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1、医学基础知识车险人伤案件的查勘、 调查以及费用审核等工作主要是针对医疗费用、医疗方案的预估和确认。 这些岗位不仅需要专业的保险理赔知识，更需要具备扎实的医学基础，才能合理、准确的核定理赔金额。第一章 人体结构一、医学基础知识概述（一）人体组成1、细胞细胞是组成人体的最基本的结构和功能单元。2、组织组织是由形态相似、功能相近的细胞及细胞间质结合在一起而构成的功能单位。3、器官器官是有不同的组织相互结合而成的具有一定的形态、完成一定功能的功能单位。4、系统功能相关的器官按顺序连在一起构成系统。人体有九大系统： 运动系统、 消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感觉系统、神经系统、内分泌
2、系统。（二）常用术语1、标准姿势标准姿势又称解剖学姿势，即：身体直立，两眼平视，上肢下垂，下肢并拢，手掌足尖向前。2、方位术语上、下；颅侧、尾侧；前（腹侧）、后（背侧）；内侧、外侧；内、外；浅、深；近侧、远侧；尺侧、桡侧；胫侧腓侧；左、右；垂直、水平、中央等。3、轴和面均为假想。轴：包括矢状轴、冠状轴、垂直轴。面：包括矢状面、冠状面、水平面。二、骨及骨连接（运动系统）（一）概述1、运动系统的组成运动系统由骨、骨连结和骨骼肌组成, 骨借于骨连结构成整体的支架即骨骼，肌附着于骨。2、运动系统功能在运动中骨起杠杆作用，关节为枢纽, 骨骼肌为动力，共同完成支持人体、保护内脏及运动的功能。（二）骨及骨连
3、结1、骨的形态分类骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。2、骨的部位分类成人骨共 206块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨，共 23块；躯干骨共 51块；四肢骨共 126块，另有3对听小骨位于颞骨内。3、骨的构造骨主要由骨质、骨髓和骨膜构成。（1）骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的表面；骨松质，由骨小梁构成，位于骨的内部。（2）骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内，又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓具有造血功能。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。（3）骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞
4、。在骨的生发、生长、修复和改建中起重要作用。4、骨连结（1）骨连结分类：根据骨连结的结构形式，可分为直接连结和间接连结。直接连结：包括膜性连结、软骨性连结、骨性连结。间接连结：即关节。（2）关节的基本构造和辅助结构。关节的结构各不相同，但基本构造都一样，构成包括关节面、关节囊、关节腔，辅助结构包括韧带和关节内软骨等。（3） 关节的运动。 关节的运动包括屈和伸、 内收和外展、 旋内和旋外、环转。 屈和伸是围绕冠状轴的运动； 内收和外展是围绕矢状轴的运动；内旋和外旋是围绕垂直轴的运动；环转是屈、外展、伸、内收连结起来的动作，即近侧端不动远侧端作圆周运动。（三）躯干骨及连结躯干骨包括椎骨、胸骨和肋骨
5、，共51块，借骨连接构成脊柱和胸廓。1、脊柱（1）椎骨。成人椎骨有 26块，包括颈椎（ C）7块、胸椎（ T）12块、腰椎（ L）5块、骶骨（S）1块（由5块骶椎融合而成） 、尾骨（C）1块（由4块尾椎融合而成） 。椎骨的一般结构：椎体、椎板、椎弓、椎孔、棘突、横突、小关节。各部椎骨的特点：1) 颈椎特点： 椎体较小；横突有孔称横突孔；棘突末端分叉；特化颈椎有：第一颈椎，无椎体和棘突，呈环形，又称寰椎；第二颈椎，有齿突，又称枢椎；第七颈椎，棘突特长，又称隆椎，其棘突是计数椎骨的重要体表标志。2）胸椎特点： 胸椎体上和横突上有与肋相连结的肋凹；棘突向后下斜伸呈叠瓦状。3) 腰椎特点： 椎体大；棘
