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1、2021/9/111理赔业务理赔业务v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究v中国最大的保险资料下载网站中国最大的保险资料下载网站22021/9/11理赔的概念理赔的概念 理赔是保险公司按照合同约定,履行保险责任、履行保险金给付义务的过程。32021/9/11理赔处理流程理赔处理流程42021/9/11实务介绍实务介绍系统介绍系统介绍 理赔业务理赔业务 v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究52021/9/11理赔实务目录理赔实务目录标准流程标准流程简易流程简易流程62021/9/11标准流程
2、作业环节标准流程作业环节v接案接案受理受理v理理赔赔处处理理v调调查查取取证证v复复核核审审批批v结结案案归归档档72021/9/11接案受理之接案受理之报案报案柜面报案柜面报案通过销售通过销售人员报案人员报案电话、传真电话、传真、网网络报案络报案报案途径报案途径v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究82021/9/11接案受理之接案受理之报案登记报案登记出险人姓名、身份证号出险人姓名、身份证号出险的简要经过和结果出险的简要经过和结果报案人姓名、联系电话报案人姓名、联系电话报案登案登记重要信息重要信息出险时间及地点出险时间及地点出险人投保险种
3、和所持的保险合同号码出险人投保险种和所持的保险合同号码报案人与出险人关系报案人与出险人关系如医疗险还需问清楚医疗费用金额如医疗险还需问清楚医疗费用金额v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究92021/9/11接案受理之接案受理之报案登记报案登记102021/9/11Company Logo接案受理之接案受理之注意事项注意事项给予索赔指引给予索赔指引尽快通知主管和调查员尽快通知主管和调查员 注意保留现场注意保留现场入住指定医疗机构入住指定医疗机构向客户说明索赔时间向客户说明索赔时间注注意意事事项项112021/9/11-解决性计划解决性计划 保
4、险法保险法第第2323条规定条规定“保险人收到赔偿或者受益人的赔偿或者给付保险金保险人收到赔偿或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在三十日内三十日内三十日内三十日内作出核定，但合同另作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内协议后十日内协议后十日内协议后十日内，履行，履行赔偿或者给付保险
5、金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当应当赔偿赔偿赔偿赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失被保险人或者受益人因此受到的损失”。首次将理赔服务承诺写入法律条文。公司规定首次将理赔服务承诺写入法律条文。公司规定“确属非我司原因导致确属非我司原因导致3030日日内无法结案的，公司应及时与客户进行沟通，发出内无法结案的，公司应及时与客户进行沟通，发出 理赔核定通知书理赔核定通知书，并说明，并说明不能结案的原因。不能结案的原因。”保险法保险法保险法保险法明确了核赔期限明确了核赔期限明确了核赔期限明确了核赔期限
6、保保险险法法第第2424条条规规定定“保保险险人人依依照照本本法法第第二二十十三三条条的的规规定定作作出出核核定定后后，对对不不属属于于保保险险责责任任的的，应应当当自自作作出出核核定定之之日日起起三三三三日日日日内内内内向向被被保保险险人人或或者者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由说明理由说明理由说明理由”。目目的的是是让让保保险险人人及及时时通通知知申申请请人人，使使申申请请人人了了解解保保险险人人不不承承担担保保险险责责任任的的理理由由，以以便便分分析析该该理理由由是是否否符符合合保保险险法法的的规规定定或或者者合合同同的
7、的约约定定，从从而有效地保护申请人的合法权益。而有效地保护申请人的合法权益。保险法保险法保险法保险法明确了拒付通知期限明确了拒付通知期限明确了拒付通知期限明确了拒付通知期限案件处理期限案件处理期限案件处理期限案件处理期限v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究122021/9/11标准流程作业环节标准流程作业环节v接案接案受理受理v理理赔赔处处理理v调调查查取取证证v复复核核审审批批v结结案案归归档档132021/9/11理赔处理理赔处理理赔初审的内容理赔初审的内容常用理赔申请资料常用理赔申请资料医疗费用险理赔医疗费用险理赔伤残理赔伤残理赔身故
