《2021中学12-17岁人群新冠疫苗接种方案5篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021中学12-17岁人群新冠疫苗接种方案5篇.docx（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、12-17 岁在校学生新冠疫苗接种工作方案为进一步推进我市中小学生（12-17岁）新冠病毒疫苗接种工作，结合我市实际，制定本方案。一、工作原则（一）提高认识，有序推进。各县区教育体育局及中小学校要切实提高政治站位，充分认识做好疫苗接种工作是建立群体免疫屏障、巩固疫情防控成果最有效的手段。各地各校要将加快疫苗接种工作作为当前一项最重大、最紧迫的政治任务，坚决把接种任务抓好抓实，确保稳妥、高效推进本地本校疫苗接种工作。（二）宣传引导，营造氛围。各县区教育体育局及中小学校充分利用校园网、班级群等载体积极开展疫苗接种宣传动员工作，确保全市12-17岁中小学生“应接尽接”( 有禁忌症的除外 ) 。( 三
2、) 率先引领，应接尽接。各县区教育体育局及中小学校领导干部、党员要发挥带头作用、纽带作用，积极带头接种、倡导身边的人接种新冠病毒疫苗，共同构筑健康防线， 建立免疫屏障。二、接种要求符合接种条件的中小学生持本人身份证（没有身份证的带户口本） ，前往就近疫苗接种点接种疫苗，接种完第一剂次疫苗后，在规定的时间内在原接种点门诊接种第二剂次疫苗。必要时可在学校设立临时接种点。三、工作任务（一）第一阶段目标人群接种。7 月底前，全面推进 15-17岁人群第一剂次接种， 8 月底前完成第二剂次接种，做到“应接尽接”。（二）第二阶段目标人群接种。8 月底前，全面推进 12-14岁人群第一剂次接种， 9 月底前
3、完成第二剂次接种，做到“应接尽接”。四、工作要求（一）高度重视。各县区教育体育局及中小学校要充分认识新冠病毒疫苗接种的特殊重要意义，这既是国家需要、人民群众生命健康需要，同时也是当前教育系统党史学习教育“我为群众办实事”实践活动的重要载体，是检验教育系统党员干部政治判断力、政治领悟力、 政治执行力的试金石。各地各校在统筹推进常态化疫情防控工作中，要将疫苗接种工作摆在突出位置。（二）压实责任。各地教育体育局联合当地卫生健康委成立中小学疫苗接种工作专班，统筹落实疫苗接种工作。中小学校均要成立新冠病毒疫苗接种工作领导小组，由党政一把手任组长，主管疫情防控工作的副职任副组长，并指派专人负责本地本校疫苗
4、接种工作的沟通协调、数据更新、信息上报等，并建立教育体育局领导包校、校领导包班级，教师包学生的分级责任制度。班主任每天要向分管负责人报告班级学生疫苗接种情况。( 三) 制定方案。各地教育体育局及中小学校要制定本地本校新冠病毒疫苗接种工作方案及工作计划，细化工作措 施，确保符合接种条件的中小学生全部完成疫苗接种任务。( 四) 督导问责。为加快疫苗接种工作推进力度，各县区教育体育局及中小学校对疫苗接种工作实行“日报告”，市教体局将进行一日一通报。各县区教育体育局要联合卫健康部门加强监督检查，跟踪问效，并将新冠病毒疫苗接种工作纳入今年督导考核目标，对不担当、不作为、工作不力的将进行严肃问责处理。12
5、-17 岁人群新冠疫苗接种监护人知情同意书新冠为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。为保障人民群众身体健康和生命安全，现为适龄人群开展新冠疫苗接种，有关事项告知如下：疫苗品种新冠灭活疫苗（ Vero 细胞）。免疫程序需接种2 剂次，首剂与第2 剂之间的接种间隔为 38 周。作用接种本品可刺激机体产生抗新冠免疫力，用于预防新冠引起的疾病。接种禁忌症对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应
6、、血管神经性水肿、呼吸困难等） ；患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等） ；正在发热者 / 患急性疾病， 或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。不良反应接种疫苗后局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、 肌肉痛、 头痛、 咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。注意事项接种前，提前了解新冠疫苗接种相关知识和流程，携带监护人签字的知情同意书、本人身份证/ 家庭户口本，穿着宽松的衣服。接种时，全程佩戴口罩、做好个人防护， 如实提供本人信息和健康状况，配合接种工作人员，按照接种点
7、标识或工作人员引导有序排队，保持1 米安全距离，并确认后续剂次接种时间。接种后，现场规范留观30分钟，如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。 请您认真阅读上述内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。有不明事项请咨询接种点医疗保障医生。接种前请务必完成自助建档：扫码关注一预防接种一特需接种一成人建档一录入个人、父母亲及家庭住址信息、工作单位录入就读学校全称及年级班级一提交生成建档编码,接种时请向工作人员出示建档编码。xx 学校 12-17 岁学生新冠疫苗接种工作方案按照 2021 年 7 月 30 日上午 xx 教育局会议精神及xx 学区学生新冠疫苗接种工作安排，结合我校实际
8、对在校学生新冠疫苗接种工作进行如下安排。一、成立领导小组根据会议安排，特成立中川学校在校学生“新冠”疫苗接种工作领导小组：组长： xx副组长： xx 组员： xx 职责分工：组长负责疫苗接种工作的安排部署，协调组织工作；副组长负责协助各组员完成相关具体工作；各组员负责通知在校及毕业生中符合接种年龄段的学生，并做好接种材料的收集和上报。领导小组下设办公室，由冯永军同志具体负责办公。二、宣传动员鉴于世界抗疫行动总体仍不力，国内疫情仍呈多点不时频发的状况，每个公民仍应高度重视抗疫行动。接种新冠疫苗是我们国家为了建立群体免疫屏障而采取之必要措施，每个公民均应做到应接尽接、应接必接、应接快接。具体通知办
