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1、年级：2014级 专业：中医学 班级：中医本1407 姓名：赵好好 学号：514080201518中医药治疗糖尿病肾病的研究进展作者 赵好好 指导教师：白小林主任医师摘要： 糖尿病肾病主要是由糖尿病微血管病变所引起的，属于糖尿病严重的并发症之一。本文主要是通过阅读专业文献，总结糖尿病肾病在中医方面的病因病机，依据当代各位名老中医经验、现代中药药理学研究、临床成方实验数据观察等，从多方面对本病进行辨证论治及具体应用、分析，而由此也发现本病在中医领域存在的优势及不足，并结合近年来的发展，提出了今后应大力推动中医证型的规范化、科学化及中西医在临床和实验室方面的研究合作与治疗之展望。关键词： 中医，糖
2、尿病肾病，研究进展糖尿病肾病（diabatic nephropathy，DN）在西医学上被定义为糖尿病肾小球硬化症，此病为糖尿病慢性并发症，即糖尿病微血管病变中较为常见的一种疾病。田淋蓥1等提出，我国糖尿病肾病患病率约为20%-30%，而近年来，我国经济发展水平迅速上升，人们的生活条件与之前也发生了巨大的变化，本病发病率在我国呈逐步上升趋势，且发病人群也开始逐步倾向于年轻人群。目前，糖尿病肾病已被公认为是导致终末肾衰竭的第二位原因。钱烨2认为，从临床观察来看，糖尿病肾病患者，通常在其终末期阶段，会出现水肿、持续性蛋白尿、高血压、肾小球滤过率降低等症状，严重时，通常可伴发出现肾功能不全、肾衰竭、
3、尿毒症等急危重症，现在也已经成为糖尿病主要的死亡原因之一。李明3等认为，从西医治疗的角度上来讲，本病现多使用降糖、降压、透析等治疗方法，并开展多器官、多靶点、及生物医学等疗法，而此也具有不可忽略的优势。中医学在治疗糖尿病肾病方面从古至今已经在临床和理论上经过了多次创新和经验积累，因此在中西医结合治疗方面为治疗本病的一大趋势。本文也将进一步讨论在中医上治疗糖尿病肾病具有的独特方法和意义，以及根据其他医家的临床经验和理论，对糖尿病肾病主要在中医学方面的辩证治疗进行论述。 1.中国古籍对病名病症的认识 中国古代众多著名医家典籍中，并未记载过“糖尿病肾病”这个病名，在中医内科学临床中本病属于消渴病继发
4、病之“消肾”，“下消”，“水肿”，“尿浊”等范畴。但经过中医学历代各位医家的实践及经验总结，对糖尿病肾病的治疗以及认识已经具有比较完备的体系，在很多相关医学古籍中便提到了与本病相关的疾病名称以及与之相应的临床症状。在三因极一证方论证中，将消渴病分为三类，即消渴、消中、消肾，而糖尿病肾病则属于“肾消”病。而医学心悟里则是将糖尿病分为了上、中、下三消，且定义了这三类消渴病的具体症状，与糖尿病肾病可对应的下消病，则主要观察尿液的量、色、质，如是有“小便如膏者”。2.病因病机 糖尿病肾病主要是以糖尿病发病之病因病机作为其分析的主要依据，根据众多医书总结可以得知，本病病因主要包括先天禀赋不足、饮食失宜、
5、情志失调、劳欲过度这几个方面。黄帝内经提到，喜吃肥甘厚味的食物，不仅容易导致身体肥胖，且易引起本病的发生。素问五变篇则认为脏腑亏虚，尤以脾胃为甚，是糖尿病肾病发病的内在因素，并将其命名为“消瘅”。医贯消渴提到：“脾胃既虚，则不能敷布津液，故渴。”仁斋直指方中说到：“肾水不竭，安有消渴哉？”由此可见，脾作为后天之本若是不可运输转化津液、肾水亏损过多这两者皆为本病发病的重要原因。而现当代各位医家在各自的临床实践基础上，对本病在病因病机上的所提出观点也有不同之处。林秀彬4在对时振声教授的多年临床经验总结时提到，时教授在诊治本病时常以气阴两虚、本虚标实为基础，作为其基本病机，然后再针对具体临床症状对其