8、理赔身故理赔重大疾病理赔重大疾病理赔给付处理给付处理拒付处理拒付处理豁免处理豁免处理补扣款计算补扣款计算理算范例理算范例常见理算问题常见理算问题初审初审理算理算142021/9/11Company Logo理赔初审的内容理赔初审的内容合同是否有效合同是否有效是否为保险责任范围内是否为保险责任范围内 资料是否正确完整有效资料是否正确完整有效 是否需要伤残观察是否需要伤残观察 是否需要理赔调查是否需要理赔调查v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究152021/9/11 保险法第22条第二款规定“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，
9、应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。释议：“及时一次性通知”是保险法对保险人增加的义务性规定。n应及时通知，一旦时间延长，有些材料可能会丢失，其后果应由保险人承担，因为被/受益人并不清楚哪些资料是有用，哪些资料是没用的，同时也可保证早些确定核赔结果；n一次性通知，可保证效率，防止保险人拖延时间，不合理地反复要求投/被/受益人补充资料。保险法保险法限制保险人要求申请人补充提供索赔材料次数的规定限制保险人要求申请人补充提供索赔材料次数的规定理赔初审的内容理赔初审的内容162021/9/11客客户户按要求按要求补补充充资资料后，如无新料后，如无新发现发现的、足以影的、足以影响响事
10、故事事故事实认实认定的特殊情定的特殊情况况，不得要求客，不得要求客户户再次再次补补充充资资料料lAB柜面权限内：根据一览表，结合案件具体情况认真核对申请资料，如资料不完整，由理赔处理人员审核后发出理赔补充资料通知书并让客户签收回执l超AB柜面权限的：收取案件后，理赔初审人员提出理赔补充资料意见，由最高权限处理机构人员审核后，通知柜面发出理赔补充资料通知书并让客户签收回执 172021/9/11Company Logo常用理赔申请资料常用理赔申请资料理赔理赔申请申请投保证明资料投保证明资料 理赔申请书理赔申请书交接凭证交接凭证 保险事故证明资料保险事故证明资料 赔案关系人的身份证明赔案关系人的身
11、份证明 领款方式领款方式 v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究182021/9/11192021/9/11 常用理赔申请资料常用理赔申请资料常用理赔申请资料常用理赔申请资料202021/9/11常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之理赔申请书理赔申请书v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究212021/9/11222021/9/11常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之保单保单232021/9/11常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之投保清单投保清单v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必
12、制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究242021/9/11常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之单位证明单位证明252021/9/11常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之委托书委托书262021/9/11常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之交接凭证交接凭证1.理赔申请书2.投保证明资料3.交接凭证4.赔案关系人的身份证明5.保险事故证明资料6.领款方式v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究272021/9/11常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之相关证明资料相关证明资料驾驶机动驾驶机动车辆出险车辆出险驾驶证、行驶证驾驶证、行驶证交通事
13、故交通事故交警部门出具交警部门出具道路交通事故道路交通事故责任认定书责任认定书，未报交警提供，未报交警提供声明书。声明书。建筑工程建筑工程事故事故所在地公安机关、主管安全生产办公室所在地公安机关、主管安全生产办公室或城建办的书面证明或经办业务人员亲或城建办的书面证明或经办业务人员亲笔签名核实的书面调查报告笔签名核实的书面调查报告282021/9/112022/12/22常用理赔申请资料之常用理赔申请资料之理赔申请分类理赔申请分类1医疗费用医疗费用2 伤残赔付伤残赔付3死亡赔付死亡赔付4重疾赔付重疾赔付292021/9/11 医疗费收据原件医疗费收据原件 住院医疗费用清单住院医疗费用清单诊断证明
