《DB50∕T 1122-2021 儿童福利机构儿童档案管理规范(重庆市).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DB50∕T 1122-2021 儿童福利机构儿童档案管理规范(重庆市).pdf（39页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、ICS 01.140.20CCS A 14DB50重庆市地方标准DB 50/T 11222021儿童福利机构儿童档案管理规范2021-09-10 发布2021-12-01 实施重庆市市场监督管理局发 布DB50/T 11222021I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14基本要求.25档案收集.26档案整理.47档案保管.78档案利用.79档案数字化.810档案移交.8附录 A（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院审批表.9附录 B（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童交接情况记录表.10附录 C（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单.11附录 D（资料
2、性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表.12附录 E（资料性）儿童福利机构收留抚养儿童基本情况表.16附录 F（资料性）重庆市儿童福利机构养育儿童基本生活费发放申请审批（确认）表.17附录 G（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案.18附录 H（资料性）弃婴（童）捡拾报警证明.25附录 I（资料性）代养证明.26附录 J（资料性）儿童成长档案.27附录 K（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童离院确认书.30附录 L（资料性）儿童离院登记表.31附录 M（资料性）收养登记表.32附录 N（资料性）卷内文件目录.33附录 O（资料性）备考表.34参考文献.35DB50/T
3、11222021II前言本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规则起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由重庆市儿童福利院提出。本文件由重庆市民政局归口。本文件起草单位：重庆市儿童福利院。本文件主要起草人：李鹏梅、吴成兰、张若煦、杨媛媛、刘帮兵、叶婧。DB50/T 112220211儿童福利机构儿童档案管理规范儿童福利机构儿童档案管理规范1范围本文件规定了儿童福利机构儿童档案管理的基本要求、档案收集、档案整理、档案保管、档案利用、档案数字化、档案移交等方面的要求。本文件适用于儿童福利机构儿童档案
4、的管理工作。注：根据儿童福利机构管理办法（民政部第63号令）的规定：儿童福利机构包括按照事业单位法人登记的儿童福利院、设有儿童部的社会福利院等。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 9705 文书档案案卷格式DA/T 50 数码照片归档与管理规范DA/T 62 录音录像档案数字化规范DA/T 35 档案虫霉防治一般规则DA/T 31 纸质档案数字化规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1儿童档案childrens
5、archives儿童福利机构在收留抚养儿童工作过程中形成的具有保存价值的文字、图表、实物、音像、电子数据等不同形式和载体的历史记录。3.2机构收留抚养儿童 accepted children委托儿童福利机构收留抚养的18周岁以下，符合父母双亡、父母宣告失踪、无法查明亲生父母、父母没有监护能力条件之一且没有其他监护人，或其他由人民法院指定、法律规定的自然人。3.3移送机构transferred organizationDB50/T 112220212直接办理机构收留抚养儿童进入儿童福利机构相关事宜的当地公安机关、民政部门以及其它政府部门。4基本要求4.1儿童福利机构应设置专门的儿童档案管理相关责
