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1、内容提要当前我国新型农村合作医疗制度无论是在制度设计、政府角色、基金使用，还是在医疗系统构建等方面都存在着一些突出的问题，这需要从完善制度、强化政府责任、规范基金运用流程、大力建设农村基础医疗设施来加以解决。新型农村合作医疗制度是党和政府为切实解决“三农”问题，统筹城乡发展，努力建设和谐社会而组织、引导、支持，由农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自建立以来，有效解决了农民“看病难，看病贵”的问题，同时缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的状况。但其在运行过程中仍存在一些问题，因此要继续完善、改进，以更好的为广大农民群众的健康服务。本文通过分析新型农村合作
2、医疗制度中存在的问题，进而探讨解决策略，使这一惠民制度更加完善。关键词：新型农村合作医疗；农村医疗保障；问题与对策目 录内容提要1引言3一、新型农村合作医疗制度的概念及特点3二、我国新型农村合作医疗制度存在的问题4(一)政府政策宣传不到位4(二)制度规范工作跟不上4(三) 新型农村合作医疗基金筹集难且资金应用不合理51基金的筹集方面52基金的运用方面5(四)保障水平偏低6(五)农村基础设施落后，公共卫生体系薄弱6三、完善我国新型农村合作医疗制度的对策6(一)明确政府责任61明确政府责任，为新型农村合作医疗制度提供财政保障62加大宣传力度，提高农民参合的积极性63完善相应法规7(二)健全制度7(
3、三)改善基金筹集和运用制度，提高保障水平71创新筹资制度，拓展筹资渠道72合理运用基金，提高保障水平7(四)加大基础设施建设，注重农村卫生人才的培养81加大财政投资力度，提高农村医疗水平82大力培养农村卫生人才83注重农村卫生人员医德的规范8四、结论8参考文献：9试析当前我国新型农村合作医疗制度建设中存在的问题与对策引言自我国的改革开放以来，我国农村经济发展迅速，广大农村在基本解决了温饱问题的基础上，正逐步向小康社会迈进。然而，我国农村医疗保障发展相对滞后，城乡居民健康水平差距增大。在当前，“看病难”已成为我国一个较严重的社会问题，特别是对于占全国人口68的农民来说尤为沉重，这主要是由于医疗卫
4、生资源的8O主要集中于城市，城市中又有8O的资源集中于大医院。根据2003年全国卫生服务调查显示：2003年农民生病2周内未就诊人数比例为458，而1998年为332。城乡人均寿命：城市为75.21岁，农村则为6955岁，相差566岁。 在我国广大农村缺医少药、看病困难，导致农民“因病致贫、因病返贫”的现象突出。农民基本生存健康权问题越来越引人关注，对社会的和谐发展和稳定产生了不利的影响。对此，党中央、国务院给予了高度的重视，并决定在全国开始推行新型农村合作医疗工作。从2003年开始，新农村合作医疗制度的推行不但结束了过去农民卫生健康缺乏有效制度保障的历史，缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问
5、题。因此，新农村合作医疗制度也成为了学者研究的热点。一、新型农村合作医疗制度的概念及特点新型农村合作医疗制度（简称新型农村合作医疗制度）就是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年l0月，中央政府出台关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。该制度是2003年初进行试点的新型农村合作医疗制度，相对传统的合作医疗，被称之为“新型”农村合作医疗，目前已经在全国30个省、自治区、直辖市的310个县（市）进行试点。新型农村合作医疗制度不只是对原有合作医疗模式的简单重复，而是各地根据经济形势和当