6、进行辩证论述：（1）阴虚阳亢，热灼伤阴；（2）肾气虚衰不可制水；（3）气阴两虚，阴损及阳。林莹宣等5在跟师学习的基础上，归纳了亓鲁光教授对本病病因病机的观点：糖尿病肾病的病因病机是建立在消渴病阴虚燥热的基础上再进一步变化发展着的，依照病情发展往往会继续损伤脏腑功能，因此肝脾肾等受损，会导致留滞在体内的痰、瘀互结，体内水液代谢紊乱。肖遥6在文中总结提出：赵进喜教授认为，在辩证糖尿病肾病的病机时，最关键之处在其本虚标实。虽然糖尿病肾病发病原因比较复杂，但核心要点还是“气阴虚兼瘀滞”，而这病机则可以成为疾病发展始终的唯一重要因素。周英等7等对彭万年教授行医经验总结中提到，彭教授认为糖尿病肾病的病因病
7、机多与水湿毒瘀有关，脾肾亏虚可以作为其发病的根本原因，当脾胃虚衰，运化水液功能失常，水湿潴留，若同时肾气虚，不能化气利水，随着发病时间的延长，体内便因阳气虚衰而导致浊毒瘀阻，痰湿与瘀毒相互搏结便会瘀阻肾络，进而导致各种症状的发生。翁苓等8在对周国英主任多年临床经验进行总结时提出：周老师认为糖尿病肾病病机为：消渴病发病已久，则会导致机体五脏功能衰弱，气血阴阳俱虚，病程再进展到下一个阶段时，痰瘀与水湿相互搏结，从而导致本病的发生。病因特点可总结为：本虚标实，虚实夹杂，虚则因脾肾，实则为痰瘀。陈国姿9等，在分享叶任高教授多年临床经验时提到，叶老在临床治疗糖尿病肾病时，很注重中西医结合辩证这一思路，他
8、认为在治疗糖尿病肾病时，应先辨清西医是哪种疾病，然后再进行中医八纲辨证，并提出活血化瘀法作为其基础治疗原则，可贯穿疾病始终。朱成英等10则认为脾气虚是发病的主要因素,而发病也有标本之分，肾虚为发病之根本，而谈论到发病之标则是为燥热、湿热 、瘀热。李秀华等11认为脾肾亏虚为病机之本，瘀血阻络为病机之标，并且在其文中提到：辩证时，应该围绕脾肾亏虚这一中心点，再分析气血、阴阳俱损这一基本病机。3.辨证分型论治时振声老教授认为12，糖尿病肾病进行中医辨证时应主要着眼于虚，即气阴两虚。而且在本病发展的过程中一直呈动态变化，需要掌握其动态演变规律，在临床上才能起到较好的疗效。时老先生在顺应疾病动态辨证的基
9、础上提出了四个证型：（1）气阴两虚型：主要表现为乏力、烦渴欲饮，舌红淡胖，脉沉细或弦细。时老提出应从气阴两方面同时着手，补其不足，方剂选芪参地黄汤加减。（2）肝肾阴虚型：可见目涩、五心烦热、口干喜冷饮、大便干结、腰膝酸痛，舌红少苔脉细数。而时老主张治疗应多注重肝肾。方选用六味、归芍两地黄汤合二至丸进行加减。（3）脾肾气虚型：最应注意的便是舌、脉：舌可表现为淡胖且边有齿痕，脉多为沉弱脉。而这种证型应注重补益脾气，滋养肾阴。方选水陆二仙丹合芡实合剂加减。（4）阴阳两虚型：此时病情已经发展到比较严重的阶段，患者症状多见四肢畏冷欲披被、口渴欲饮少量水。此时应从多角度考虑补益其气血阴阳。方选大量补益剂，
10、例：大补元煎、济生肾气汤加二胶、二仙等。吕宏生教授13提出辩证分型可分为5型：胃热湿阻型，肝郁气滞型，脾虚湿阻型，脾肾两虚型，阴虚内热型。在中西医辩证对应方面，周强14等指出，现行通用对糖尿病肾病的分期以Mogensen分期为依据，将其分为5期，而周强等人根据中医临床辨证以及相关数据库资料将第、期划分为临床前期，把第、作为临床诊断期。他认为糖尿病肾病前期为“治未病”阶段即第、期，可以进行早期预防、早期治疗；而糖尿病肾病早期主要是指第期，西医生化常规检验中可检测出微量蛋白尿，此时可结合西医治疗手段降低尿中蛋白；、作为临床肾病期、尿毒症期，常常虚实夹杂，且出现较严重的临床症状，此时应当注意观察病情