6、任部门，或指定负责儿童档案工作的部门；4.2儿童福利机构应配备专职或兼职儿童档案管理人员，并应具有档案管理的基本知识和能力，定期接受儿童档案业务培训。4.3儿童福利机构应设置儿童档案专用工作房及其必要设施设备。4.4儿童福利机构应制定儿童档案管理制度。4.5儿童福利机构应遵守国家档案管理规定，按照一人一档的要求，采取必要措施，维护和确保档案的完整、准确、系统和安全。4.6儿童福利机构负责儿童档案的收集、整理、保管、检查、统计和提供利用工作。依照有关规定向国家综合档案馆或有关单位移交档案。5档案收集5.1入院归档材料5.1.1机构收留抚养儿童入院归档基本材料应包括但不限于：a)重庆市儿童福利机构
7、收留抚养儿童入院审批表（见附录 A）；b)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童交接情况记录表（见附录 B）；c)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单（见附录 C）；d)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表（见附录 D）；e)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童基本情况表（见附录 E）；f)重庆市儿童福利机构养育儿童基本生活费发放申请审批（确认）表（见附录 F）；g)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（见附录 G）；h)门诊（住院）病历、出院记录、委托养育儿童协议书等材料。5.1.2按照机构收留抚养儿童类别不同，入院归档材料还应包括但不限于：a)无法查明父母或其他监护人的被遗弃儿童，由儿童福利机
8、构出具寻亲公告和移送机构出具：1)弃婴（童）捡拾报警证明（见附录 H）；2)代养证明（见附录 I）。b)无法查明父母或其他监护人的打拐解救儿童，由儿童福利机构出具寻亲公告和移送机构出具：1)打拐解救儿童临时照料通知书；2)DNA 信息对比结果；3)无法查找到监护人证明。c)超过 3 个月无法查明父母或其他监护人的流浪乞讨儿童，由移送机构出具：1)DNA 信息对比结果；2)寻亲公告。d)父母死亡或者宣告失踪且没有其他依法具有监护资格的人的儿童，由移送机构出具：1)孤儿的户口薄原件（含本人页、主页和增减页）；2)孤儿居民身份证原件、残疾人证原件、中华人民共和国社会保障卡原件；DB50/T 1122
9、202133)孤儿父母的 居民死亡医学证明（推断）书 或法院宣告死亡证明或死亡注销户口证明或火化证或法院宣告失踪判决书；4)孤儿本人情况和无其他监护人情况的说明。e)父母没有监护能力且没有其他依法具有监护资格的人的儿童，由移送机构出具：1)儿童的户口薄原件（含本人页、主页和增减页）；2)儿童居民身份证原件、残疾人证原件、中华人民共和国社会保障卡原件；3)父母一方死亡或失踪的应提供居民死亡医学证明（推断）书或法院宣告死亡证明或死亡注销户口证明或火化证或法院宣告失踪判决书；4)父母患疾病或残疾的应提供残疾人证（复印件）或相关诊断证明；5)父母没有监护能力情况报告、没有依法具有监护资格的人的情况报告
10、；6)事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表。f)人民法院指定由民政部门担任监护人的儿童，由移送机构出具人民法院生效判决书。5.2在院期间归档材料机构收留抚养儿童在儿童福利机构生活期间，儿童福利机构应做好儿童养育、医疗、康复、教育、社工服务等基本材料的收集，并根据实际情况做好儿童大事记的整理和家庭寄养相关材料收集，归档材料应包括但不限于：a)儿童居民户口簿（复印件）、残疾人证（复印件）、中华人民共和国社会保障卡（复印件）；b)儿童成长档案（见附录 J）；c)儿童预防接种记录；d)健康档案（含儿童病史、体检报告和在院期间所患重大疾病记录）；e)儿童手术治疗相关材料（含入院手续、出院记录、主要的辅助检