6、地具体情况，在原有的基础上进行再创造和创新，使之更加完善，更加适应当地农村居民对医疗保障的需求。新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度相比较，其特点主要表现在：第一，新型农村合作医疗制度的合作医疗资金来源以政府出资为主。试点初期，每个参加合作医疗的农民出资10元，再由中央和地方财政为其出资20元。从2006年起，每个参加合作医疗的农民出资额不变，仍为10元，而中央和地方财政出资增加到40元，这样每个农民的筹资额增加到50元。第二，农户可以自由选择到不同定点医院就诊的方法，打破了一些地方医疗单位的垄断经营，通过农民的选择促进了医院改进医疗质量和服务态度。促进医疗服务机构的良性发展。第三，实行合作
7、医疗与医疗救助相结合的办法，不仅保证了医疗救助工作的落实，而且扩大了贫困农民参加合作医疗，享受医疗共济的机会。第四，各地在试点中，探索制定了适合当地情况的“起付线”、“封顶线”、“个人账户”等基本可行的医疗补贴报销制度，既保证了大病统筹，又照顾到扩大受益面。第五，合作医疗资金在县级以上政府部门的监督下，采取管办分离、封闭运行、计算机管理、公开透明等办法，有利于防止挪用、套取、侵占合作医疗资金的倾向。 二、我国新型农村合作医疗制度存在的问题我国农村人口众多，农村卫生基础薄弱，在这样的条件下建立一个可持续的农村医疗保障体系是非常不容易的。在新型农村合作医疗制度实施过程中也出现了很多问题，值得社会和
8、相关部门关注。(一)政府政策宣传不到位在新型农村合作医疗制度试点初期，许多县(市)为了达到规定的参合率，可以说是不遗余力。一般都是县政府分管领导发表电视讲话、电视台制作专题片、合管办印刷宣传品、县级干部包乡、乡镇干部包村，层层落实，可以说宣传的力度和成本够大够高。但经过调查发现：农民对新型农村合作医疗制度的认识并不到位，他们只知道交10元钱看病就能报销部分医药费。但对新型农村合作医疗制度政策的实施细则，特别是参合后需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿，去县级以上医疗机构就诊需要办理哪些转诊手续以及如何结算等细节问题知之甚少。还有的地方政府，为了提高参合率，过分夸大合作医疗的好处，使农民对
9、新型农村合作医疗制度报有过高的期望，一旦发现现实和承诺不符合，就会产生巨大的心理落差，导致下一年参合的积极性受挫。另外，有些工作人员在推行制度时缺乏耐心，执行时态度强硬，导致农民的抵触情绪很大，阻碍了新型农村合作医疗制度的推进。而社会保障向来讲究“立法先行，推行在后”的原则，在我国农村合作医疗制度的发展历来缺乏法律保障，这使得很多行为无法可依，很多措施无法贯彻，制度的稳定性遭遇挑战。(二)制度规范工作跟不上新型农村合作医疗制度是以“自愿参加”和“大病统筹”为基本原则，在2003年试点以来，这两项原则也存在诸多问题。由于是自愿参加，在实际推行中出现两种问题：一是，逆向选择问题，也就是健康状况差的
10、人群愿意参加，但是健康状况好的人群不愿意参加，导致参合人群减少、质量下降、赔付比例偏高；二是，自愿参加并按规定缴纳费用的机制，实质上是将新型农村合作医疗制度人为地设定了一个费用门槛，这就让贫困居民，特别是那些最需要补助的社会群体由于缴费能力不足而无法参加。而对于“大病统筹”而言，此原则实际上忽略了大多数农村居民口基本医疗的需求，而农村居民的常见病、多发病和慢性病一般不属于大病，而这些病的治疗费用上很多农民的承受能力是有限；“保大病”不可避免就要降低覆盖率，抬高起付线，导致窄受益面；新型农村合作医疗制度以报销住院费用为主，容易诱导农民患小病就住院治疗，浪费医疗资源。(三) 新型农村合作医疗基金筹
11、集难且资金应用不合理新型农村合作医疗基金是新型农村合作医疗制度长效运行的基本条件，实际运作中，新型农村合作医疗制度基金存在很多问题，突出表现为缺乏稳定的筹资1基金的筹集方面新型农村合作医疗制度向农民筹资难。出于经验性的心理机制，由于以往政府的资金曾经说给但是不到位或被滥用，影响了向农民筹资；其次是保护性的心理机制，即政府若没有资金投入，农民对自己资金的投入缺乏安全感，而政府有了资金投入，农民唯恐这笔钱是政府用来钓鱼的；地方财政筹资难，农村乡县政府普遍财源不足，再加上税制改革，地方政府财力更加捉襟见肘，使其不能及时足额补偿农民的医药费；统筹层次低，筹资成本高，新型农村合作医疗制度目前是县级统筹，