11、变化，随证治疗。杨霓芝教授15等提出：在糖尿病肾病早期,中医辨证是以气阴两虚为主，而从西医的角度出发，与中医相对照来看时，西医的糖尿病肾病的临床期则以阴阳两虚(脾肾两虚)居多；而终末期糖尿病肾病（尿毒症期）则表现为阳虚而致湿浊瘀阻之症状。她认为，中医辨证治疗气阴两虚型时占据较大优势,对于中期时的阴阳两虚型治疗则效果欠佳, 当疾病发展到晚期时，病情很难逆转，出现阳虚湿浊瘀阻型相关症状时,单位中药的治疗效果并不明显，所以往往需要中医及西医两者结合起来，进行抢救治疗。赵进喜教授等16对中医分期辨证则主张将糖尿病肾病分为三期，且在分期基础上，进行主证及兼证的辨证论治。在此主要对早期、晚期进行论述：早期
12、辩证之主证分为：阴阳俱虚血瘀证( 即阴虚证、阳虚证、血瘀证可同时存在)气阴虚血瘀证( 即阴气或阳气虚证、阴血虚证、血瘀证可同见)；兼证主要为痰、湿、热三者互相搏结，且可以在不同的情况下与气滞相结合而出现多类型的兼证。晚期辨证之主证：阳气虚血瘀湿浊证，气阴虚血瘀湿浊证，气血阴阳俱虚血瘀湿浊证( 气、血、阴、阳同虚证、血瘀证、湿浊证同见)。兼证：糖尿病肾病晚期时可兼以下三证：动风证:、动血证、伤神证。吕仁和教授17提出对糖尿病肾病应该分层次、分阶段来辨证型、定证候，吕老提出的辩证思路系统且有规律，可有效提高临床诊断的准确性：(1)分三期九度来定病情轻重；(2)分型、分候，同时明确标本虚实：对于其早
13、期，吕教授将其分为四型及六候，中期分为五型九候，晚期分五型十一候。四型涉及到的部位主要有肺、脾、肝、肾，且根据其病情发展中的阴阳平衡趋势，这四种证型呈逐渐加重的发展趋势，到后期阶段时可为肺脾肾阴阳俱虚，早期六候主要从中上焦来论述：病变部位从上焦外感表证之肺到中焦之肺胃郁热，再进一步发展到气滞、湿热留滞于胃肠内而成实邪。中期的五型主要是对病变发展进程的归类：中期主要是从肺、脾、肾的病变阶段进展到较为严重的心、肾阴阳俱虚的过程，九候则是在原有六候的基础上根据具体情况，与病理产物相互瘀滞等证候；五型十一候中，时老主要论述了十一候，即在之前的九候之上再加上浊毒伤神、伤心等；（3）结合实际临床工作经验,
14、 分析并提出糖尿病肾病“ 微型症瘕”病理学假说。4.当代中医大家对糖尿病肾病的独到的观点吕仁和教授18在长期诊治糖尿病肾病的过程中总结出常用的六种方法，分别为：对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证论治相结合论治、对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治。这是吕教授在中医“整体观”和“辨证论治”的指导思想下提出的“六对论治”。在对症论治中，吕老强调为尽快缓解患者症状且获得较好的疗效时，此治法常可作为临床常用方法：如糖尿病肾病伴有大便干结时，可用大黄、槟榔等；若有腰酸背痛等症状时可用狗脊、川断等；若是遇水肿则可用茯苓、猪苓、泽泻等。在对症辨证论治中，吕老提出对不易治疗的病症可进行辨证论治，以腰痛
15、为例，可以将其分型辨证论治：（1）气血亏虚：选用当归补血汤；（2）肾阴阳虚、脾肾阳虚：主要治疗思路是以肾气丸为基础根据患者表现出来的具体情况进行加减，（3）肝肾阴虚：以六味地黄丸为基础主要用来滋补肾阴。且将脊瓜汤作为基本方来治疗腰痛等病症，药用狗脊、川牛膝、怀牛膝、木瓜以壮腰健肾，舒经活血。对病辨证论治，吕老先生提出病症的发生与生理和心理有着密切联系，这常作为疾病诊断、治疗的常用依据，而整个症状的演变过程是动态的，要随时进行观察。吕老认为，对病论治是以前三种方式为基础，同时与前三种方式比较起来层次较高、疗效上更加精确，主要适用于病因明确的疾病或起关键作用的病机的治疗，范围略为单一。至于此类糖尿