9、法：1. 由冯永军通过中川学校微信公众平台公布此文及发布新冠疫苗接种告学生和家长书；2. 各班主任在各班微信群公布此文及发布新冠疫苗接种告学生和家长书 。3. 目前在校的学生，由班主任直接通知。三、接种要求（家长须知）1. 上级安排第一阶段： 15-17 周岁在校学生， 8 月份接种第一剂， 9月底前完成全程接种（即第二剂）。第二阶段： 12-14 周岁在校学生， 9 月份接种第一剂，10 月底前完成全程接种（即第二剂）。2. 本校学生开学后利用双休日接种第一剂，十月底前完 成第二剂，已毕业学生8 月份接种第一剂，9 月底前完成全程接种（即第二剂） 。3. 接种注意事项（ 1）必须在县级及以上
10、医疗机构接种；（ 2）必须在法定监护人（家长）携带户口本、监护人身份证等有效证件全程陪同下，经监护人签字同意后完成接种；（ 3）完成每一剂接种后及时向班主任老师报告（发送接种记录截图） ；（ 4）属不适宜接种的情况应向班主任老师说明原因。四、数据统计（班主任须知）1. 班主任老师负责统计本班学生的接种情况，一个都不能少。全班只有两种情况：“已接种的”或“不适宜接种 的”，两数相加即为全班总人数；2. 班主任必须查明每个学生的情况，确保每个监护人（家长）知晓此次接种要求。必要时须反复逐个电话通知、逐一了解清楚；3. 因会议要求毕业班学生由原毕业学校负责统计，故我校原初三、学生仍由原班主任刘凯丽负
11、责通知、统计（报告时称“原初三 * 班”）。4. 从 8 月 1 日起各班每日一次向学校通过中川学校教师工作群向中川学校疫情办公室报告本班接种情况（人数） 。报告内容格式：“初 * 班共有学生 * 人，今日接种 * 人，累计已接种 * 人。教导处汇总全校数据， 每日一次向学区汇报。5. 各班主任须在下列规定的时间前向办公室上报相关统计表：初 * 班学生接种统计表 （.doc表格）。表格栏目名：“学生姓名”、“年级”、“班”、“第一剂接种时间（月、日）”、“第二剂接种时间（月、日）”、“备注”。不适宜接种的在“接种时间（月、日）”栏填写“不适宜” 字样，在“备注”栏填不适宜的原因；6. 第一剂接
12、种限时各班主任要严格按照本班学生年龄及接种限时执行，并及时上报。7. 教导处完成汇总后及时上报xx 学区。中学 12-17 岁青少年新冠疫苗接种工作方案按照 2021 年 7 月 30 日上午 xx 教育局会议精神和xx 学区工作安排，我校对15-17周岁学生新冠疫苗接种工作进行 如下安排。一、成立领导小组1、根据会议安排，特成立xx 初中 15-17周岁学生“新冠”疫苗接种工作领导小组：组长： xx副组长： xx组员： xx2、职责分工：组长负责疫苗接种工作的安排部署，协调组织工作，副组长负责协助各组员完成相关具体工作，各组员负责通知在校及毕业生中符合接种年龄段的学生，并做好接种材料的收集和
13、上报。二、宣传动员接种新冠疫苗是我们国家为了建立群体免疫屏障而采取的必要措施，每个公民均应做到应接尽接、应接必接、应接快接。具体办法如下：1. 教导处负责通知全体师生。2. 在学校微信平台公布此文及发布xxxx初中学生新冠疫苗接种工作方案 。3. 各班主任在各班微信群公布此文及发布xxxx初中学生新冠疫苗接种工作方案。三、接种要求（家长须知）1. 上级安排第一阶段： 15-17周岁在校学生，8 月份接种第一剂，9月底前完成全程接种（即第二剂）。第二阶段： 12-14周岁在校学生，9月份接种第一剂，10 月底前完成全程接种（即第二剂）。2. 本校学生开学后利用双休日接种第一剂，十月底前完 成第二
14、剂，已毕业学生8 月份接种第一剂，9 月底前完成全程接种（即第二剂） 。3. 接种注意事项（ 1）必须在县级及以上医疗机构接种。（ 2）必须在法定监护人（家长）全程陪同下，经监护人签字同意后完成接种。（ 3）完成每一剂接种后及时向班主任老师报告（发送接种记录截图） 。（ 4）属不适宜接种的情况应向班主任老师说明原因。四、数据统计（班主任须知）1. 班主任老师负责统计本班学生的接种情况，一个都不能少。全班只有两种情况：“已接种的”或“不适宜接种的”，两数相加即为全班总人数；2. 班主任必须查明每个学生的情况，确保每个监护人（家长）知晓此次接种要求。必要时须反复逐个电话通知、逐一了解清楚；3. 因
15、会议要求毕业班学生由原毕业学校负责统计，故我 校原初三、 学生仍由原班主任负责通知、统计（报告时称“原初三 * 班”）。4. 从 8 月 1 日起各班每日一次向政教处报告本班接种情况（人数） 。报告内容格式：“初* 班共有学生 * 人，今日接种 * 人，累计已接种* 人。教导处汇总全校数据，每日一次向学区汇报。5. 各班主任须在下列规定的时间前向办公室上报相关统计表：初 * 班学生接种统计表 （.doc表格）。表格栏目名：“学生姓名”、“年级”、“班”、“第一剂接种时间（月、日）”、“第二剂接种时间（月、日）”、“备注”。不适宜接种的在“接种时间（月、日）”栏填写“不适宜” 字样，在“备注”栏
16、填不适宜的原因；6. 第一剂接种限时各班主任要严格按照本班学生年龄及接种限时执行，并及时上报。五、全体教师须知一、时刻关注疫情发展变化，师生不得前往中高风险地区。二、已在省外人员，尽快返回，进行核酸检测，以备查验，避免因所在省份疫情管控等级提升而长期滞留。某中学 12 17 周岁学生新冠疫苗接种工作方案（附件含全套资料）根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好 xx 县 12 17 周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。一、成立领导小组组长： xx副组长： xx成员： xx 各班班主任领导小组下设办公室在校长室，孙俊龙任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种
