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1、中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗患者规范诊疗(2012(2012年中国年中国年中国年中国(zhn u)(zhn u)粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读)第一页，共三十一页。主要主要(zhyo)内容内容流行病学流行病学流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)和定义和定义和定义和定义1患者检查和风险患者检查和风险患者检查和风险患者检查和风险(fngxin)(fngxin)评估评估评估评估23抗菌药物预防策略抗菌药物预防策略抗菌药物预防
2、策略抗菌药物预防策略4抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则第二页，共三十一页。疾病(jbng)类型药物(yow)用药(yn yo)时间上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道肺部肺部肺部肺部消化道消化道消化道消化道皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织血流（血流（血流（血流（10%-25%)10%-25%)无明确感染部位无明确感染部位无明确感染部位无明确感染部位20%-30%20%-30%实体瘤：实体瘤：实体瘤：实体瘤：10%-50%10%-50%血液系统肿瘤：血液系统肿瘤：血液系统肿瘤：血液系统肿瘤：80%80%发生率发生率发生率发生率感染部位感染部位感染部位感染部位病
3、原菌病原菌病原菌病原菌流行病学流行病学流行病学流行病学细菌细菌细菌细菌G+G+细菌感染上升尔后稳细菌感染上升尔后稳细菌感染上升尔后稳细菌感染上升尔后稳定定定定ESBLESBL大肠埃希菌和克雷伯大肠埃希菌和克雷伯大肠埃希菌和克雷伯大肠埃希菌和克雷伯菌上升菌上升菌上升菌上升MRSAMRSA和和和和VREVRE均上升均上升均上升均上升真菌真菌真菌真菌11周念珠菌血症周念珠菌血症周念珠菌血症周念珠菌血症 22周曲霉菌感染周曲霉菌感染周曲霉菌感染周曲霉菌感染第三页，共三十一页。中国粒缺患者感染中国粒缺患者感染中国粒缺患者感染中国粒缺患者感染(gnrn)(gnrn)常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌
4、G+致病菌G致病菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌，包括VRE链球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌第四页，共三十一页。定义定义(dngy)(dngy)中性中性中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细粒细粒细粒细胞缺乏胞缺乏胞缺乏胞缺乏vvANC 0.5ANC 0.510109 9/L/Lvv预计预计预计预计48h48h后后后后 ANC ANC 0.50.510109 9/L/Lvv严重粒缺严重粒缺严重粒缺严重粒缺ANC ANC 0.10.110109 9/L/Lvv“功能性粒缺功能性粒缺功能性粒缺功能性粒缺”Text定义定义定义定
5、义(dngy)(dngy)发热发热发热发热vv口腔口腔口腔口腔T T 38.3 38.3 vv口腔口腔口腔口腔T T 38 38 并持续并持续并持续并持续1h1h以以以以上上上上vv避免腋下和直肠测避免腋下和直肠测避免腋下和直肠测避免腋下和直肠测T Tvv老年和状况不良病人可能老年和状况不良病人可能老年和状况不良病人可能老年和状况不良病人可能低体温低体温低体温低体温第五页，共三十一页。临床表现临床表现临床表现临床表现n炎症症状和体征不明炎症症状和体征不明显显n发热发热(f r)常见征象常见征象n n既往及个人史：合既往及个人史：合既往及个人史：合既往及个人史：合并症、既往感染及用并症、既往感染
6、及用并症、既往感染及用并症、既往感染及用药史、药史、药史、药史、HIVHIV和结核史、和结核史、和结核史、和结核史、旅游、宠物和血制品使旅游、宠物和血制品使旅游、宠物和血制品使旅游、宠物和血制品使用史用史用史用史n n体检：注意埋管、体检：注意埋管、体检：注意埋管、体检：注意埋管、皮肤、肺和鼻旁窦、皮肤、肺和鼻旁窦、皮肤、肺和鼻旁窦、皮肤、肺和鼻旁窦、消化道、肛周和阴道消化道、肛周和阴道消化道、肛周和阴道消化道、肛周和阴道周围。周围。周围。周围。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)n n全血细胞计数全血细胞计数全血细胞计数全血细胞计数(j sh)(j sh)n