6、突呈板状水平后伸。4) 骶骨：呈三角形，前面主要构成有岬、骶前孔等；后面主要构成有骶后孔、骶管裂孔和骶角等，骶角是骶管麻醉时重要的体表标志； 侧面主要结构有耳状面等。5) 尾骨：由 4块尾椎融合而成。（2）椎骨的连结椎骨间的连结主要有椎间盘、韧带和关节等。1）椎间盘椎间盘位于相邻椎体之间， 由纤维环和髓核构成。 纤维环为环形的纤维软骨， 连于上下椎体之间，髓核为胶冻状，位于中央。椎间盘的临床意义：纤维环后外侧较薄弱, 用力过猛时可致髓核脱出而压迫脊神经。2）韧带主要有五条，即三长两短。三条长韧带包括：前纵韧带，连接于椎体之前；后纵韧带，连于椎体之后；棘上韧带， 连接于棘突之后。 两条短韧带包括
7、： 棘间韧带， 连接于棘突之间；黄韧带，连接于椎弓之间。韧带的临床意义：腰椎穿刺时由外向内依次经过的韧带是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。3）脊柱的整体观前面观：椎体自上而下依次增大， 骶尾部又逐渐缩小， 与承受体重压力密切相关。后面观：棘突上下排列成一条直线，各部棘突方向有所不同，颈部棘突较短，胸部棘突向后下呈叠瓦状排列，腰部棘突近水平后伸。侧面观：可见四个生理弯曲 , 即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲，主要起减缓震荡作用。其中，颈腰二曲凸向前，胸骶二曲凸向后。2、胸廓胸廓由 12块胸椎、 12对肋、 1块胸骨构成。（1）胸骨形态分布： 自上而下分为胸骨柄、 胸骨体和剑突三部。 胸骨柄上方凹陷为颈静脉切
8、迹，柄、体交界处形成略微向前隆凸的胸骨角。临床意义：胸骨角平的侧位平对第二肋, 是计数肋骨的体表标志。（2）肋肋在人体中共有十二对， 左右各十二条， 后端皆与胸椎相连， 上五条前端与胸骨相连；中五条前端融合成一条而连于胸骨；下二条前端游离，合成构成胸廓。第1-7肋措软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称为假肋，其中第 8-10肋措肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓；第11、12肋前端游离，称浮肋。（3）胸廓的整体观及运动胸廓呈前后略扁的圆锥形，上窄下宽。肋骨间为肋间隙，由肋间肌封闭。胸廓上口由第一胸椎、第一肋、胸骨的颈静脉切迹围成，向前下倾斜；胸廓下口由第十二胸椎、十二肋、十一肋、肋弓、剑
9、突围成，膈肌就是附着于胸廓下口周围的骨面。胸廓的运动：吸气时，胸廓和肋上升；呼气时，胸廓和肋下降。（四）颅骨及其连结1、颅的组成颅骨共 23块 （不包括 3对听小骨），分为脑颅和面颅。 脑颅包括顶骨 2块、颞（nie ）骨2块、额骨 1块、枕骨 1块、蝶骨 1块、筛骨 1块。面颅包括泪骨 2块、颧（ quan）骨2块、腭骨 2块、下鼻甲骨 2块、上颌骨 2块、鼻骨 2块、犁骨 1块、舌骨 1块、下颌骨1块，另有三对听小骨位于颞骨内部的中耳鼓室内。2、颅的整体观颅顶观：成人的颅顶借冠状缝、矢状缝、人字缝紧密连结，新生儿颅缝交界处由结缔组织膜封闭称颅囟（xin ）。颅底内面观：颅底内面凹凸不平，由
10、前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。颅前窝包括筛板、筛孔等；颅中窝包括垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等；颅后窝包括枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。颅底内面观前窝中央是筛板筛孔通鼻嗅丝穿中窝之中垂体窝前高后高似蝶鞍两侧圆孔卵圆孔棘孔位于最后边前部通眶眶上裂圆形短管视觉连后窝中央是大孔前外舌下神经管岩部后面内耳门颈静脉孔二沟延注：圆形短管视神经管二沟横窦沟、乙状窦沟颅底外面观：分前后两区，前低后高。前区主要有骨腭、牙槽弓、鼻后孔等结构；后区中部是枕骨大孔， 其它主要结构有枕外隆凸、 颈静脉孔、茎突、茎乳孔、乳突、下颌窝。颅的侧面观：主要有外耳门、颧弓