11、查记录等）；f)康复治疗相关材料（含康复计划方案、康复评估报告、康复阶段性记录、转科记录单、康复医师或者专业机构出具的矫形器具及康复辅助器具的适配评估报告等）；g)学生教育档案（含受教育基本信息、教育评估及计划、教学阶段性记录、个案服务记录等）、儿童获奖证明、年度学习成绩单、录取通知书等；h)社工介入服务相关材料（含儿童需求预估记录表、综合评估表、社会工作服务计划书、跟进服务记录表、个案服务面谈记录、结案评估等）；i)家庭寄养儿童相关材料（含寄养家庭基本信息表、寄养家庭申请表、寄养家庭评估报告、家庭寄养协议、护理医疗康复记录或者相关治疗记录、儿童福利机构探访记录、年度家庭寄养工作评价、解除寄养
12、申请、解除寄养通知书等）。5.3离院归档材料5.3.1机构收留抚养儿童离院归档基本材料应包括但不限于：a)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童离院确认书（见附录 K）；b)离院登记表（见附录 L）；c)离院手续材料。5.3.2按照机构收留抚养儿童离院类别不同，离院归档材料还应包括但不限于：a)父母或者其他监护人出现的儿童：1)其父母或其他依法监护人的居民户口簿（复印件）和居民身份证（复印件）；2)亲子鉴定证明；3)民政部门出具的离院意见材料；4)公安机关出具的打拐解救儿童送还通知书，儿童确属于走失、被盗抢或者拐骗的结案证明；DB50/T 1122202145)人民法院出具的撤销宣告失踪判决书或撤销宣
13、告死亡判决书，能够反映原监护关系的材料等。b)父母恢复监护能力或者有其他依法具有监护资格的人的儿童：1)其父母或其他依法监护人的居民户口簿（复印件）和居民身份证（复印件）；2)民政部门出具的离院意见材料；3)儿童原户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）出具的父母恢复监护能力或者有其他依法具有监护资格的人的情况报告。c)父母或者其他监护人恢复监护资格的儿童：1)父母或其他依法监护人的居民户口簿（复印件）和居民身份证（复印件）；2)民政部门出具的离院意见材料；3)人民法院出具的恢复监护人资格判决书。d)被依法收养的儿童：1)儿童福利机构出具的收养登记表（见附录 M）；2)收养登记证（复印件）；3)民
14、政部门出具的离院意见材料。e)儿童福利机构和未成年人救助保护机构签订的委托协议期满或被解除的儿童，应根据实际情况归档委托代养协议书或解除委托代养协议书。f)年满 18 周岁的儿童：1)儿童福利机构向民政部门提交的儿童安置情况报告；2)儿童安置相关情况材料。g)死亡的儿童：1)居民死亡医学证明（推断）书或公安机关出具的死亡证明或死亡注销户口证明；2)火化证；3)注明安放（葬）位置和时间的骨灰安放（葬）合同；4)向民政部门提交的相关情况报告。5.4其它归档材料其它归档材料包括但不限于：a)音像材料，包括儿童重要活动的照片、音视频的保存记录；b)实物材料，包括儿童进入机构时随身携带能够标识其身份的物
15、品的保存记录。6档案整理6.1儿童档案编码规则6.1.1儿童档案应以儿童为单位，采用一人一档的方式立卷归档。6.1.2案卷包括：案卷封面、案卷盒脊、案卷目录、卷内文件材料、盒内备考表、案卷封底等。6.1.3根据儿童性质来分类，档案类别分为五类：a)A 类：无法查明父母或者其他监护人的儿童；b)B 类：父母死亡或者宣告失踪且没有其他依法具有监护资格的人的儿童；c)C 类：父母没有监护能力且没有其他依法具有监护资格的人的儿童；d)D 类：人民法院指定由民政部门担任监护人的儿童；e)E 类：其他儿童。DB50/T 1122202156.1.4儿童档案的档号结构由全宗号、档案门类代码、类别、姓名（居民
16、身份证号）、卷号 5 个部分组成，每个部分之间用短横线“”连接，档号结构见图 1。图 1儿童档案档号结构图示例：某儿童福利院（假设其档案全宗号为 DA01），为属于无法查明父母或者其他监护人的儿童（儿童姓名：王某某，身份证号：500000200001010000），儿童档案的档号应编为“DA01-ZYET-A-王某某（500000200001010000）-001”。6.2档案排列6.2.1卷内档案文件根据儿童不同情况，其基本顺序为：a)封面；b)目录；c)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童基本情况表；d)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院审批表；e)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童交接情况记录表f