7、n血浆肌酐和尿素氮水平血浆肌酐和尿素氮水平血浆肌酐和尿素氮水平血浆肌酐和尿素氮水平n n电解质浓度电解质浓度电解质浓度电解质浓度n n肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度n n总胆红素浓度总胆红素浓度总胆红素浓度总胆红素浓度n n每每每每3 3天重复一次天重复一次天重复一次天重复一次微生物学检测微生物学检测微生物学检测微生物学检测n n至少两组血培养至少两组血培养至少两组血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别中心静脉插管：分别中心静脉插管：分别中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉来自导管内和外周静脉来自导管内和外周静脉来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来无中心静脉插管：来无中心
8、静脉插管：来无中心静脉插管：来自不同穿刺部位自不同穿刺部位自不同穿刺部位自不同穿刺部位n n中段尿培养中段尿培养中段尿培养中段尿培养n n粪艰难梭菌培养粪艰难梭菌培养粪艰难梭菌培养粪艰难梭菌培养n n痰培养痰培养痰培养痰培养n nBALBAL培养培养培养培养n nCSFCSF培养培养培养培养n n皮肤穿刺活检皮肤穿刺活检皮肤穿刺活检皮肤穿刺活检中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查第六页，共三十一页。影像学检查和炎症相关影像学检查和炎症相关影像学检查和炎症相关影像学检查和炎症相关(xinggun)
9、(xinggun)实验室检实验室检实验室检实验室检查查查查n nCT CT 检查：检查：检查：检查：有呼吸道症状和体征，应行胸部有呼吸道症状和体征，应行胸部有呼吸道症状和体征，应行胸部有呼吸道症状和体征，应行胸部CT CT 以排除肺炎。以排除肺炎。以排除肺炎。以排除肺炎。有临床指征时，应对其他有临床指征时，应对其他有临床指征时，应对其他有临床指征时，应对其他(qt)(qt)部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CTCT检检检检查。查。查。查。n n炎症相关指标：炎症相关指标：炎症相关指标：炎症相关指标：C
10、RPCRPIL-6IL-6IL-8IL-8降钙素原降钙素原降钙素原降钙素原指导意义仍不明确指导意义仍不明确指导意义仍不明确指导意义仍不明确第七页，共三十一页。高危高危v严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续或预计中性粒细胞缺乏持续7 dv有以下任一种临床合并症有以下任一种临床合并症血流动力学不稳定血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心胃肠道症状，包括腹痛、恶心(xn)、呕吐或腹泻、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症新发的神经系统改变或精神症状状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导
11、管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。慢性肺部疾病。v肝功能不全肝功能不全(转氨酶转氨酶5倍正常值上限倍正常值上限)v肾功能不全肾功能不全(CCr30ml/min)低危低危v预期中性粒细胞减少预期中性粒细胞减少90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄60岁2v高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分(png fn)21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗v低风险患者：低风险患者：MASCC评分评分21分，应
12、口服给药和分，应口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗MASCC(MMultinational Association for ssociation for S Supportive Care in Cancer)ancer)风险风险风险风险(fngxin)(fngxin)评估评估评估评估第九页，共三十一页。高危高危v院内感染院内感染v合并症或临床不稳定合并症或临床不稳定v预期预期(yq)粒细胞减少粒细胞减少7天天v肝功能不全肝功能不全(转氨酶转氨酶5倍正常值上限倍正常值上限)v肾功能不全肾功能不全(CCr30ml/min)v原发病未能控制原发病未能控制v肺炎或其他复杂感染肺炎或其他复杂