11、、颞窝、翼点等。翼点：位于颞（ nie ）窝，是额、顶、颞、蝶四骨相交汇处。此处骨质薄弱，内有脑膜中动脉通过，外力打击易引起骨折而发生颅内出血。颅的前面观：（1）眶：略呈四棱锥形，容纳视器，主要结构有眶尖、眶口、眶上缘、眶上切迹、眶下缘、眶下孔、眶上裂、眶下裂、泪囊窝等。（2）骨性鼻腔：位于面颅中央，前口为犁状孔，后口为鼻后孔。（3）骨性鼻旁窦：是骨性鼻腔周围骨内含气腔隙。起减轻重量、发音共鸣作用。主要有额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦四对。3、颅的连结颅骨之间多为直接连结，只有下颌骨与颞骨之间形成颞下颌关节。颞下颌关节由下颌骨的髁突 （下颌头） 与颞骨下颌窝及关节结节构成，关节腔内含有关节盘；关节囊
12、松弛，易脱位。4、颅腔壁的分层（五）四肢骨及其连结1、上肢骨及其连结（1）上肢骨的组成。每侧有 32块组成，包括肩胛骨 1块、锁骨 1块、肱骨 1块、桡骨1块、尺骨 1块、腕骨 8块、掌骨 5块、指骨 14块。肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。锁骨：呈“ ”形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。肱骨：上端有半球形的肱骨头，朝内上，与肩胛骨的关节盂相关节。在肱骨头的外侧和前方各有隆起，分别称为大结节和小结节，两者之间的纵沟为结节间沟。上端与体交界处稍细，称外科颈，为较易发生
13、骨折的部位。肱骨体中部外侧有一粗糙的隆起，称三角肌粗隆。 在体的后面有自内上斜向外下的浅沟，称桡神经沟，有桡神经通过，故肱骨中部骨折可能伤及此神经。肱骨下端前后扁， 末端有两个关节面， 靠内侧的是肱骨滑车， 靠外侧的是肱骨小头，滑车后面上方有一鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴。下端的内，外侧部各有一突起，分别称为内上髁和外上髁。内上髁后面有一浅沟，为尺神经沟，有尺神经通过，当内上髁骨折时，容易损伤此神经。肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟。前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。 尺骨为一上大下小的长骨，主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等；桡骨主要结构有桡骨头、尺切
14、迹、桡骨茎突等。手骨：包括腕骨、掌骨、指骨腕骨共有 8块，排成远近两列，近侧列由桡侧向尺侧依次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。远侧列为大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨。掌骨由桡侧向尺侧依次为 1、2、3、4、5掌骨。 指骨有 14块，拇指为 2块，其余各指为 3块。（2）上肢骨连结上肢骨的连节主要有肩关节、肘关节和手关节构成。肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。肩关节特点：肱骨头大、关节盂小而浅；关节囊薄而松弛、易向前下脱位；运动灵活、稳固性较差。肘关节由肱骨下端和尺、桡骨上端构成。肘关节特点：一个关节囊内包括三组关节, 即肱桡、肱尺、桡尺近侧关节；韧带有固定桡骨头的桡骨环状
