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1、Fluid and Electrolyte Management第六章第六章 外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理n 刘金龙刘金龙nDepartment of SurgerynThe First Affiliated Hospital nNanjing Medical University 第一节第一节 概述概述 summary n保持机体正常体液容量、渗透压保持机体正常体液容量、渗透压及电解质含量有重要意义及电解质含量有重要意义n体液的主要成分是水和电解质体液的主要成分是水和电解质n体液可分为细胞内液和细胞外液体液可分为细胞内液和细胞外液n细胞外液和细胞内液中
2、所含离子细胞外液和细胞内液中所含离子成分有很大不同成分有很大不同一、体液平衡及渗透压的调节一、体液平衡及渗透压的调节 n体液正常渗透压体液正常渗透压 下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 来恢复和维持来恢复和维持 n血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 （优先保持和恢复血容量）（优先保持和恢复血容量）二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 n正常的生理活动、代谢功能正常的生理活动、代谢功能 n必须酸碱度适宜必须酸碱度适宜n动脉血浆动脉血浆pH为为7.40土土0.05n依赖：体液的缓冲系统依赖：体液的缓冲系统 肺的呼吸肺的呼吸 肾的排泄肾的排
3、泄n水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 n体液平衡失调的三种表现体液平衡失调的三种表现n容量失调容量失调：是指等渗性体液的减少或增加，只引起细：是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变n浓度失调浓度失调：是指细胞外液中的水分有增加或减少，以：是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%。
4、此时发生。此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症n成分失调成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生：细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等酸中毒或碱中毒等一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱n等渗性缺水等渗性缺水isotonic dehydrationn
5、低渗性缺水低渗性缺水hypotonic dehydration n高渗性缺水高渗性缺水hypertonic dehydration n水中毒水中毒water intoxication(一一)isotonic dehydration 等渗性缺水等渗性缺水n等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水 n特点特点 charactern机制机制 mechanism n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment (二二)hypotonic dehydration 低渗
6、性缺水低渗性缺水n低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水n特点特点 charactern机制机制 mechanism n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment 根据缺钠程度根据缺钠程度低渗性缺水可分为三度低渗性缺水可分为三度 n轻度缺钠轻度缺钠 血清钠浓度在血清钠浓度在135 mmol/L以下，病人感以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少减少n中度缺钠中度缺钠 血清钠浓度在血清钠浓度在13O mmol/L以下，病人
7、以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯n重度缺钠重度缺钠 血清钠浓度在血清钠浓度在12O mmol/L以下，病人以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失;出现出现木僵，甚至昏迷。常发生休克木僵，甚至昏迷。常发生休克 补钠量计算补钠量计算 n需补充的钠量需补充的钠量(mmol)=血钠的正常值血钠的正常值(mmol/L)
8、-血钠测得值血钠测得值(mmol/L)体重体重(kg)0.6(女性为女性为0.5)n举例如下举例如下:女性病人，体重女性病人，体重6Okg，血清，血清钠浓度为钠浓度为13Ommol/Ln补钠量补钠量=(142-130)600.5 =360mmol(三三)hypertonic dehydration 高渗性缺水高渗性缺水n又称原发性缺水又称原发性缺水 n特点特点 charactern机制机制 mechanism n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment高渗性缺水分为三度高渗性缺水分
9、为三度 n轻度缺水轻度缺水 除口渴外，无其他症状，缺水量除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的为体重的2%4%n中度缺水中度缺水 有极度口渴。有乏力、尿少和尿有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4%6%n重度缺水重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、除上述症状外，出现躁狂、幻觉、瞻妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的瞻妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%补充液体量的估计补充液体量的估计 n根据临床表现估计丧失水量占体重百分比根据临床表现估计丧失水量占体重百分比 每丧失
10、体重的每丧失体重的1%需补液需补液400一一500mln根据血根据血Na+浓度计算浓度计算 补水量补水量(ml)=血钠测得值血钠测得值(mmol/L)-血钠血钠正常值正常值(mmol/L)体重体重(kg)4(四四)water intoxication 水中毒水中毒n又称稀释性低血钠又称稀释性低血钠 n特点特点 charactern机制机制 mechanism n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment二、体内钾的异常二、体内钾的异常 n体内钾总含量的体内钾总含量的98%存在于细胞内