17、)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单；g)儿童居民户口簿（复印件）、残疾人证（复印件）、中华人民共和国社会保障卡（复印件）；h)儿童入院前门诊（住院）病历、出院记录；i)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表；j)重庆市儿童福利机构养育儿童基本生活费发放申请审批（确认）表；k)委托养育儿童协议书；l)重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案；m)儿童成长档案；n)健康档案；o)儿童预防接种记录；p)手术治疗相关材料；q)康复治疗相关材料；r)社工介入服务相关材料；s)学生教育档案；t)儿童获奖证明、年度学习成绩单、录取通知书；u)收养登记表或家庭寄养相关材料；v)离院登记表及相关手续材料
18、；DB50/T 112220216w)音像及实物材料保存记录；x)备考表。6.2.2卷内文件排列顺序按照同类型材料内容的主次关系和材料形成时间顺序排列。6.2.3在卷内文件材料排列完毕后手写编页码，按流水序号编排件号和页号。单面书写的文件页码位置在右下角，双面书写的文件页码位置正面在右下角，反面在左下角，不重复不遗漏。6.2.4卷内文件目录和卷内备考表不编写页码。6.3编制卷内文件目录6.3.1编制目录6.3.1.1按照档案文件排序，档案编号完成后，按其顺序制作卷内文件目录，置于卷内文件之前。6.3.1.2档案卷内文件目录（见附录 N），目录内容应符合如下要求：a)材料名称：应填写材料全称；b
19、)材料形成日期：填写材料实际形成的日期；c)页数：填写每件文件的总页数；d)责任人：应填写文件直接形成部门或主要责任人；e)备注：根据实际填写需要注明的情况。6.3.2编制卷内备考表6.3.2.1卷内备考表（见附录 O），置于卷内文件之后。6.3.2.2说明，应标明案卷内全部文件的总件数、总页数以及立卷和案卷提供使用过程中需要说明的问题，如文件缺损、修改、补充、移除、销毁等。6.3.2.3立卷人，应由立卷责任人签名。6.3.2.4检查人，应有案卷质量审核者签名。6.3.2.5日期，填写完成立卷的时间。6.4装盒6.4.1将文件材料整理放入档案盒里，填写案卷封面，采用“一人一档，一档一号”方式。
20、6.4.2案卷封面填写内容包括机构名称、儿童姓名、性别、出生日期、档号、分类、保管期限、立卷日期、责任人等。6.4.3案卷卷皮格式以及填写要求，应符合 GB/T 9705 的规定。6.5装订6.5.1儿童档案应在儿童离院时统一装订。6.5.2应检查卷内材料顺序与目录是否相符，分类是否有误，编目是否有错。6.5.3应整理卷内材料，做到四面整齐，按照卷内目录、文件材料、备考表的顺序排列后在左侧进行打孔装订。6.5.4按照类别编制案卷目录，加封面后装订成册，目录一式三份，填写案卷目录封面项目。6.6档案整理要求6.6.1纸质材料整理要求：a)备考表、档案相关目录和文字材料统一使用“A4”规格纸张，不
21、应使用热敏纸；b)对有破损、字迹或纸张大小不符合要求的儿童档案材料应及时进行修整；DB50/T 112220217c)归档章、档案盒封面、盒脊、备考表等项目，应使用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔填写或直接打印；d)卷内文件材料首页上端空白处加盖归档章，并填写有关内容；e)材料需盖章和签字的应齐全完整。6.6.2特殊载体材料整理要求：a)实物材料遵循“一物一件、按件整理”的原则；b)音像材料应按照 DA/T 50、DA/T 62 规定进行整理和归档；c)与对应的纸质载体材料一并归档。6.7档案入库6.7.1儿童档案入库前应对儿童档案进行检查，检查内容应包括但不限于：a)卷内材料和儿童姓名是否匹配；b)儿