15、韧带和尺、桡侧副韧带； 肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者在屈肘关节时呈三角形，伸肘关节时呈一条直线。手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节、指骨间关节等。2、下肢骨及其连结（1）下肢骨的组成。下肢骨每侧 31块，包括髋骨 1块、股骨 1块、髌骨 1块、胫骨1块、腓骨 1块、跗（ fu ）骨7块、跖（ zhi ）骨5块、趾骨 14块。髋骨由髂骨、耻骨、坐骨在髋臼处汇合而成，髋骨的结构可归纳为三个一、三个二、三个三，即髂耻坐骨三合一，一面一孔一个嵴，二窝二线二切迹，三节三支三个棘。（注：一面耳状面；一孔闭孔；一个嵴髂嵴；二窝髂窝、髋臼；二线弓状线、耻骨梳；二切迹坐骨大切迹、 坐骨小切迹；
16、三节髂结节、 耻骨结节、坐骨结节；三支坐骨支、 耻骨上支、耻骨下支；三个棘髂前上嵴、 髂后上嵴、坐骨棘。）股骨是人体最粗大的长骨，主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。髌骨略呈三角形，位于股骨下端前方。小腿骨包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。 胫骨较粗大， 主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等；腓骨较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。跗骨共七块，最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨，跟骨前接骰（音tou ） 骨， 足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨；跖骨由内向外依次为 1、2、3、4、5跖骨；趾骨由拇趾
17、 2块，其余各趾均三块组成。（2）下肢骨连结 骨盆骨盆的构成：由骶骨、尾骨和左右髋骨借骶髂关节、耻骨联合及韧带而构成。骨盆界线：由后向前依次为骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨联合上沿。大小骨盆的划分：骨盆以界线为界分为大、小骨盆，界线以下为小骨盆。小骨盆的两口：小骨盆的上口即界线, 下口由后向前依次为为尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支、耻骨联合下沿。男女骨盆的形态差别见下表：表2-2 男女骨盆的形态差别男性女生骨盆上口心形圆形骨盆下口较狭窄较宽大骨盆腔漏斗形贺桶形耻骨下角70度-75度80度-100度骨盆构成、分界及男女骨盆比较 髋关节髋关节构成：由髋臼和股骨头构成。髋关节主要特点：
18、股骨头圆小、髋臼由髋臼唇加深；关节囊厚而坚韧、只有后下壁稍薄弱；囊内囊外均有韧带加强，囊外为髂股韧带、囊内为股骨头韧带。（3）膝关节膝关节构成：由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁和髌骨构成。膝关节主要特点： 是最大最复杂的关节； 关节囊松弛但韧带发达， 囊外有髌韧带、囊内有前后交叉韧带；关节腔内有呈“C”形的内侧半月板和呈“ O ”的外侧半月板，以加强稳固性和适应性。（4）足关节足关节包括距小腿关节（踝关节）、跗跖关节、跖趾关节、趾间关节等。三、骨骼肌（运动系统）（一）概述运动系统的肌属骨骼肌，每块肌都可看作一个器官。1、肌的分类根据肌的位置分为头肌、躯干肌、四肢肌等；根据肌的功能分为屈肌、伸肌、内
19、收肌、外展肌、旋内肌、旋外肌等；根据肌的外形分为长肌、短肌、扁肌和轮匝肌等。2、肌的基本构造每块肌都由肌腹和肌腱两部构成。肌腹由肌纤维构成， 具有收缩功能。 肌腱由致密结缔组织构成，阔肌的肌腱又称腱膜。3、肌的辅助结构筋膜：又分浅筋膜和深筋膜。浅筋膜位于皮下，由疏松结缔组织构成，又称皮下筋膜；深筋膜位于浅筋膜深面，由致密结缔组织构成。滑膜囊 ：位于腱和骨面接触处，为一密闭的、结缔组织扁囊，内含滑液。腱鞘：包于长肌腱外面，为一互相连续的双层鞘状结构，内含滑液。（二）躯干肌躯干肌包括颈肌、背肌、胸肌、腹肌、膈和会阴肌等。1、颈肌位于颈部两侧， 一侧收缩可使头向同侧倾斜，面部转向对侧， 双侧收缩可使