17、工作。二、责任划分xx ：全面负责协调学校疫苗接种工作；其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。三、接种原则按照属地管理、 就近方便、 知情自愿、 保障安全的原则， 稳妥推进我校12 17周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。接 种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。四、目标人群xx 第二初级中学12 17 周岁在校学生、毕业的九年级学生。其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效 的接种证明。五、疫苗接种工作安排1. 流程安排（ 1）所有符合接种的学
18、生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。入校时后大门值班人员为：xx 、门卫，同时班主任根据本班学生的入校时间按时到后大门迎接学生及家长入校；（ 2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“云南省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；（ 3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）的值班人员为：xx 和 xx ；（ 4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30 分钟， 留观区值班人员：各班班主任；（ 5）留观时间满后，学生把接种凭证交给班主任后， 有序从前大门离校，前大门值班人员为：xx 和 xx 。2. 接种时间安排情况（ 1） 15 17
19、周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间如下：第一剂： 2021 年 7 月 23 日早九点按照学校安排，到学校接种，做到应种尽种；第二针剂：预计时间 2021 年 8 月 13 日到学校进行接种。（ 2） 12 14周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间预计如下：第一剂： 2021 年 8 月 2 日，到学校进行接种，做到应种尽种。第二剂：预计2021 年 8 月 23 日，到学校接进行接种， 做到应种尽种。（ 3）7 月 23 日接种时年龄未到15 周岁的九年级学生按照班主任通知的时间到学校接种。3. 后续回访各班班主任负责组好学生进行疫苗接种及后续回访工 作，填写好12 17 周岁学生
20、接种疫苗三天内随访情况表。附件一： xx 第二初级中学各班疫苗接种情况统计表附件二：xx 第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表附件三： xx 省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书附件四： 12 17 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表附件一：xx 第二初级中学各班符合接种疫苗的人数（12 17 岁）班级班主任人数班级责任领人数班级人数责任领导导1723178311832717321792818431174418036185291752181361863817621823518732177118828附件二：xx 第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表及注意事项接种批次接种班级班级时间安排1. 所有
21、符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。2. 所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；3. 学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30 分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。4.第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在13 日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。8 月5.为确保 8 月日能进行第二针的接种。第一批178班8 点 30 分 8 点 45 分第二批179班8 点 45 分 9 点第三批180班9 点 9 点 15 分第四批181班9 点 1
22、5 分 9 点 30 分第五批182班9 点 30 分 9 点 45 分第六批183班9 点 45 分 10 点第七批184班10 点 10 点 15 分第八批185班10 点 15 分 10 点 30 分第九批186班10 点 30 分 10 点 45 分第十批187班10 点 45 分 11 点第十一批188班11 点 11 点 15 分注意事项：附件三：xx 省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第四版2021 年 7 月 15 日发布）新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫
23、力，用于预防新型 冠状病毒引起的疾病。【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。【作用】 接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（ 2 ）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5 ）妊娠期妇女。【注意事项】接种后 留观30 分钟 ；如接种后出现不适应及时