12、统筹层次过低且新型农村合作医疗制度基金筹资成本高、效率低下。据统计，从农民手中每收取10元新型农村合作医疗基金，至少要耗费成本1元。2基金的运用方面基金运用过程中出现了基金滥用和基金沉淀并存的困境。基金滥用一方面来自需方，新型农村合作医疗方便了农民的就医治病，加强了农民的就医意愿，促使新型农村合作医疗报销率逐年增加。另一方面存在医疗服务主体为了自身目的而在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的过度服务的行为，即所谓的供方诱导需求。新型农村合作医疗基金被称为农民的“保命钱”，鉴于此，各地基金运用非常谨慎，对于报销的范围、比例、手续等要求严苛，唯恐稍稍放开就透支了基金，于是各地偏向于从紧使用基金
13、，造成基金大量沉淀，使得新型农村合作医疗基金发挥的作用减少，效率下降。(四)保障水平偏低由于新型农村合作医疗的筹资水平不高，报销限制严格，使得新型农村合作医疗对农民的补偿水平不高，导致农民实际保障水平偏低。制度运行之初，出于安全性考虑，平均的住院费用补助率以及补偿“封顶线”普遍偏低，当农民遭遇大病风险时，较高的自负比例和较低的报销比例，使得他们实际获得的保障非常有限，再加上相当部分医疗服务项目和药品被列入新型农村合作医疗制度报销范围之外，难以保证农民得到优良的基本医疗服务。因此，现有的新型农村合作医疗保障水平距离帮助农村摆脱因病致贫的目标仍有相当大的差距。(五)农村基础设施落后，公共卫生体系薄
14、弱一直以来，由于国家重视不够，投入不足，使得农村卫生基础设施建设滞后。我国城乡医疗资源分配严重不公，卫生资源分配与需求是“倒三角形”，很多地方县乡财政困难，对卫生事业重视不够，以致投入逐年减少，而且，很多乡镇设备陈旧、人才流失，还有很多村卫生室既无固定资金来源，又无专职人员，从业人员亦农亦医，素质不高，致使医疗水平普遍较差。另外，政府用于农村公共卫生的经费主要用于“养人”，没有资金开展预防保健业务和维持卫生机构设施的修购，预防保健机构主要通过有偿服务补充政府资金的不足。这已成为严重影响农村公共卫生服务质量和公平性的问题。三、完善我国新型农村合作医疗制度的对策新型农村合作医疗是我国要长期推行的制
15、度，它对于完善我国社保体系，统筹城乡发展和实现和谐社会都有非常重大的意义，因此，面对出现的问题需要积极需求解决之道。(一)明确政府责任1明确政府责任，为新型农村合作医疗制度提供财政保障新型农村合作医疗制度具有准公共产品的特征，中央财政能否为广大农村地区的新型农村合作医疗承担更多的筹资责任，主要不是经济实力问题，而是财政分配的政治意愿问题。任何领域的资金分配，都可以遵循一般的“等边际原理”。越是稀缺的，供需缺口越大的，追加投资的收益率越高。由此，中央财政应加大对广大农村的财政支持力度，尽量补齐筹资缺口。2加大宣传力度，提高农民参合的积极性宣传的关键在于把合作和互助的精神作为合作医疗共享的核心价值
16、观念进行积极推广，使农民能尽快接受，促进新型农村合作医疗制度的发展。功能主义大师帕森斯认为，共享价值观是社会整合的粘合剂，以往的经验也证明这点，当年合作医疗的低成本，易操作，靠的不是知青赤脚医生带的一些基本药品，而是一种全民关注的卫生和防治意识的提高。3完善相应法规新型农村合作医疗制度若想长效稳定地推行，必少不了配套的法规作为后盾。新型农村合作医疗制度作为农村社会保障的重要组成部分，必须依靠法律法规，纳入法制管理的轨道。(二)健全制度新型农村合作医疗制度作为一种准社会保险制度，要确保其可持续发展，保证基金的长效运行，强制缴费是必须的。强制缴费克服了逆向选择的缺点，扩充了新型农村合作医疗制度基金
17、，减少了向农民筹资的成本，保证基金得以运行的“大数法则”效力，这对于农民个人的健康权利、经济利益以及社会的健康发展和良性循环都将产生深远的影响。同时，对于绝对贫困的农民，政府可以启动医疗救助系统来保障他们的就医权利。“大病”是新型农村合作医疗制度保障的重点，但不应成为唯一。新型农村合作医疗制度的补偿对象和补偿数额，不应按照大病还是小病的大小排序，而应该按稀缺性、外部性、公共性排序。因此，在确定保障范围时应该保大同时兼顾常见病、多发病和慢性病，因为后者往往是大多数农民面临的主要疾病风险和致贫原因。另外，制度设计要有“预防为主”的思想，这样才能从根本上降低基金压力，提高农民健康水平。(三)改善基金