20、头后仰。2、背肌。背肌包括斜方肌和背阔肌。斜方肌为项背部三角形扁肌， 作用于肩胛骨，全部肌收缩可使肩胛骨向脊柱靠拢。背阔肌为胸侧部和背下部阔肌，作用于臂，可使臂内收、旋内、后伸，运动员参加接力赛接棒时就是臂内收、旋内和后伸。3、胸肌。胸肌包括胸大肌、前锯肌和肋间肌。胸大肌胸廓前面，作用于臂，可使臂内收、旋内，上肢固定时可上提躯干；前锯肌有助臂上举的作用；肋间肌包括肋间内肌和肋间外肌。肋间内肌收缩可呼气，肋间外肌收缩可吸气。（三）四肢肌1、上肢肌。可分为肩肌、臂肌、前臂肌、手肌。（1）肩肌。主要由三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌等组成。三角肌：位于肩部 , 可使肩关节外展 90度
21、。（2）臂肌。臂肌分前后两群。前群主要有肱二头肌、喙肱肌、肱肌等，肱二头肌分为两个头，作用于肘关节，可屈肘关节及前臂旋后；后群为肱三头肌，有三个头，作用于肘关节，可伸肘关节。（3）前臂肌。前臂肌比较复杂，位于桡、尺骨周围，包括前后两群，每群又可分为浅、深两层。前群一般为屈肌（屈肘、屈腕、屈掌、屈指）或旋前肌（前臂旋前），后群一般为伸肌（伸肘、伸腕、伸掌、伸指）或旋后肌（前臂旋后），每块肌的功能多与名称一致。前群：共 9块，浅层由桡侧向尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌，深层包括拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌。后群：共10块，浅层由桡侧向尺侧依次为桡侧腕长伸肌、桡
22、侧腕短伸肌、 指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌， 深层由桡侧向尺侧依次为旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。（4）手肌。可分为外侧群、中间群、内侧群。外侧群较发达，有4块，作用于拇指，隆起形成鱼际；中间群位于掌心或掌骨之间；内侧群有3块，作用于小指，形成小鱼际。2、下肢肌下肢肌分为髋肌、股肌、小腿肌、足肌。（1）髋肌位于髋关节周围，作用于髋关节，分前后两群，前群主要有髂腰肌，后群主要有臀大肌和梨状肌等。 髂腰肌由髂肌和腰大肌组成，可使髋关节前屈旋外； 臀大肌位于臀部浅层，大而肥厚，其外上1/4 部无重要血管神经，是临床肌肉注射的常用部位，作用于髋关节，使其后伸和旋外；梨状肌能使髋关节旋
23、外。（2）股肌也称大腿肌，分三群。前群由股四头肌和缝匠肌组成。股四头肌位于股前部，是膝关节强有力的伸肌；缝匠肌呈扁带状，屈髋屈膝。内侧群为 5块内收肌，即长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌，均可使髋关节内收。后群由股二头肌、半腱肌和半膜肌组成，三肌均可屈膝关节、伸髋关节。（3）小腿肌小腿肌也比较复杂，分为前群、外侧群和后群。前群多为足的伸肌和内翻肌，后群多为足的屈肌和内翻肌， 外侧群为足的外翻肌。 前群包括长伸肌、 趾长伸肌和胫骨前肌等。 外侧群包括腓骨长肌和腓骨短肌等。后群分为浅层和深层。 浅层为小腿三头肌，以跟腱止于跟骨；深层有趾长屈肌、长屈肌和胫骨后肌。（4）足肌可分足背肌和足底肌。
24、四、牙的构成和分布牙是最坚硬的器官，嵌于牙槽中，按形态可分为牙冠、牙根、牙颈。牙的构造包括牙质、牙釉质、粘合质。牙质为主体，牙釉质覆盖于牙冠表面，粘合质也称牙骨质，包在牙根、牙颈周围。（一）牙的名称及排列：1、乳牙的排列：右上颌 左上颌右下颌 左下颌-乳中切牙-乳侧切牙- 乳尖牙 - 第一乳磨牙- 第二乳磨牙2、恒牙的排列：右上颌 8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8 左上颌右下颌 8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8 左下颌1- 中切牙 2- 侧切牙 3- 尖牙 4- 第一前磨牙 5- 第二前磨牙 6- 第一磨牙 7- 第二磨牙 8- 第三磨牙