13、感染v3-4度粘膜炎度粘膜炎vMASCC指数指数21低危低危v门诊病人门诊病人v无合并症无合并症v预期粒细胞减少预期粒细胞减少447 d7 d和预计和预计和预计和预计ANCANC缺乏持续缺乏持续缺乏持续缺乏持续10 d10 d）。）。）。）。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。n n低危患者低危患者低危患者低危患者住院评估，静脉应用广谱抗菌药物治疗。住院评估，静脉应用广谱抗菌药物治疗。住院评估，静脉应用广谱抗菌药物治疗。住院评估，静脉应用广谱抗菌药
14、物治疗。第十九页，共三十一页。调整调整调整调整(tiozhng)(tiozhng)抗生抗生抗生抗生素素素素调整调整调整调整(tiozhng)(tiozhng)抗生素抗生素抗生素抗生素起始起始起始起始(q sh)(q sh)抗生素抗生素抗生素抗生素头孢菌素类头孢菌素类亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南n加用加用氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物环丙沙星环丙沙星氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素v真菌真菌v耐药耐药G+球菌球菌v碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药G-菌菌v头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦抗菌药物调整方案抗菌药物调整方案第二十页，共三十一页。病情病情病情病情(bngqng)(bngqng)稳定稳定稳定稳定病情
15、病情病情病情(bngqng)(bngqng)不稳定不稳定不稳定不稳定感染感染感染感染(g(gnrnrn)n)部位明确部位明确部位明确部位明确n n继续起始抗感染治疗继续起始抗感染治疗继续起始抗感染治疗继续起始抗感染治疗n n持续发热超过持续发热超过持续发热超过持续发热超过4 4天，经验天，经验天，经验天，经验性抗真菌治疗性抗真菌治疗性抗真菌治疗性抗真菌治疗n n考虑考虑考虑考虑ESBLESBL，MRSAMRSA等耐等耐等耐等耐药菌感染药菌感染药菌感染药菌感染n n加用加用加用加用G-CSFG-CSF或或或或GM-GM-CSFCSFn n经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗经验性抗真
16、菌治疗n n根据培养和药敏试验选根据培养和药敏试验选根据培养和药敏试验选根据培养和药敏试验选择合适的抗感染药物择合适的抗感染药物择合适的抗感染药物择合适的抗感染药物n n加用加用加用加用G-CSFG-CSF或或或或GM-CSFGM-CSFn n考虑粒细胞输注考虑粒细胞输注考虑粒细胞输注考虑粒细胞输注NCCN-起始治疗无效患者的后续治疗起始治疗无效患者的后续治疗感染部位未明确感染部位未明确第二十一页，共三十一页。不明原因不明原因(yunyn)发热发热感染引起感染引起(ynq)的发热的发热治疗治疗(zhlio)终点：终点：ANC0.5x109/L或更长；根据病原体或感或更长；根据病原体或感染部位确
17、定染部位确定治疗终点：治疗终点：骨髓功能恢复，标准为骨髓功能恢复，标准为ANC0.5x109/L抗菌药物治疗的疗程抗菌药物治疗的疗程第二十二页，共三十一页。不同不同(b tn)感染部位及病原菌的疗程感染部位及病原菌的疗程感染部位和病原菌疗程深部组织感染4周或至病灶愈合、症状消失心内膜炎化脓性血栓性静脉炎血流感染72小时金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染至少需要14 dMRSA血流感染使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少14 d耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流感染体温正常后需持续抗菌药物治疗57 d第二十三页，共三十一页。NCCN-不同感染部位不同感染
18、部位(bwi)及病原菌的疗程及病原菌的疗程感染部位和病原菌疗程皮肤软组织7-14天血流感染G-或G+细菌10-14天金葡菌血培养阴性和心脏超声正常后至少2周酵母菌血培养阴性后至少2周鼻旁窦10-21天细菌性肺炎10-21天真菌念珠菌血培养阴性后至少2周霉菌至少12周病毒单纯疱疹和带状疱疹7-10天流感病毒(奥司他韦)免疫功能正常5天免疫功能缺陷10天第二十四页，共三十一页。抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)预防给药的时机预防给药的时机预防给药的时机预防给药的时机n n预防人群：预防人群：预防人群：预防人群：预计预计预计预计ANC0.110ANC0.1109 9/L/L或持续时