14、诊断证明 出院小结，病历，出院小结，病历，检查报告等检查报告等医疗费用险申请之医疗费用险申请之医疗资料医疗资料医疗医疗费费用用险险v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究302021/9/11医疗费用险申请之医疗费用险申请之报销凭证报销凭证312021/9/11医疗费用险申请之医疗费用险申请之住院费用明细清单住院费用明细清单v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究322021/9/11伤残理赔伤残理赔伤残鉴定书伤残鉴定书医疗资料的复医疗资料的复印件，包括诊印件，包括诊断证明、出院断证明、出院 小
15、结、病历、小结、病历、检查报告等检查报告等清晰辨认被保清晰辨认被保险人鉴定时残险人鉴定时残疾情况的照片疾情况的照片两张两张332021/9/11身故理赔身故理赔身故理身故理赔身故身故证明明火化火化证明明户籍籍销户证明明受益人受益人证明明v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究342021/9/11重大疾病重大疾病重疾险理赔重疾险理赔医院疾病诊医院疾病诊断证明书断证明书出院小结出院小结病理报告、心病理报告、心电图报告、冠电图报告、冠状动脉造状动脉造 影报影报告、告、CT报告等报告等与疾病相关的与疾病相关的各项检验报告各项检验报告352021/9/
16、11p受受益益人人与与被被保保险险人人在在同同一一事事件件中中死死亡亡，且且不不能能确确定定死死亡亡先先后后顺顺序序的的，推推定定受受益益人人死亡在先死亡在先p受受益益人人故故意意造造成成被被保保险险人人死死亡亡、伤伤残残、疾疾病病的的，或或者者故故意意杀杀害害被被保保险险人人未未遂遂的的，该该受受益益人人丧丧受益权：受益权：被被保保险险人人身身故故的的，如如有有其其他他受受益益人人，比比例例分分摊摊或或协协议议分分配配；如如果果没没有有其其他他受受益益人人，则则法法定定继承。继承。受益受益权权的的转转移移p无民事行为能力人二年内自无民事行为能力人二年内自杀公司不能免除保险责任；杀公司不能免除
17、保险责任；p无民事行为能力人包括未满无民事行为能力人包括未满1010周岁的未成年人及完全不能周岁的未成年人及完全不能辨认自己行为的精神病人；辨认自己行为的精神病人；p完全不能辨认自己行为的精完全不能辨认自己行为的精神病人的确认三种途径：神病人的确认三种途径：（一）法院判决认定；（二）（一）法院判决认定；（二）司法精神病学鉴定或精神病专司法精神病学鉴定或精神病专科医生的诊断证明；（三）精科医生的诊断证明；（三）精神病人的住所地村委会出具的神病人的住所地村委会出具的证明材料，结合调查走访获知证明材料，结合调查走访获知的精神病人左邻右舍，对精神的精神病人左邻右舍，对精神病人长期的起居、生活等基本病人
18、长期的起居、生活等基本情况的感知和认识，上述材料情况的感知和认识，上述材料和信息能够综合反映被保险人和信息能够综合反映被保险人患有精神疾病且一直持续的状患有精神疾病且一直持续的状态。态。自自杀杀除外除外规规定定刑事强制措施免刑事强制措施免责规责规定定 被保险人故意犯罪或被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付亡的，保险人不承担给付保险金的责任。保险金的责任。刑事强制措施是指刑事强制措施是指公公安机关、检察机关、人民安机关、检察机关、人民法院或安全机关法院或安全机关对犯罪嫌对犯罪嫌疑人可以依法采取拘传、疑人可
19、以依法采取拘传、取保候审、监视居住、拘取保候审、监视居住、拘留、逮捕等强制措施留、逮捕等强制措施 理赔变化理赔变化理赔变化理赔变化v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究362021/9/11理赔处理理赔处理理赔初审的内容理赔初审的内容常用理赔申请资料常用理赔申请资料医疗费用险理赔医疗费用险理赔伤残理赔伤残理赔身故理赔身故理赔重大疾病理赔重大疾病理赔初审初审理算理算给付处理给付处理拒付处理拒付处理豁免处理豁免处理补扣款计算补扣款计算理算范例理算范例常见理算问题常见理算问题372021/9/11理算之理算之给付处理给付处理约约定定给给付付比比例例
20、给给付付协协议议给给付付382021/9/11理算之理算之拒付处理拒付处理如保险合同由此终止，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还的保费或现金价值，以及补、扣款项及金额。如保险合同继续有效，应在处理意见中注明。打印拒赔通知书。v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究392021/9/11理算之理算之豁免处理豁免处理保险当事人双方在保险合同中约定，在某种特殊情况下，保险人同意投保人免缴未到期保费且保险单继续有效至保险期满为止。注意注意对于应豁免的案件，理对于应豁免的案件，理赔处理人员作豁免登记，赔处理人员作豁免登记，记录豁免比例、日期等记录