25、（注：口腔内不同位置的牙齿有不同的形态与功能。因此, 牙医和牙科研究者检查和研究时对牙齿有科学的记录方法, 称之为牙位标记法。）（二）牙的萌出：生后六月始萌发一岁左右已有八三岁以前要出齐六到八岁换恒牙（三）牙周组织包括牙槽骨、牙周膜、牙龈。五、眼耳鼻的构造（一）鼻的构造鼻由外鼻、鼻腔和鼻旁窦组成。1、外鼻外鼻呈三棱锥形，以骨和软骨为支架，外被皮肤而成。主要结构有鼻背、鼻根、鼻尖、鼻翼、鼻孔等组成。2、鼻腔鼻腔是以骨和软骨为支架， 内衬粘膜和皮肤而成。 前借鼻前孔通外界， 后借鼻后孔通咽。中间被鼻中隔分为左右两部。每侧又分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔外侧壁上有上、中、下三个鼻甲，三个鼻甲下方分别为
26、上、中、下三个鼻道。下鼻道前份有鼻泪管的开口。3、鼻旁窦鼻旁窦由骨性鼻旁窦内衬粘膜组成，主要分为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦。上颌窦位于上颌骨内，开口于中鼻道；额窦位于额骨内，开口于中鼻道；筛窦位于筛骨内，分前、中、后三群，前、中群开口于中鼻道，后群开口于上鼻道；蝶窦位于蝶骨内，开口于蝶筛隐窝。（二）眼的组成和结构眼又称为视器，包括眼球和眼副器。1、眼球的结构眼球壁由外向内依次是纤维膜、血管膜和视网膜。纤维膜厚而坚韧，前 1/6 为角膜、后 5/6 为巩膜，角膜色透明，有折光作用，巩膜呈乳白色，不透明。血管膜富含血管和色素，由前向后分为虹膜、睫状体、脉络膜。虹膜呈圆盘状，中央为瞳孔， 周围有瞳孔开
27、大肌和瞳孔括约肌；睫状体在虹膜后方， 为血管膜增厚部分，与晶状体之间有睫状小带相连，内含睫状肌，收缩时睫状小带放松，舒张时睫状小带拉紧；脉络膜位于睫状体后方，巩膜内面。视网膜位于血管膜内层， 主要结构有视神经盘、 黄斑和中央凹等， 分为视部和盲部。视部衬附于脉络膜内面，具有感光作用；盲部衬附于虹膜、睫状体内面，无感光作用。视网膜的视部由色素上皮层 （内含黑色素）和神经部组成，神经部内含三层细胞：（1）感光细胞：包括视锥细胞和视杆细胞。视锥细胞感受强光和颜色，视杆细胞感受弱光。（2）双极细胞：连接视细胞与节细胞。（3）节细胞：轴突组成视神经。2、眼球内容物眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体，是眼
28、的屈光装置。（1）房水房水的产生部位：由睫状体产生。房水的流通途径：房水后房瞳孔前房虹膜角膜角巩膜静脉窦眼静脉（2）晶状体晶状体的形态：双面凸。晶状体视距调节：视近：睫状肌收缩睫状小带松弛晶状体变凸折光增强；视远：睫状肌舒张睫状小带拉紧晶状体变薄折光减弱。（3）玻璃体为无色透明胶状物，是重要的屈光装置。3、眼副器眼副器主要包括眼睑、 结膜和泪器。 眼睑分为上睑和下睑； 结膜分球结膜和睑结膜，二者转折处称结膜穹，闭眼时形成结膜囊；泪器主要由泪腺和泪道组成，泪腺位于眼球外上方，分泌泪液，泪道包括泪小点、泪囊、鼻泪管，鼻泪管开口于下鼻道。4、眼外肌眼外肌共由七块肌肉组成， 分别为上睑提肌、 内直肌、
29、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌。（三）耳的组成和结构耳又称前庭蜗器，分为外耳、中耳和内耳。1、外耳外耳包括耳廓、外耳道、鼓膜。耳廓以软骨为支架，外被皮肤；外耳道呈“S”形，外耳道检查时，需将耳廓向外上方牵拉；鼓膜位于外耳道与中耳之间，呈椭圆形，半透明，向外下方倾斜，上部为松弛部，下部为紧张部，中央向内凹陷为鼓膜脐，前下有三角形的光锥。2、中耳中耳包括鼓室、咽鼓管、乳突小房。（1）鼓室鼓室位于颞骨内，鼓膜与内耳之间，内含听小骨，分为六壁：上壁：为鼓室盖，经一薄骨板与颅窝相邻；下壁：为颈静脉壁，有薄骨板与颈内静脉相隔；前壁：为颈动脉壁，前下有咽鼓管开口；后壁：为乳突壁，通乳突小房；外侧壁：