22、童档案材料是否全部归档；c)卷内材料分类和排列是否准确合理；e)目录与实际材料是否相符，目录登记是否填写准确清楚；f)修整是否认真仔细，所有金属物是否清理干净；g)装订是否准确，有无掉页情况，封面内容是否规范整洁。6.7.2检查通过即可交由儿童档案管理相关责任部门入库保管。7档案保管7.1应做好防火、防盗、防潮、防蛀、防尘、防磁、防日光、防高温、防有害气体措施。7.2应按 DA/T 35 的要求，做好儿童档案的虫霉防治工作。7.3应定期清理核对库藏儿童档案，做到账物相符。库藏儿童档案数量发生变化时应记录说明。7.4应建立儿童档案工作统计台账，台帐应包括但不限于：儿童档案库藏情况、年度入出库情况
23、、儿童档案利用情况、移交进馆情况、儿童档案专兼职人员情况、儿童档案设施设备情况。8档案利用8.1儿童福利机构应加强儿童档案检索系统建设，开发儿童档案信息资源，及时、有效地提供儿童档案利用服务。8.2儿童档案利用应依法依规、符合保密要求，不得随意借阅。8.3儿童档案利用应符合以下要求：a)儿童档案形成、移交单位以及上级业务主管单位因工作需要，可利用儿童档案；b)儿童成年凭本人居民身份证件，可利用本人的档案；儿童监护人持本人居民身份证件、户口簿、收养登记证或者能够反映监护关系的证明材料，可利用被监护儿童的档案；c)人民检察院、人民法院、公安部门、安全部门和纪检监察部门因办案需要，持单位介绍信可利用
24、案件相关的儿童档案；d)律师凭律师执业证书、律师事务所证明，持受理案件法院出具的案件受理通知书或者开庭传票，可利用与承办法律师事务有关的儿童档案；e)其它单位和个人确因工作需要查阅儿童档案的，儿童福利机构根据其出具的申请及相关证明材料，经儿童福利机构主要负责人审核，方可查阅；f)本单位的部门及个人因工作需要确需查阅儿童档案的，经儿童福利机构主要负责人审核，方可查阅。DB50/T 1122202188.4查阅人应当场查阅、摘抄、复印（复制）儿童档案，不得涂改、抽换、圈划、批注、拍照或造成污染、损毁，不得擅自公开儿童档案内容损害儿童的合法权益。8.5如需摘抄、复印（复制）儿童档案内容，经儿童福利机
25、构主要负责人批准，由儿童档案保管人员复印（复制）或提供摘抄页，并加盖档案摘抄件或复印（复制）件的印章。9档案数字化9.1儿童档案可根据档案保管和利用的实际需要，对儿童档案实施数字化。数字化生成的档案档号应与纸质档案一致。9.2纸质档案数字化应符合 DA/T 31 的规定。10档案移交10.1儿童转入其它儿童福利机构时，其档案应一并移交，原儿童福利机构留存副本。10.2儿童福利机构应当在儿童离开机构后，将儿童档案按照有关规定向同级国家综合档案馆移交，同时移交儿童档案数字化副本。10.3儿童档案移交前移交单位应检查相关儿童档案是否齐全、匹配、规范。10.4儿童档案移交前由双方工作人员现场核对无误后
26、填写移交清单，由双方法人代表的授权人签字，加盖双方机构公章，各自留存保管。10.5儿童档案交接过程中，交接双方应确保儿童档案信息的安全。10.6儿童档案交接过程中发现的问题，由移交单位负责整改。10.7儿童档案移交后发现的问题，由接收档案馆或接收档案的儿童福利机构牵头，移交儿童福利机构协同整改。DB50/T 112220219AA附录A（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院审批表重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院审批表见表A.1。表 A.1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院审批表姓名性别出生日期民族（照片）儿童类别移送机构名称经办人儿童监护权归属儿童被收留抚养理由儿童随身携带物品移送单位
27、意见经办人及电话：公安派出所意见经办人及电话：移送地民政部门审核意见经办人及电话：机构所属民政部门审批意见经办人及电话：备注填表说明：若移送地民政局与机构所属民政局为同一机关时，只需机构所属民政局审核意见。DB50/T 1122202110附录B（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童交接情况记录表重庆市儿童福利机构收留抚养儿童交接情况记录表见表B.1。表 B.1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童交接情况记录表接收日期移送机构情况单位名称姓名性别居民身份证号/警官证号联系电话接收儿童情况姓名性别年龄（估计）身体状况（患病/健康）移交材料移交物品移送机构经办人签字接收机构经办人签字DB50/T 11