21、豁免比例、日期等相关信息。相关信息。402021/9/11理算之理算之补扣款计算补扣款计算费用扣除类费用扣除类费用补付类费用补付类 v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究412021/9/112022/12/22理算范例理算范例1 1 某女于 2010年3月1日 投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额1万元。2010年11月18日 因急性肾盂肾炎住院治疗，花费医疗费用7420元，出院时当地社会医疗保险已统筹支付3123元，根据住院费用清单，住院医疗费中有自费金额1200元。那么我们到底应该赔付给客户多少钱呢？422021/9/11 在
22、本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。理算范例理算范例1 1432021/9/11 根据国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险条款：参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90；未参加公费医疗、社会
23、医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为150元，给付比例为70 则计算公式如下：则计算公式如下：（7420-3123-1200)90 7420-3123-1200)90=2787.30=2787.30元元 友情提醒友情提醒:请注意长久呵护住院费用补偿医疗保险的请注意长久呵护住院费用补偿医疗保险的责任免除责任免除理算范例理算范例1 1442021/9/11理算范例理算范例2 2国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）v对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免
24、赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金。如保单特约：免赔额为如保单特约：免赔额为0，赔付比例为分级累进，具体：，赔付比例为分级累进，具体：人民币人民币1,001,00元以上至元以上至1,0001,000元部分元部分 50%50%人民币人民币1,0001,000元以上至元以上至5,0005,000元部分元部分 60%60%人民币人民币5,0005,000元以上至元以上至10,00010,000元部分元部分 70%70%人民币人民币10,00010,000元以上至元以上至30,00030,000元部分元部分 80%80%人民币人民币30,00030,000元以上部分元以上部分
25、90%90%理算范例理算范例2 2v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究452021/9/11理算范例理算范例2 2范例范例:某被保人因疾病住院治疗花费某被保人因疾病住院治疗花费1550015500元，经审核扣除医元，经审核扣除医保已赔付保已赔付55005500元，自费费用元，自费费用10001000元，则本案应给付：元，则本案应给付：总费用：总费用：1550015500元元 剔除费用：剔除费用：5500+1000=65005500+1000=6500元元 可理算金额可理算金额15500155006500650090009000元元 给付计算
26、：（给付计算：（10001000100100）5050450450元元 （5000500010001000）606024002400元元 （9000900050005000）707028002800元元 合计给付金额：合计给付金额：450450240024002800280056505650元元理算范例理算范例2 2462021/9/11理赔理算问题理赔理算问题1自费药是否自费药是否属于医疗报属于医疗报销范围？销范围？3在多家保险在多家保险公司买了意公司买了意外险，能否外险，能否在多家公司在多家公司都得到理赔都得到理赔2投保医疗费投保医疗费用类险种，用类险种，又有医保，又有医保，如何赔付如何赔
27、付472021/9/11理赔理算问题理赔理算问题请问自费药是否属于医疗报销范围？请问自费药是否属于医疗报销范围？自费药不属于报销范围。保险合同条款中对药品费的报销范围有明确规定本：公司负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的基本医疗保险药品目录办理。482021/9/11理赔理算问题理赔理算问题 投保我司医疗费用类险种，又有公费医疗、社会医投保我司医疗费用类险种，又有公费医疗、社会医疗保险，如何赔付？疗保险，如何赔付？一般来说，若客户在公费医疗、社会医疗保险报销之一般来说，若客户在公费医疗、社会医疗保险报销之后，再来我公司理赔，我公司按条款规定，对被保险后，再来我公司理赔，我公司按条款规定
28、，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本医疗保险以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。合同约定给付比例给付医疗保险金。492021/9/11理赔理算问题理赔理算问题在多家保险公司买了保险，能否在多家公司都得到理赔？在多家保险公司买了保险，能否在多家公司都得到理赔？如果办理的是医疗费用的理赔，客户可以选择先在哪家保险公司报销，报销标准详见条款。如有剩余再向另外几家保险