18、筹集和运用制度，提高保障水平1创新筹资制度，拓展筹资渠道我国目前的筹资模式是建立在高成本的基础之上的，为此，我们需要不断创新模式，降低成本。其有效的方法有：滚动筹资方式，参合农民报销医药费用时，在征得农民同意的情况下，用报销所得的费用预缴下年度参合费用；将新型农村合作医疗制度纳入政府涉农优惠政策框架中统筹，变合作医疗向农民直接筹资为从财政给农民的优惠补助中统一抵扣；实行参合年限累积制，对参合达到一定年限的农民给与优惠，年限越长，优惠越多；建立新型农村合作医疗制度长效筹资增长机制，确定政府对参合农民的补助随财政收入增长而增长等。2合理运用基金，提高保障水平基金的起付线、封顶线和报销比例是评价制度
19、保障水平的重要因素。影响起付线的因素有农民人均纯收入、平均门诊费用、平均住院费用、住院费用分布和新型农村合作医疗制度基金，影响封顶线的因素主要有平均住院费用、基金总额，在划定起付线和封顶线时要综合考虑当地农民的经济情况和医疗水平，不要搞“一刀切”。新型农村合作医疗制度报销比例要适度，既要防范基金透支风险，保证基金平衡，又要尽量避免基金结余过多，适度放宽报销比例，使更多的农民享受到合作医疗带来的好处。对于已经出现的基金沉淀，可以通过二次补偿制度实现对农民补偿水平和受益程度的提高。(四)加大基础设施建设，注重农村卫生人才的培养1加大财政投资力度，提高农村医疗水平哈特反比保健定律认为：获得良好医疗护
20、理的可能性与它服务的人群的需要程度呈反向变化趋势，即人们对卫生保健服务的需求越大，相同服务的质量就越差，服务也越不发达(斯坦因U拉尔森2002)，这个定律在我国被充分印证。农村医疗基础现状不尽如人意，现在政府应把农村医疗建设摆在重要的位置，加大转移支付，提供财政补贴资金和用于贫困地区的基础建设和公共卫生服务。自2002年中央做出加强农村卫生工作的决定以后，从2002年到2010年这段时间，所有财政增加的卫生投入应主要用于农村 。除了医疗设施的建设，更为重要的是对其医疗行为的规范，医疗机构的定点资格应该由行政指定转向竞争择优，因为没有竞争的地方，就没有足够的激励来刺激节俭和效率。而对于套取合作医
21、疗基金的医疗机构可以取消其定点资格。合理的医疗行为大大减少了不合理的医药费用增长，农民得到的保障才会是实际的。2大力培养农村卫生人才在广大农村医疗、卫生人才缺乏。为此，我们一方面，必须加强已有乡村医护人员的培训力度，提高他们的业务水平和服务质量，并改善他们的工作环境和生活待遇；另一方面，通过鼓励大中专毕业生到乡镇卫生院工作，吸引更多高层次医学专业的人才投身新型农村合作医疗制度事业，并通过对口支援、志愿者服务、医教结合等方式解决乡镇卫生院人才危机、广大农民看病难的问题。3注重农村卫生人员医德的规范要端正社会医德医风，加强医生职业道德的培养，建立监督机制规范医护人员的行为，杜绝任何“损公肥私”或“
22、损病肥医”的行为。四、结论新型农村合作医疗制度从开始试点到现在才短短几年时间，还有很多不成熟的地方，但是该制度发挥的巨大作用已初步显现，相信经过不断的积累经验，它必将成为我国农村医改的典范，并且成为解决三农问题，构建社会主义和谐社会的一个重要环节。新型农村合作医疗制度是一项政策性强、涉及面广、任务繁重的社会系统工程，各级党委、政府一定要提高认识，把建立新型农村合作医疗制度作为实行科学发展观和“民心工程”、“政绩工程”来抓，要精心组织、狠抓落实。不断完善新型农村合作医疗制度，将一个崭新、健全的新型农村合作医疗推广到全国农村，切实解决农村医疗卫生问题，造福9亿农民，为构建和谐社会做出贡献。参考文献：1 梁琪，徐创洲等， 不同主体视角下的新型农村合作医疗问题分析陕西农业科学，20072 李朝峰，胡兵等， 我国农村健康保障制度的回顾与发展中国初级卫生保健，20063 石裕东，论新型农村合作医疗制度的完善硕士论文，2005，（5）4刘军民，农村合作医疗存在的制度缺陷J华中师范大学学报，20063王俊华新型农村医疗制度进展现状、存在问题及对策研究J中国卫生事业管理，20068