24、就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样， 接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：健康状况是或否备注1. 近几天有发热、腹泻等不舒服吗？是 否 2. 是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是 否 3. 是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？是 否 4. 是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是 否 5. 在过去3 个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是 否 6. 是否怀孕或有可能3 个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是 否 7
25、. 是否在1 个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？（仅需询问60 岁以上人员）是 否 8. 是否在1 个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？（仅需询问60 岁以上人员）是 否 9. 是否有高血压病？如有，血压是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）10. 是否有糖尿病？如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）是否是否是否是否11. 其他：是 否 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。本栏由受种者或监护人填写（ 12 -17 岁受种者需本人及监护人签字）本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者 / 监护人：日期： 年
26、月 日监护人与受种者的关系：母亲医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活父亲其他 (请注明 ) 建议接种医 护 人 员 ： 日推迟接种/ 腺病毒载体/ 重组白）疫苗不宜接种日 期 ： 年 月 联系电话：本人已接受健康询问，同意医学建议。接种单位( 盖章 ) ：受种者签字：监护人签字：日期： 年 月 日（ 12 - 17岁受种者需本人及监护人签字）附件四67学校： XXXX 第二初级中学班级：接种时间：12 17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表序号姓名身份证号码联系电话接种时间是否有不良反应7.20否1张三xx7.217.22是（头晕，恶心） 否5（小学） 1214 周岁学生新冠疫苗接种工作方案根据上
27、级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好 xx 县 12 17 周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。一、成立领导小组组长： xx副组长： xx成员： xx 各班班主任领导小组下设办公室在校长室，孙俊龙任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种工作。二、责任划分xx ：全面负责协调学校疫苗接种工作；其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。三、接种原则按照属地管理、 就近方便、 知情自愿、 保障安全的原则， 稳妥推进我校12 17周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。接 种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监
28、护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。四、目标人群xx 第二初级中学12 17 周岁在校学生、毕业的九年级学生。其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效 的接种证明。五、疫苗接种工作安排1. 流程安排（ 1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。xx 值班人员为： xx 、门卫。小学值班人员为：接种批次接种班级班级负责人时间安排第一批第二批8 点 30 分 9 点 10 分9 点 10 分 9 点 50 分第三批第四批第五批9 点 50 分 10 点 20 分10 点 20 分 10 点 50 分10 点 50 分
29、11 点 20 分（ 2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“云南省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；（ 3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）。xx 值班人员： xx； 小学值班人员：xx（ 4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30 分钟， 留观区值班人员：各小学负责人；（ 5）留观时间满后，学生把接种凭证交给各小学负责人后，有序从前大门离校。xx 值班人员： xx； 小学值班人员：xx2. 接种时间安排情况12 14 周岁的学生新冠疫苗接种时间如下：第一剂： 2021 年 8 月 3日早 8点 30 分按照安排，到xx 镇第二初级中