29、公司提出申请，如何理赔见各保险条款。我公司条款对此明确约定：对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用我公司在其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。如果办理的是残疾或身故保险金的理赔，各家保险公司会按照客户所投保的保额分别按条款规定处理。v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究502021/9/11标准流程作业环节标准流程作业环节v接案接案受理受理v理理赔赔处处理理v调调查查取取证证v复复核核审审批批v结结案案归归档档512021/9/11理赔调查重要性理赔调查
30、重要性 理赔调查理赔调查防范保险诈骗的关键步骤防范保险诈骗的关键步骤v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究522021/9/11标准流程之标准流程之调查调查J根据理赔调查通知书上的要点进行调查J撰写调查报告的并录入系统J调查过程中发现重大可疑事件，要及时向主管报告532021/9/11 高额件高额件理赔调查件标准理赔调查件标准 存疑件存疑件542021/9/11机机 构构身故申请身故申请重重大大疾疾病申请病申请高高度度残残疾申请疾申请疾疾 病病（定定额额）/残残 疾疾申请申请医医疗疗费费用用/津津贴申请贴申请深圳、广东、北京、江苏、浙江、上海
31、、河北、山东、宁波、河南、福建、山西、安徽、湖南、西藏30万20万30万10万3万厦门、天津、新疆、四川、陕西、海南、大连、湖北、宁夏、辽宁20万10万20万8万2万江西、内蒙古、广西、黑龙江、云南、青岛、青海、贵州、甘肃、吉林、重庆10万6万10万5万1万v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究552021/9/11标准流程作业环节标准流程作业环节v接案接案受理受理v理理赔赔处处理理v调调查查取取证证v复复核核审审批批v结结案案归归档档562021/9/11标准流程之标准流程之复核审批复核审批J复核内容及要点复核内容及要点J复核作业流程复核作
32、业流程J审批审批572021/9/11复核审批之复核审批之复核内容及要点复核内容及要点出险人的确认保险期间的确认出险事故原因及性质的确认保险责任的确认证明材料完整性与有效性的确认理赔计算准确性与完整性的确认582021/9/11复核审批之复核审批之复核作业流程复核作业流程案件提取案件提取案件复核案件复核复核结果的处理复核结果的处理v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究592021/9/11标准流程作业环节标准流程作业环节v接案接案受理受理v理理赔赔处处理理v调调查查取取证证v复复核核审审批批v结结案案归归档档602021/9/11结案归档之结
33、案归档之结案结案给付案件的处理1拒赔案件的处理2豁免案件的处理3领款办理指引4v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究612021/9/11给付案件的处理给付案件的处理(一）继续有效合同的处理 缮制理赔领款通知书寄送申请人。根据保险合同可以明确受益人的，应在通知中注明受益人姓名；无法确定受益人的，提示继承人凭公证书或其他证明材料前来办理领款手续，如代领款还应出示理赔委托书。（二）效力终止合同的处理 缮制理赔领款通知书寄送申请人，同时注明保险合同效力终止的原因。622021/9/11拒赔案件的处理拒赔案件的处理（一）继续有效合同的处理 缮制拒赔通
34、知书寄送申请人。通知书中应注明拒赔的原因，提示申请人取回保险合同等证明材料。（二）效力终止合同处理 缮制拒赔通知书并寄送申请人。通知书中应注明拒赔原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及款项归属人，提示前来领款。632021/9/11豁免案件的处理豁免案件的处理 应豁免保费的案件，缮制豁免保费通知书寄送申请人。v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究642021/9/11领款办理指引之领款办理指引之领款人的确定领款人的确定1 12 23 3退还保费、现金价值、未满期保费、预交保费、红利及利差，领款人为投
35、保人保险金给付，领款人为合同约定的保险金受益人。若保险金受益人为无民事行为能力人及限制民事行为能力的人则由其监护人代领合同未指定受益人，或所有受益人丧失、放弃受益权的，应视情况及金额由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份额。652021/9/11Company Logo领款所需资料领款所需资料领款办理指引之领款办理指引之所需资料所需资料理赔领款通知书、存折首页复印件理赔领款通知书、存折首页复印件领款人身份证明原件领款人身份证明原件v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究662021/9/11其他其他领款办理指引之领款办理指引之领款方式