19、间或持续时间或持续时间或持续时间 7d7dn n预防用药预防用药预防用药预防用药：氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭(qnx)(qnx)性草绿色链球性草绿色链球性草绿色链球性草绿色链球菌感染）菌感染）菌感染）菌感染）环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星n n预防时间：中性粒细胞缺乏开始至预防时间：中性粒细胞缺乏开始至预防时间：中性粒细胞缺乏开始至预防时间：中性粒细胞缺乏开始至ANCANC0.5100.5109 9/L/L第二十五页，共三十一页。NCC
20、N-NCCN-血液血液血液血液(xuy)(xuy)肿瘤患者并发感染的预防策略肿瘤患者并发感染的预防策略肿瘤患者并发感染的预防策略肿瘤患者并发感染的预防策略感染的危险度粒缺伴发热的发生率预防治疗中危中危高高,并受下列因素的影响并受下列因素的影响:vv患者状态患者状态vv治疗方案治疗方案如嘌呤拟似物联合化疗如嘌呤拟似物联合化疗嘌呤拟似物嘌呤拟似物单药单药 细菌：细菌：喹诺酮类药物喹诺酮类药物(SMZ)(SMZ)真菌：真菌：氟康唑氟康唑 病毒：病毒：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦高危高危高高,并受下列因素的影响并受下列因素的影响:vv粒细胞减少的持续时间粒细胞减少的持续时间
21、vv免疫抑制剂免疫抑制剂vv原发病的情况原发病的情况 细菌：细菌：喹诺酮类药物喹诺酮类药物(SMZ)(SMZ)真菌：真菌：氟康唑、棘白菌素类等氟康唑、棘白菌素类等 病毒：病毒：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦第二十六页，共三十一页。疾病(jbng)类型药物(yow)用药(yn yo)时间氟康唑、两性霉素氟康唑、两性霉素氟康唑、两性霉素氟康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净Posaconazole
22、Posaconazole、伏立、伏立、伏立、伏立康唑、棘白菌素、两性霉素康唑、棘白菌素、两性霉素康唑、棘白菌素、两性霉素康唑、棘白菌素、两性霉素ALLMDS/AMLAuto-HSCTAllo-HSCTGVHD疾病类型疾病类型疾病类型疾病类型药物药物药物药物用药时间用药时间用药时间用药时间真菌感染的预防真菌感染的预防粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复移植后移植后移植后移植后7575天天天天严重严重严重严重GVHDGVHD缓解缓解缓解缓解第二十七页，共三十一页。危险
23、度疾病/治疗类型病毒感染类型预防药物预防持续时间中危自体干细胞移植淋巴瘤多发性骨髓瘤慢性淋巴细胞白血病嘌呤拟似物单纯疱疹病毒带状疱疹病毒阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦粒细胞计数恢复干细胞移植后30天高危急性白血病诱导化疗巩固化疗单纯疱疹病毒阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦粒细胞计数恢复硼替唑咪带状疱疹病毒阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦异基因干细胞移植至少1年阿仑单抗异基因干细胞移植单纯疱疹病毒带状疱疹病毒巨细胞病毒阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦更昔洛韦膦甲酸钠接受阿仑单抗至少2个月移植后至少30天巨细胞病毒必须抢先治疗移植后16个月阿仑单抗治疗后至少2个月病毒感染的预防病毒感染的预防病毒感染的预防病毒感染的预防(yfn
24、g)(yfng)第二十八页，共三十一页。小结小结小结小结(xioji)(xioji)n n粒细胞缺乏伴发热患者粒细胞缺乏伴发热患者粒细胞缺乏伴发热患者粒细胞缺乏伴发热患者(hunzh)(hunzh)的风险评估的风险评估的风险评估的风险评估n n初始检查初始检查初始检查初始检查n n初始经验性抗菌药物应用初始经验性抗菌药物应用初始经验性抗菌药物应用初始经验性抗菌药物应用n n抗菌药物调整抗菌药物调整抗菌药物调整抗菌药物调整n n抗菌药物疗程抗菌药物疗程抗菌药物疗程抗菌药物疗程n n预防时机和策略预防时机和策略预防时机和策略预防时机和策略第二十九页，共三十一页。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗。口腔T38 并持续1h以上。中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔(pnqing)）进行CT检查。严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续7 d。不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗。粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻。肝功能异常、CT或超声异常。血培养、痰培养。G-或G+细菌第三十一页，共三十一页。