28、22202111BB附录C（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单见表C.1。表 C.1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单（第一联）回执号：接收日期儿童类别儿童姓名年龄（估计）身体状况（患病/健康）移送机构及经办人员儿童福利机构经办人员备注.重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单（第二联）回执号：接收日期儿童类别儿童姓名年龄（估计）身体状况（患病/健康）移送机构及经办人员儿童福利机构经办人员备注注：第一联由移送机构留存，第二联由儿童福利机构留存。C D EDB50/T 1122202112附录D（资料性）重庆市儿童福
29、利机构收留抚养儿童入院登记表重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表见表D.1。表 D.1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表儿童姓名：儿童福利机构名称：委托协议编号：填表日期：年月日DB50/T 1122202113表 D.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表（续）姓 名曾 用 名照片（钢印）性 别出生日期身份证号码进入机构时间儿童类别儿童入院前基本情况儿童随身携带物品移送机构名称移送机构经 办 人经 办 人联系电话儿童福利机构接收儿童经过儿童福利机构经办人（签名）：年月日DB50/T 1122202114表 D.1 重庆市儿童福利机构收留
30、抚养儿童入院登记表（续）入院体检情况儿童福利机构医生（签名）：年月日儿童福利机构接 收 意 见负责人（签名）：公 章年月日DB50/T 1122202115表 D.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表（续）儿童脚（手）印DB50/T 1122202116附录E（资料性）儿童福利机构收留抚养儿童基本情况表儿童福利机构收留抚养儿童基本情况表见表E.1。表 E.1儿童福利机构收留抚养儿童基本情况表年月日儿童姓名性 别出生日期身体特征养育科室入院时间养育性质儿童类别接收经办人移送机构联系人居民身份证号/警号联系电话备注DB50/T 1122202117CF附录F（资料性）重庆市儿童福利机构养育
31、儿童基本生活费发放申请审批（确认）表重庆市儿童福利机构养育儿童基本生活费发放申请审批（确认）表见表F.1。表 F.1重庆市儿童福利机构养育儿童基本生活费发放申请审批（确认）表编号：儿童情况姓名性别出生年月日居民身份证号户籍所在地儿童类别机构情况机构名称法人代表法人代表居民身份证号码经办人联系电话市级或区县儿童福利机构意见（公章）经办人：负责人：年月日市或区县民政局审批意见（公章）承办人：负责人：年月日填表说明：1.由儿童福利机构按年按序填写、编号；2.审批意见需注明发放金额、执行时间；3.本表一式三份，一份由市级或区县儿童福利机构保存，另两份分别由送养和接收儿童的市或区县民政局保存。DB50/
32、T 1122202118附录G（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案见表G.1。表 G.1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案编号：重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（照片）儿童姓名：儿童性别：出生日期：入院时间：DB50/T 1122202119表G.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（续）儿童入院信息登记表儿童入院信息登记表儿童编号姓名性别出生日期入院时间入院方式 公安机关送入 街道办事处送入 政府送入 其它方式:移送机构信息单位名称联系人联系电话接收儿童基本信息儿童类别入院原因（入院前儿童的捡拾、救助等过程