11、存在于细胞内 是细胞内最主要的电解质是细胞内最主要的电解质n细胞外液的含钾量仅是总量的细胞外液的含钾量仅是总量的2%但它具有重要性但它具有重要性n正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.5一一5.5mmol/Ln钾有许多重要的生理功能钾有许多重要的生理功能 参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 以及维持心肌正常功能等以及维持心肌正常功能等(一一)hypokalemia 低钾血症低钾血症n血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5 mmol/L n病因病因 pathogeny n临床表
12、现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatmentPathogeny病因病因 n长期进食不足长期进食不足n应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素(醛醛固酮固酮)过多等，使钾从肾排出过多过多等，使钾从肾排出过多n补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足液中钾盐补充不足n呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧
13、失失n钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时或代谢性、呼吸性碱中毒时clinic representation 临床表现临床表现 n最早的临床表现是肌无力最早的临床表现是肌无力n心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常n典型的心电图改变为典型的心电图改变为 早期出现早期出现T波降低、变平或倒置，随后出波降低、变平或倒置，随后出现现ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U波波n低钾血症可致代谢性碱中毒低钾血症可致代谢性碱中毒n反常性酸性尿反常性酸性尿(二二)hyperkalemia 高
14、钾血症高钾血症n血清钾浓度超过血清钾浓度超过5.5mmol/L n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatmentPathogeny 病因病因n1.进入体内进入体内(或血液内或血液内)的钾量太多的钾量太多:如口如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物以服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物以及大量输入保存期较久的库血等及大量输入保存期较久的库血等n2.肾排钾功能减退肾排钾功能减退:如急性及慢性肾衰竭如急性及慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内脂应用保钾利尿剂如螺内脂(安体舒通安体舒通)、氨苯喋啶等氨苯喋
15、啶等;以及盐皮质激素不足等以及盐皮质激素不足等n3.细胞内钾的移出细胞内钾的移出:如溶血、组织损伤如溶血、组织损伤(如挤压综合征如挤压综合征)，以及酸中毒等，以及酸中毒等 clinic representation 临床表现临床表现 n高钾血症的临床表现无特异性高钾血症的临床表现无特异性 n典型的心电图改变为早期典型的心电图改变为早期T波高而尖，波高而尖，QT间期间期延长，随后出现延长，随后出现QRS增宽增宽nPR间期缩短间期缩短Treatment 治疗治疗n1.停用一切含钾的药物或溶液。停用一切含钾的药物或溶液。n2.降低血清钾浓度，可采取下列几项措施降低血清钾浓度，可采取下列几项措施:(1
16、)促使促使K+转入细胞内转入细胞内:n输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液n输注葡萄糖溶液及胰岛素输注葡萄糖溶液及胰岛素n对于肾功能不全，不能输液过多者对于肾功能不全，不能输液过多者n (2)阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用n (3)透析疗法透析疗法n3.对抗心律失常对抗心律失常 三、体内钙的异常三、体内钙的异常 n机体内钙的绝大部分机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨路中和碳酸钙的形式贮存于骨路中n细胞外液钙仅是总钙量的细胞外液钙仅是总钙量的0.1%n血清钙浓度为血清钙浓度为2.25-2.75 mmol/L 体内钙的异常体内钙的异常 nHypocalcemi
17、a 低钙血症低钙血症nHypercalcemia 高钙血症高钙血症n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment四、体内镁的异常四、体内镁的异常 n仅有仅有1%存在于细胞外液中。存在于细胞外液中。n镁具有多种生理功能，对神经活动的控镁具有多种生理功能，对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩、制、神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩、心脏激动性及血管张力等方面均具有重心脏激动性及血管张力等方面均具有重要作用。要作用。n正常血清镁浓度为正常血清镁浓度为0.70-1.10mmol/L 体
18、内镁的异常体内镁的异常nmagnesium deficiency 镁缺乏镁缺乏nmagnesium excess 镁过多镁过多n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment诊断低镁血症诊断低镁血症 n排除法排除法“:补充钾及钙使低钾血症和低钙血症得到纠正之后，补充钾及钙使低钾血症和低钙血症得到纠正之后，如果症状仍未缓解，应怀疑低镁血症存在原因是如果症状仍未缓解，应怀疑低镁血症存在原因是:血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度
19、不一定降低时血清镁浓度不一定降低n镁负荷试验镁负荷试验:对镁缺乏有诊断价值对镁缺乏有诊断价值 正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg,注入量的注入量的90%即很快从尿中排出。而在镁缺乏者，即很快从尿中排出。而在镁缺乏者，注入上述相同量之后，输入镁的注入上述相同量之后，输入镁的40%-80%被保留被保留在体内，仅少量的镁从尿中排出在体内，仅少量的镁从尿中排出 五、体内磷的异常五、体内磷的异常 n约约85%存在于骨酪中。存在于骨酪中。n细胞外液中含磷仅细胞外液中含磷仅2gn正常血清无机磷浓度为正常血清无机磷浓度为0.96-1.62mmol/Ln磷对机体代