36、领款方式 672021/9/11领款办理指引之领款办理指引之领款步骤领款步骤缮制领款人身份及金额确认书凭领款人身份及金额确认书、本人身份证领款理赔部门理赔部门付费岗付费岗682021/9/11归档方法归档方法理赔档案理赔档案按归档号按归档号归档归档理赔资料理赔资料必须按规必须按规定排放定排放结案归档之结案归档之归档方法归档方法v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究692021/9/11结案归档之结案归档之归档顺序归档顺序理赔案件审批表理赔协议书报案登记表理赔申请书理赔委托书理赔计算书最后一次保险费交费凭证或复印件理赔案件调查报告领款人身份及金
37、额确认书保险合同(整套)原件(合同效力终止)理赔案件抄单资料交接凭证各种材料及证明文书理赔调查委托函其它材料702021/9/11理赔实务目录理赔实务目录标准流程标准流程简易流程简易流程v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究712021/9/11简易流程的定义简易流程的定义 案值小案值小 责任责任 明确明确 材料材料齐全齐全 无需无需 调查调查 722021/9/11Company Logo简易流程的适用范围简易流程的适用范围赔付金额赔付金额30003000元以下元以下无纠纷不调查无纠纷不调查医疗费用报销型理赔医疗费用报销型理赔简易流程简易流
38、程材料齐全材料齐全 732021/9/11Company Logo简易流程的特点简易流程的特点具备的权限包括具备的权限包括:理算理算/审核审核整个案件由整个案件由一人一人处理完成处理完成v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究742021/9/11Company Logo简易流程注意事项简易流程注意事项超给付标准及有超给付标准及有疑议疑议的赔案提交标准流程的赔案提交标准流程操作人员应业务操作人员应业务熟练熟练、具有基本医学知识、具有基本医学知识分公司要定期对简易流程案件作分公司要定期对简易流程案件作抽查抽查理赔处理必须理赔处理必须一个工作日一个
39、工作日内完成内完成计算保险金时一定注意其计算保险金时一定注意其正确性正确性752021/9/11实务介绍实务介绍系统介绍系统介绍 理赔业务理赔业务 762021/9/11系统介绍目录系统介绍目录 V8简易及标准流程操作简易及标准流程操作 SLBPS简易流程操作简易流程操作772021/9/11目录目录理赔综合查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究782021/9/11理赔综合查询子系统理赔综合查询子系统792021/9/11理赔综合查询子系统理赔综合查询子系统802021/9/11目录目录理赔综合
40、查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究812021/9/11理赔系统之理赔系统之简易流程理赔简易流程理赔822021/9/11目录目录理赔综合查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项832021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之报案报案842021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之报案死亡登记报案死亡登记v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究852021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之报案报案标准流程理赔之报案标准流程理赔之报
41、案862021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之报案报案872021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之报案交接界面报案交接界面v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究882021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之理赔处理理赔处理892021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之理赔处理理赔处理v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究902021/9/11理赔处理之理赔处理之报案信息修改画面报案信息修改画面912021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之理赔处理理赔处理922021/