30、学临时接种点接种，做到应种尽种；第二针剂： 预计时间 2021 年 8 月 24日 8 点 30 分到 xx第二初级中学临时接种点进行接种。3. 后续回访各小学负责做好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填写好 12 14 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。附件一： xx第二初级中学片区（小学）12 14周岁学生疫苗接种情况统计表附件二： xx第二初级中学片区（小学）12 14周岁学生新冠疫苗接种时间安排表附件三： xx 省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书附件四： 12 14 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表附件一：xx 第二初级中学各班符合接种疫苗的人数（12 17 岁）导导17231783118
31、32717321792818431174418036185291752181361863817621823518732177118828班级班主任人数班级责任领人数班级人数责任领附件二：xx 第二初级中学七年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项接种批次接种班级班级时间安排第一批明德小学8 点 30 分 9 点10 分第二批古城小学9 点 10 分 9 点50 分第三批阿里小学9 点 50 分 10 点 20分第四批果子园小学10 点 20 分 10 点 50分第五批荒田小学10 点 50 分 11 点 20分注意事项：1. 所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型
32、冠状病毒疫苗知情同意书。2. 所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；3. 学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30 分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。4. 第 一 针 接种 后 的 学 生 做 好 准 备进 行第 二 针的 接 种 ， 时 间 安 排在 8 月 3 日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。5. 为确保 8 月 24 日能进行第二针的接种。附件三：xx 省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第四版2021 年 7 月 15 日发布）新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。疫苗是控制和预防传染病流行最有
33、效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型 冠状病毒引起的疾病。【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。【作用】 接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（ 2 ）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正
34、在发热者；（5 ）妊娠期妇女。【注意事项】接种后 留观30 分钟 ；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样， 接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：健康状况是或否备注1. 近几天有发热、腹泻等不舒服吗？是 否 2. 是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是 否 3. 是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？是 否 4. 是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是 否 5. 在过去3 个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行
35、过放射性治疗？是 否 6. 是否怀孕或有可能3 个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是 否 7. 是否在1 个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？8. 是否在1 个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？9. 是否有高血压病？如有，血压是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）（仅需询问60（仅需询问岁以上人员）60 岁以上人员）是 是 是 是否 否 否 否10. 是否有糖尿病？是否如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）是否11. 其他：是 否 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。本栏由受种者或监护人填写（ 12 -17 岁受种者需本人及监护人签字）本人
36、已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者 / 监护人：日期： 年 月 日监护人与受种者的关系：母亲医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活父亲其他 (请注明 ) 建议接种医 护 人 员 ： 日推迟接种/ 腺病毒载体/ 重组白）疫苗不宜接种日 期 ： 年 月 联系电话：本人已接受健康询问，同意医学建议。接种单位( 盖章 ) ：受种者签字：监护人签字：日期： 年 月 日（ 12 - 17岁受种者需本人及监护人签字）附件四67学校： XXXX 第二初级中学班级：接种时间：12 17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表序号姓名身份证号码联系电话接种时间是否有不良反应7.20否1张三xx7.217.22是（头晕，恶心） 否5