33、）随身携带物品经办人签字记录日期DB50/T 1122202120表G.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（续）儿童入院身体状况评估表儿童入院身体状况评估表儿童编号姓名性别出生日期一般情况体温（T）脉搏（P）次/分呼吸（R）次/分血压mmHg体重kg身长cm头围cm胸围cm足长cm体格检查情况残疾评估初步诊断护理评估及计划诊疗计划医生签名记录日期DB50/T 1122202121表G.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（续）儿童入院康复评估表儿童入院康复评估表儿童编号姓名性别出生日期康复病症是否伴有残疾 是 否残疾类别（可多选）视力 智力 听力 语言 精神 其他：残疾级
34、别 一级 二级 三级 四级致残原因 先天 疾病 早产 产伤 窒息 意外伤害 中毒 其他：既往医疗康复情况 药物治疗 肢体矫正手术 康复训练 学前教育 传统方法 使用假肢、矫形器辅助 其他：存在的主要障碍和困难康复初期计划康复医师签字记录日期DB50/T 1122202122表G.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（续）儿童入院社会工作服务评估表儿童入院社会工作服务评估表儿童编号姓名性别出生日期评估时间评估地点评估方式 观察 询问、交流 游戏 访谈照顾者生活自理能力 完全自理 部分自理 不能自理意识状态 清醒 嗜睡 朦胧 昏睡 昏迷 其它运动能力社会交往能力可利用资源服务计划评估社工
35、签字记录日期DB50/T 1122202123表G.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（续）儿童入院评估意见表儿童入院评估意见表儿童编号姓名性别出生日期是否病重 是 否是否自理 完全自理 部分自理 不能自理患艾滋病情况 无艾滋病 受艾滋病影响 携带或感染艾滋病 其它是否残疾 是 否残疾类型（可多选）视力 智力 听力 语言 精神 其他：残疾级别 一级 二级 三级 四级既往医疗康复情况 药物治疗 肢体矫正手术 康复训练 学前教育 传统方法 使用假肢、矫形器辅助 其他：是否需要长期医疗康复 是 否是否需要长期专人照料 是 否照料方式 养育 治疗 教育 康复 社工特教类型 未特教 发音训练
36、 盲文训练 手语训练 听力训练 自闭症训练 智力训练 肢体训练 其他：DB50/T 1122202124表G.1 重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案（续）养育类型 院内集中养育 家庭寄养 委托到其它机构养育 委托到其它医疗和康复机构 其他：患病类型（可多选）无疾病 心脏病 脑瘫 皮肤病 五官科疾病 外科疾病 传染病 妇科病 肿瘤 血液病 内分泌疾病 肌肉骨骼疾病 精神和行为障碍 神经系统疾病病 循环系统疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 泌尿系统疾病 先天畸形染色体和遗传代谢疾病 儿童过敏性紫癜 慢性肾功能衰竭尿毒病症 自闭症 其他：评估建议安置类型 院内集中养育 家庭寄养 涉外、涉港澳
37、台送养 国内送养 委托到其它机构评估起始日期评估终止日期专家组成员签字DB50/T 1122202125附录H（资料性）弃婴（童）捡拾报警证明弃婴（童）捡拾报警证明见表H.1。表 H.1弃婴（童）捡拾报警证明报 警情 况报警时间年月日时分报警人姓名身份证号码联系电话工作单位/家庭住址捡拾情况介绍捡拾弃婴（儿）时间年月日时分捡拾弃婴（儿）地点捡拾弃婴（儿）经过X 年 X 月 X 日 x 时，重庆市公安局 XX 分局 XX 派出所接 XX 群众报警称在 XXXX处发现一小孩，接警后，前往查看，小孩基本情况描述（身体、智力情况），其性别为 X，约 X 个月大/几岁，随身有 XXXX，里面装有 XXX
38、X，XXXX，XXXX。接处警情况公安机关名称经办人（手写签名）姓名：警号：姓名：警号：查找弃婴（童）生父母的经过及结果通过调取监控录像、走访当地群众、发布协查通报、采集 DNA 录入“公安机关查找被拐卖/失踪儿童信息系统”进行比对等方式，均无法查找其父母或其他监护人及家庭住址，确系弃婴（童）。捡拾人签 字年月日公安机关公章年月日DB50/T 1122202126附录I（资料性）代养证明代养证明见表I.1。表 I.1代养证明代养证明年月日小孩被遗弃在（具体地址），是一名男（女）婴（童），（大约）岁，身体状况为（身体特征），由派出所民警（姓名：警号）、民警（姓名：警号）出警确认为弃婴（童）后，交