30、为鼓膜壁，经鼓膜与外耳相隔；内侧壁：为迷路壁，有前庭窗和蜗窗。听小骨每侧 3块，共6块，分别为锤骨、砧骨、镫骨，连接顺序是鼓膜锤骨砧骨镫骨前庭窗。（2）咽鼓管前借咽鼓管咽口与鼻咽相通, 后通鼓室。小儿咽鼓管短、平、直，上呼吸道感染易经咽鼓管蔓延至中耳，引起中耳炎。3、内耳内耳位于颞骨岩部内，称迷路，包括骨迷路和膜迷路。骨迷路内含外淋巴，膜迷路内含内淋巴，内、外淋巴互不交通。骨迷路分为骨前庭、骨半规管、耳蜗。骨半规管为三个半环形互相垂直的小管；骨前庭在半规管与耳蜗之间， 外侧壁上有前庭窗和蜗窗； 耳蜗形似蜗牛壳， 由一条蜗螺旋管环绕蜗轴而成。膜迷路分为膜半规管、椭圆囊和球囊、蜗管。膜半规管位于骨
31、半规管内，也分为三个，膨大部称为膜壶腹， 内有壶腹嵴是位置觉感受器；椭圆囊和球囊位于前庭内, 为互相通连的两个膜性囊，内有椭圆囊斑和球囊斑, 也是位置觉感受器。蜗管是位于耳蜗内的膜性管，断面呈三角形, 上壁为前庭膜，下壁为基底膜，基底膜上有螺旋器，是听觉感受器。六、胸膜的结构和组成（一）胸膜的分布胸膜由脏胸膜和壁胸膜组成， 脏胸膜紧贴肺的表面， 并随肺的裂隙而陷入。 壁胸膜按部位不同可分为四部：1、肋胸膜：衬覆于胸壁内面。2、膈胸膜：衬覆于膈的上方。3、纵隔胸：膜衬覆于纵隔两侧。4、胸膜顶：包在肺尖上方。（二）胸膜腔胸膜腔是脏、 壁胸膜在肺根处相互移行构成的腔隙，左右各一，互不相通，密闭、潜在
32、、负压，有少量浆液起润滑作用。七、脊神经的结构和组成（一）脊神经的相关概述1、脊神经的数目脊神经共 31对，其中颈神经 8对，胸神经 12对，腰神经 5对，骶神经 5对，尾神经 1对。2、脊神经的成份脊神经为混合神经，含有感觉和运动纤维。3、脊神经的结构脊神经由前根和后根组成，前根为运动，后根为感觉。4、脊神经分支脊神经出椎间孔后分为前支和后支，后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮肤；前支多组成神经丛，计有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。（二）脊神经的各组成部分简介1、臂丛由第5-8颈神经前支、第 1胸神经部分前支组成。穿斜角肌间隙, 经锁骨后方入腋窝。分为外侧束、内侧束和后束。主要分支有：(
33、1) 肌皮神经由臂丛外侧束发出， 沿肱二头肌深面下行， 肌支支配前臂前群肌， 皮支布于前臂前外侧半皮肤。(2) 正中神经由来自于外侧束和内侧束的两个根合成，伴肱动脉下行至肘窝， 在前臂前群肌深浅两层之间下降， 经腕管入手掌。 肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为“猿手”。(3) 尺神经由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌 （尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半, 简称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。 肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“