16、病肾病的分期辨证论治，可多适用于慢性或者复杂性疾病的诊治。吕教授在中医诊断的基础之上，将证型和证候分开，因为他认为 “型”是一种模式，变化较慢，而“候”是可变化的情况，发展较快。总结起来即为：以证型作为相对基础，根据邪气的变化来定证候，调整用药，可提高疗效。倪青教授19提出对糖尿病肾病的治疗应该做到将中西医结合起来进行“辨证论治”和“对症治疗”。倪老师认为中医在本病的治疗上，可以根据其特有的理论基础，进行“异病同治”及“同病异治”，即不去参考血压、肾功、及尿蛋白等临床生化指标，只要患者表现出来相同的证型相同，就可以使用同一种方药进行治疗，这即为“异病同治”；另一方面，若是得出了相同的肾功、血压
17、、蛋白尿等数据，也可以根据临床症状的不同，进行处方的灵活运用，选择不同的药物或方剂进行治疗，也就是“同病异治”。赵进喜教授20在对本病的临床工作中，十分重视体质这一因素在发病过程中的作用，在熟读伤寒论之基础上，赵教授形成了。他认为糖尿病并发症虽然较多，但都与个人体质有关，根据赵教授多年临床经验工作，他认为糖尿病肾病患者大多属于厥阴或者少阴体质。少阴以阴阳划分人体体质的观点，并将人分为三阴三阳六类体质的患者多数因肾阴虚衰，而多见阴虚等症状；而厥阴体质则是因肝阳上亢而导致头晕眼花，耳鸣，并伴血压升高等症状，这些因素都与糖尿病肾病的发生有着密切的关系。 5.中医药治疗5.1单味药治疗 吕仁和教授21
18、在糖尿病肾病用药方面常将赤芍、丹皮合用，临床经验证明这两者合会起到较好的凉血活血作用，现代药理学实验表明，赤芍22提取物能有效调节血脂，对肾功能起到保护作用，丹皮23可以对增厚肾小球基底膜从而起到保护机制，实验研究表明丹皮可显著改善血肌酐、尿蛋白等。刘仪红等24通过现代药理学研究发现，黄芪对糖尿病肾病的临床治疗作用主要是体现在通过其分子机制降低血小板聚集性，从而降低血液高凝状态，所以黄芪可在一定程度上对糖尿病肾病具有降血糖、血脂的作用25。孔文基26对黄芪注射液进行临床疗效观察时发现，在选取78名糖尿病肾病患者中，治疗组的39人在常规用药的基础上使用黄芪注射液与生理盐水配制，进行静脉注射。对照
19、组的39人使用西医常规治疗，两组在疗效方面进行统计学分析比较后发现：治疗组34例有效患者对应的有效率为87.18%；对照组24例的有效率为61.54%，就数据对比而言，治疗组总有效率高于对照组，且P 0.05，具有统计学意义。由此可见，黄芪注射液作为单味药对于糖尿病肾病的治疗效果比较明显。丹参27在治疗糖尿病肾病时也为重要的一味药物，它起到的作用机制主要是：调节体内血糖及血脂代谢、炎症及氧化应激反应，由此可以保护肾小球滤过屏障，减轻肾损伤，能达到标本兼治的作用。5.2临床有效成方姚芳根据浙江名老中医方水林主任28多年以来积累的临床工作经验进行总结，分享方老独具特色的临床特色经验时，介绍了予以扶
20、正浊方：黄芪20g，当归15g，太子参30g，白花蛇舌草30g，石莲子30g，麦冬12g，地骨皮12g，茯苓15g，桃仁12g，红花10g，制大黄10g，在为期12周的临床观察实验中，选择40例治疗组患者进行西医基础治疗并加用本方，与完全使用西药的对照组在治疗结束后进行比较，通过统计情况来看：两组在中医临床症状、实验室指标、尿液损伤指标等方面进行比较，发现在中医症状方面，治疗组的疗效优于对照组，且治疗组总有效率85%，明显高于对照组57.5%(P005)。韩建涛等29在门诊选取了90例患者，并对其饮食、治疗做了一般处理，后60名患者划分为治疗组，并使用糖肾宝（生黄芪30g 山茱萸12g 鬼箭羽