39、由街道办事处（或人民政府、民政局）代养至年月日，送儿童福利机构抚养。特此证明。街道办事处（或人民政府、民政局）（公章）年月日DB50/T 1122202127DG附录J（资料性）儿童成长档案儿童成长档案见表J.1。表 J.1儿童成长档案儿童编号儿童类别姓名曾用名性别出生日期入院时间年月日移送机构名称进入机构原因进入机构前体检医院进入机构前体检结论接收经办人接收时间年月日DB50/T 1122202128表J.1 儿童成长档案（续）年度第一季度儿童成长情况儿童养育情况(如页码不够，请附后）年度第二季度儿童成长情况儿童养育情况(如页码不够，请附后）DB50/T 1122202129表J.1 儿童成
40、长档案（续）年度第三季度儿童成长情况儿童养育情况(如页码不够，请附后）年度第四季度儿童成长情况儿童养育情况(如页码不够，请附后）DB50/T 1122202130附录K（资料性）重庆市儿童福利机构收留抚养儿童离院确认书重庆市儿童福利机构收留抚养儿童离院确认书见表K.1。表 K.1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童离院确认书儿童基本情况姓名性别出生日期照片入院时间类别身 份 证号码身体状况移送单位离院原因儿童因出现下列情形，符合离院的有关规定，依法办理离院手续：（以下情形根据实际情况打选择其一）成年安置父母或者其他监护人出现父母恢复监护能力或者有依法具有监护资格的人父母或者其他监护人恢复监护人资格委
41、托协议期满或者委托协议解除依法收养死亡其他儿童福利机构意见经办人：审核人：公章：年月日接收单位意见经办人：审核人：公章：年月日机构所属民政部门审批意见经办人：审核人：公章：年月日备注填表说明：1.表格一式三份，儿童福利机构、接收单位及机构所属民政部门各留存一份；2.收养、死亡出院的无需填写接收单位意见；3.除收养、死亡离院外的需附移交清单。DB50/T 1122202131附录L（资料性）儿童离院登记表儿童离院登记表见表L.1。表 L.1儿童离院登记表姓名性别出生日期入院时间身体状况所在科室离院原因经办人备注HDB50/T 1122202132EI附录M（资料性）收养登记表收养登记表见表M.1
42、。表 M.1收养登记表姓名性别出生日期入院时间身体状况所在科室收养时间收养人国籍父亲姓名母亲姓名收养后改名为备注DB50/T 1122202133FJ附录N（资料性）卷内文件目录卷内文件目录(以弃婴(童)为例)见表N.1。表 N.1卷内文件目录编号材料名称材料形成日期页码责任人备注1-1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童基本情况表1-2重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院审批表1-3弃婴（童）捡拾报警证明1-4代养证明1-5重庆市儿童福利机构收留抚养儿童交接情况记录表1-6重庆市儿童福利机构收留抚养儿童回执单1-7儿童居民户口薄（复印件）、残疾人证（复印件）、社会保障卡（复印件）1-8儿童入院前门诊
43、（住院）病历、出院记录1-9重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院登记表1-10重庆市儿童福利机构养育儿童基本生活费发放申请审批（确认）表1-11委托养育儿童协议书1-12重庆市儿童福利机构收留抚养儿童入院评估档案2-1儿童成长档案2-2健康档案2-3儿童预防接种记录.3-1重庆市儿童福利机构收留抚养儿童离院确认书 或寄养相关材料3-2收养登记表或寄养相关材料3-3离院登记表和相关手续材料4-1音像及实物材料保存记录备考表KDB50/T 1122202134GL附录O（资料性）备考表备考表见表O.1。表 O.1备考表本卷情况说明：立卷人：检查人：日期：DB50/T 1122202135参考文献1 儿童福利机构管理办法（中华人民共和国民政部令第63号）2 儿童福利机构业务档案管理办法（民发2019130号）3MZ/T 010-2013儿童福利机构基本规范_