发生、开展，诊疗过程和转归病情发生、开展，诊疗过程和转归n诊治疾病的重要依据诊治疾病的重要依据n医、教、研及卫生保健等工作的信息资料医、教、研及卫生保健等工作的信息资料n最重要的医疗证据医疗纠纷、法律责任最重要的医疗证据医疗纠纷、法律责任第二页，共二十一页。病史采集和记录病史采集和记录n病史采集病史采集n 准确认真听、重点问准确认真听、重点问-患儿和家长患儿和家长n 人文关心温和、关心、尊重人文关
2、心温和、关心、尊重n 灵活调整反响，病情灵活调整反响，病情n 保护性医疗原那么轻柔、温暖保护性医疗原那么轻柔、温暖n 不可先入为主不可先入为主n 不能用暗示的言语或语气诱导不能用暗示的言语或语气诱导第三页，共二十一页。病史采集和记录病史采集和记录n采集采集前器械准备前器械准备体重计、身高坐高计、血压计、体温表体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺电筒、扣诊锤、软尺玩具玩具第四页，共二十一页。病史采集和记录病史采集和记录n病史记录病史记录n 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴n 使用简化汉字使用简化汉字n 使用医
3、学术语，法定计量单位使用医学术语，法定计量单位n “手心烫、拉稀？手心烫、拉稀？n病人表达的诊断药品名称应加引号病人表达的诊断药品名称应加引号n 按规定格式要求书写按规定格式要求书写第五页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求 入 院 病 历姓名 入院日期性别 采史日期年龄*供史者及其可靠性民族 联系人及地址联系电话 *籍贯 病史完成时间 第六页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n主诉主诉(20(20字以内字以内n 主要病症主要病症/体征体征+持续时间持续时间 n 不宜用诊断或检查结果代替不宜用诊断或检查结果代替 举例：举例：“发热咳嗽气急肺炎？发热咳嗽气急肺炎？n
4、 多项主诉应按发生顺序分别列出多项主诉应按发生顺序分别列出n现病史现病史 举例：举例：“发热发热4 4天、咳嗽两天天、咳嗽两天n 起病情况起病情况起病时间起病时间 缓急缓急 有无诱因有无诱因n 主要病症的发生、开展情况主要病症的发生、开展情况时间先后时间先后 详细详细n 伴随病症伴随病症-与鉴别诊断有关的阴性病症与鉴别诊断有关的阴性病症n 诊疗经过诊疗经过何时何地就诊何时何地就诊 诊断？诊断？检查？治疗？检查？治疗？n 一般状况一般状况-神纳神纳 二便情况二便情况 n 第七页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n个人史个人史 生产史生产史 G G1 1P P1 1 G G1 1P
5、 P2 2 喂养史喂养史 生长发育史生长发育史:体格发育体格发育/智力发育智力发育 7d 7d 生产史及其他个人史归入现病史生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规预防接种史：常规/非常规接种非常规接种 按卡接种？按卡接种？漏种漏种第八页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n过去史：既往健康状态过去史：既往健康状态n 既往病史：疾病、外伤、手既往病史：疾病、外伤、手术术n 药物或食物过敏史药物或食物过敏史n家庭及生活环境史遗传、传染病史家庭及生活环境史遗传、传染病史n 家庭成员及其健康状况家庭成员及其健康状况n 生活环境生活环境n 传染病接触史传染病接触史n 第九页，共二十
6、一页。体格检查体格检查n本卷须知本卷须知n 建立良好的关系建立良好的关系n 增加患儿平安感增加患儿平安感n 尽量让孩子与亲人在一起尽量让孩子与亲人在一起n 检查顺序灵活掌握检查顺序灵活掌握n 对患儿有刺激而不易接受的部位最后查对患儿有刺激而不易接受的部位最后查n 人文关心人文关心n 防止交叉感染洗手防止交叉感染洗手 第十页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求 体 格 检 查一般测量：T R P W Bp*头围*胸围 腹围 身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点斑/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区 第十一
7、页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n头部及其器官头部及其器官头颅：外观头颅：外观/囟门囟门/骨缝骨缝眼眼 眼睑眼睑 结膜结膜 巩膜巩膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻 鼻扇鼻扇口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃体扁桃体 第十二页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n颈部颈部:强直强直/气管气管/甲状腺甲状腺/血管血管n胸部：胸廓对称胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙有无畸形，肋间隙n肺部肺部 望诊：呼吸动度望诊：呼吸动度/呼吸节律呼吸节律/三凹征三凹征 触诊：语颤触诊：语颤/哭颤哭颤 叩诊：清音叩诊：清音/浊音浊音/鼓音鼓音 听诊：呼吸音听诊
8、：呼吸音/干湿性罗音干湿性罗音/胸膜摩擦音胸膜摩擦音 第十三页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n心脏心脏 望诊：心前区是否隆起望诊：心前区是否隆起/心尖搏动心尖搏动 触诊：心尖搏动触诊：心尖搏动/震颤震颤/心包摩擦感心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小叩诊：心浊音界大小 听诊：心率听诊：心率/心音心音/心律心律/杂音杂音/心包摩擦音心包摩擦音第十四页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求左锁骨中线左左锁骨中线左乳线乳线cm心 界 图前正中线前正中线(右胸骨线右胸骨线)第十五页，共二十一页。n各年龄小儿心界各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右
9、胸骨旁线 n1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间n 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线n12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线第十六页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n腹部腹部 望诊：肠型望诊：肠型/肠蠕动波肠蠕动波/脐部脐部 触诊：肝脏触诊：肝脏/脾脏脾脏/包块包块 叩诊：鼓音叩诊：鼓音/浊音浊音/清音清音/移动性浊音移动性浊音/叩痛叩痛 听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音/血管杂音血管杂音 第十七页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n脊柱和四肢脊柱和四肢n肛门和外生殖器肛门和外生殖器n神经系统神经系统nn 浅反射浅反射/深反
10、射深反射n 肌力肌力/肌张力肌张力n 新生儿新生儿/小婴儿原始反射小婴儿原始反射n 吸吮、觅食、握持、拥抱反射吸吮、觅食、握持、拥抱反射n 脑膜刺激征、病理征脑膜刺激征、病理征第十八页，共二十一页。入院病历格式和要求入院病历格式和要求n辅辅 助助 检检 查查n摘摘 要要 与与 讨讨 论论n诊疗方案诊疗方案n 入院诊断入院诊断n治疗原那么治疗原那么 主要疾病主要疾病n拟作主要检查拟作主要检查 并发疾病并发疾病 n 伴发疾病伴发疾病n XXX第十九页，共二十一页。第二十页，共二十一页。内容总结儿科病史与体格检查。主要病症/体征+持续时间。不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎。起病情况起病时间 缓急 有无诱因。伴随病症-与鉴别诊断有关的阴性病症。诊疗经过何时何地就诊 诊断。生长发育史:体格发育/智力发育。家庭及生活环境史遗传、传染病史。左锁骨中线左乳线。浅反射/深反射。Thank you第二十一页，共二十一页。