21、30g 炒白术15g 生山药12g 生地黄30g 泽泻20g 泽兰30g 怀牛膝30g）进行治疗，对照组则服用肾炎四味片，在两个疗程之后从总体治疗效果来看，治疗组前后症状变化明显，且总有效率高，为93.33%（p0.05），而对照组变化不显著（p0.05），有效率较低，为76.67%。糖肾胶囊30为时振声老教授在临床上进行多次运用及总结而制成的中药制剂，其主要中药成分为：黄芪、太子参、生地黄、黄连、天花粉、僵蚕、丹参、萆薢、焦山楂等。在冯健春等人进行临床观察时，共选取134例病例，其中单独使用中药的治疗组含103例患者，西药治疗对照组则有31例患者，在治疗完以后，两组在症状、24h蛋白尿定量、
22、尿IGg、血生化检查上进行治疗前后的对比分析，根据疗效的评判准则来看，其治疗组总有效率为93.20%，而对照组总有效率较低，为58.4%，两组总治疗效率根据统计学分析可以得知：总体疗效之间具有显著差异（p0.01），具有一定的统计学意义。同时从宏观上来看，使用中药制剂的治疗组在使用中药的过程中，药物的毒副作用对人体较小，且疗效较西药稳定。彭建等31人在跟随王祖德老先生随诊过程中对糖尿病肾病的治疗经验做了介绍，主要是针对糖尿病肾病的早中晚期的治则及方法做了阐述说明，早期主要是以益气健脾、活血化瘀为主，王老先生也在行医多年的基础上开出自拟方，即王氏糖肾号方（经验方）：生黄芪、水蛭、山药、党参、翻白
23、草、生地、白术、当归、丹参、桃仁、泽兰、牛蒡子、大黄，方中各味药均可与现代药理学理论相适应起到改善微循环、减少血小板凝聚、降低血中蛋白含量；中期则是以温阳化湿、益气活血为主要治疗原则，选方依旧是自拟方王氏糖肾号方（经验方）：人参、黄芪、附子、大黄、玉米须、茯苓、蚕桑、肉桂、水蛭、益母草、当归，从本方中可看出其温补阳气效果明显；糖尿病肾病晚期则主要以温肾利水、健脾活血为本，王老先生认为此时已经到尿毒症时期，肾阳（气）受损严重，则不可起到温煦、蒸腾作用，便可出现畏寒及全身浮肿的症状，在此，王老先生选用济生肾气丸加减以达到温补肾阳、利水消肿的目的。6.总结与展望综上所述，糖尿病肾病在中医治疗方面具有
24、一定的优势：例如各位医家辨证论治都从整体着手，从病因病机到具体的分型论治，治疗原则都体现出中医治疗的全面及多角度性，其中也不乏有中医大家通过多年的行医经验，总结出具有独到视角的观点，且临床应用中药治疗时，相比于西药而言，毒副作用小、治疗费用低。但中医学在临床治疗应用方面也具有一定的局限性：（1）中医各家学说较多，分型辩证还未能有统一标准，而西医学已经根据国际标准对糖尿病肾病进行了具体的分型分期，并提出了规范化的治疗方案；（2）中药主要是在早期糖尿病肾病阶段使用，大部分起到预防性的治疗作用，而到临床糖尿病肾病时期，症状复杂多变，需要使用一些西医的手段来快速稳定病情，控制其症状继续发展；（3）大多
25、数中成药或者汤药的使用，都是以中医循证医学为基础，进行统计学对比观察，而这些统计数据往往只针对某一个地区、某一个医院的部分患者进行的短期临床疗效对比，在数据上缺乏科学性、普遍性，且样本容量较小，最后得出来的有效治疗率并不能说明可适用于糖尿病肾病的每一期的患者。所以，为了更好的发挥中医学治疗糖尿病肾病的优势，我们应该在以后的科研工作中多发掘中医学在治疗本病的特色，从现代药理学方面，着力研究单味中药在本病中起到作用的具体机制，筛选疗效较好的药物进行临床治疗。大力推动辨证分型论治的系统化，多结合西医治疗手段切实提高中西医治疗的效果。参考文献：1田淋蓥，和欢，张庚良 糖尿病肾病的中西医治疗概况J世界最
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