20、谢有十分重要的作用磷对机体代谢有十分重要的作用 体内磷的异常体内磷的异常nHypophosphatemia 低磷血症低磷血症nHyperphosphatemia 高磷血症高磷血症n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 n体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证行正常生命活动的重要保证n体内缓冲系统和肺及肾的调节，使体液体内缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度始终维持在正常范围之内的酸
21、碱度始终维持在正常范围之内n以以pH表示，正常范围为表示，正常范围为7.35一一7.45n原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种呼吸性碱中毒四种 酸碱平衡公式酸碱平衡公式n根据酸碱平衡公式根据酸碱平衡公式 (Henderson-Hasselbalch方程式方程式)正常动脉血的正常动脉血的pH为为:npH=6.1+log(HCO3-/0.03PaCO2)=6.1+log(24/0.0340)=6.1+log(20/1)=7.40 nHCO3-反映代谢性因素反映代谢性因素 nPaCO2
22、反映呼吸性因素反映呼吸性因素 常用指标常用指标npH（动脉血）：（动脉血）：7.35-7.45nPaCO2(动脉血动脉血CO2分压分压)：33-46mmHg(4.39-6.25kPa)(平均平均40 mmHg，5.32 kPa)nSB（标准碳酸氢盐）：（标准碳酸氢盐）：22-27mmol/L(平均平均24 mmol/L)代谢性指标代谢性指标nAB(实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐)：呼吸：呼吸+代谢代谢 AB增加，增加，ABSB,CO2滞留：呼酸或代偿性代碱滞留：呼酸或代偿性代碱nAB减少，减少，ABSB,CO2排多：呼碱或代偿性代酸排多：呼碱或代偿性代酸nAB、SB均高均高 ：代碱或代偿性呼酸：代碱
23、或代偿性呼酸nBB（缓冲碱）：（缓冲碱）：45-55mmol/L 代谢性指标代谢性指标nBE（碱剩余）：（碱剩余）：03mmol/L +碱中毒碱中毒,-酸中毒酸中毒一、一、metabolic acidosis 代谢性酸中毒代谢性酸中毒n临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒n由于酸性物质的积聚或产生过多，或由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多丢失过多n可根据阴离子间隙分为两类可根据阴离子间隙分为两类:一种代谢性酸中毒的阴离子间隙正常一种代谢性酸中毒的阴离子间隙正常 一种代谢性酸中毒的阴离子间隙增加一种代谢性酸中毒的阴离子间隙增加 所谓阴离子间隙所谓阴
24、离子间隙 n是指血浆中末被检出的阴离子的量，其简单是指血浆中末被检出的阴离子的量，其简单的测量方法是将血浆的测量方法是将血浆Na+浓度减去浓度减去HCO3-与与Cl-之和，正常值为之和，正常值为10-l5mmol/L。n阴离子间隙的主要组成是磷酸、乳酸及其他阴离子间隙的主要组成是磷酸、乳酸及其他有机酸有机酸 metabolic acidosisn病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatmentpathogenyn1碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 n2酸性物质过多酸性物质过多 n3肾功能不
25、全肾功能不全 Treatmentn病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位n估计输给估计输给NaHCO3用量公式用量公式 HCO3-需要量需要量(mmol)=HCO3-正常值正常值(mmol/L)-HCO3-测得值测得值(mmol/L)体重体重(kg)0.4n边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗的原则的原则 二、二、Metabolic alkalosis 代谢性碱中毒代谢性碱中毒n体内体内H+丢失或丢失或HCO3-增多可增多可引起代谢性碱中毒引起代谢性碱中毒 Metabolic alkalosisn病因病因 pathogeny
26、 n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment pathogenyn1.胃液丧失过多胃液丧失过多 最常见的原因。最常见的原因。n2.碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 n3.缺钾缺钾 此时可出现反常性的酸性尿此时可出现反常性的酸性尿n4.利尿剂的作用利尿剂的作用 可发生低氯性碱中毒可发生低氯性碱中毒 三、三、Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n指肺泡通气及换气功能减弱，不能指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的充分排出体内生成的CO2以致血液以致血液PaCO2增高增高,引起高
27、碳酸血症引起高碳酸血症n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment 四、四、Respiratory alkalosis 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒n是由于肺泡通气过度，体内生成的是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排排出过多，以致血出过多，以致血PaCO2 降低，最终引起降低，最终引起低碳酸血症，血低碳酸血症，血pH上升上升 n病因病因 pathogeny n临床表现临床表现 clinic representation n诊断诊断 diagnosisn治疗治疗 treatment第四节
28、第四节 临床处理的基木原则临床处理的基木原则 n1充分掌握病史，详细检查病人体征充分掌握病史，详细检查病人体征 n2即刻的实验室检查即刻的实验室检查 n3综合病史及上述实验室资料，确定水、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度电解质及酸碱失调的类型及程度n4在积极治疗原发病的同时，制订纠正在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案水、电解质及酸碱失调的治疗方案 首先要处理的应该是首先要处理的应该是 n多种失调，应分轻重缓急，依次予以调多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正整纠正,首先要处理首先要处理 n(1)积极恢复病人的血容量，保证循环状积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好态良好n(2)缺氧状态应予以积极纠正缺氧状态应予以积极纠正n(3)严重的酸中毒或碱中毒的纠正严重的酸中毒或碱中毒的纠正n(4)重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