42、9/11标准流程理赔之标准流程理赔之理赔处理理赔处理932021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之理赔处理理赔处理21v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究942021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之调查报告调查报告952021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之理赔处理理赔处理962021/9/11标准流程理赔之标准流程理赔之理赔处理理赔处理v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究972021/9/11理赔处理之理赔处理之给付处理给付处理982021/9/11理赔处理之理赔处理之
43、给付处理给付处理v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究992021/9/11理赔处理之理赔处理之给付处理给付处理1002021/9/11理赔处理之理赔处理之给付处理给付处理1012021/9/11理赔处理之理赔处理之拒付处理拒付处理1022021/9/11理赔处理之理赔处理之审核处理审核处理v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究1032021/9/11理赔处理之理赔处理之结案归档结案归档1042021/9/11理赔处理之理赔处理之理赔资料打印理赔资料打印v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，
44、违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究1052021/9/11目录目录理赔综合查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项1062021/9/11操作注意事项操作注意事项 清算清算清算清算 保险合同终止时，系统自动对保单的帐 户息进行处理，扣款项目（例如，欠交 保费、借款及利息、预付赔款等）直接 从赔款中扣除，而补款项目（预交保费、多交保费等）则在结案时一并退还给客户。1072021/9/11操作注意事项操作注意事项多交保费J主险清算时，应付未付项目中的满期保险金、红利及利息J 不参加理赔清算。（应先在保全领取）J清算时，主险和附加险清算各自的帐户，互不发生清算举例说明：举例说
45、明：举例说明：举例说明：某保单生效日为2000年5月1日，被保险人2005年3月20日发生车祸死亡，2005年5月1日银行自动划转了一期保费，后来客户于2005年6月1日申请理赔，对于这种发生在出险日期以后的不应交已交的保险费，就称为多交保费，在理赔处理时应一并退还给客户 1082021/9/11系统介绍目录系统介绍目录 V8简易及标准流程操作简易及标准流程操作 SLBPS简易流程操作简易流程操作v制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究究1092021/9/11短期健康意外险处理系统短期健康意外险处理系统1102021/9/11简易理赔立案简易理
46、赔立案1112021/9/11简易理赔处理简易理赔处理1122021/9/11简易理赔审核简易理赔审核1132021/9/11如何成为一名优秀的理赔人员如何成为一名优秀的理赔人员1142021/9/11理赔服务的特征理赔服务的特征信息不对称性信息不对称性时效性时效性技术性技术性无形性、不可储存性无形性、不可储存性差异性，一般服务的共性差异性，一般服务的共性体验特殊性体验特殊性复杂性复杂性理赔服务理赔服务1152021/9/112 2、掌握各项业务知识、运作流程、掌握各项业务知识、运作流程保险、法律保险、法律医学、刑侦医学、刑侦经济经济公司运作公司运作谈判谈判条款条款1162021/9/111 1、树立良好的服务理念、树立良好的服务理念维护一个品牌维护一个品牌锻炼一种能力锻炼一种能力树立一个理念树立一个理念学习一种语言学习一种语言明确一个定位明确一个定位1172021/9/113 3、贯彻理赔宗旨、贯彻理赔宗旨 最大限度地让保户得到其应得的保障 基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，满足保户合理的期待，防止道德风险的发生 主动、热情、诚恳、周到的服务，在最短的合理时间内给付保险金 正确处理服务意识与防范意识的关系，克服专业思维定式及职业习惯，摆脱“惜赔”、“滥赔”阴影，达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一1182021/9/11课程回顾2021/9/11119Thank You