34、爪形手”。(4) 桡神经由臂丛后束发出， 沿桡神经沟下行至前臂及手背。 肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。 皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕”。(5) 腋神经由臂丛后束发出， 绕肱骨外科颈行向后外， 肌支支配三角肌， 皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为“方肩”。2、腰丛由第12对胸神经部分前支、第 1-3腰神经全部前支和第 4 腰神经部分前支组成。位于腰椎两侧，腰大肌深面。主要分支有：(1) 髂腹下神经和髂腹股沟神经。(2) 股神经。经腹股沟韧带深面，股动脉外侧进入股三角，肌支支配股肌前群，皮支支配股前部皮肤。 股神经皮支有一长支， 伴大隐静脉下降至足内缘，
35、称隐神经。股神经损伤，股肌前群瘫痪，膝跳反射消失。(3) 闭孔神经。穿闭孔，伴闭孔动脉走行，支配股内侧肌，闭孔神经损伤，患腿不能伸到健腿上。3、骶丛由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成， 位于盆腔侧壁， 梨状肌前方。主要分支有：(1) 臀上神经和臀下神经。(2) 阴部神经。(3) 坐骨神经。坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下缘出骨盆，行于臀大肌深面，经坐骨结节与大转子连线的中点，下行至腘窝，分为胫神经和腓总神经。坐骨神经本干布于髋关节和股肌后群。（1）胫神经沿腘窝中线， 经小腿后群肌深浅两层间下降， 于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节
36、、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为足“勾状外翻”。（2）腓总神经沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨胫，分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支配小腿前群肌。 腓总神经损伤后表现为足下垂伴内翻（即“马蹄内翻”）。第二章 道路交通事故常见损伤及特点一、颅脑损伤（一）颅脑损伤的分类根据国内临床普遍采用的分级方法，按照损伤的程度，颅脑损伤分为三个类型：1、轻型颅脑损伤指单纯脑震荡、有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。2、中型颅脑损伤指轻型脑挫裂伤或颅内小血肿， 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血， 无脑受压征，昏迷在 6
37、小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变。3、重型颅脑损伤指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷， 有明显的神经系统阳性体征， 有明显生命体征改变。（二）颅脑损伤的形成机理1、加速性损伤头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。 在这种受力的方式下， 暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤， 这种损伤称为冲击点损伤，而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤。2、减速性损伤因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员头部是在
38、运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤经常同时发生。3、挤压性损伤两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤，见于头部在两物体中间受挤压， 例如，头在两扇门或拉门与门框之间受挤压，婴儿头被产钳或工人头被机械钳所夹挤等。4、旋转性损伤暴力作用的方向不通过头部的中心，常使头部产生前屈、 后伸、向左或向右倾斜的旋转运动， 脑损伤情况，除包括脑表面与颅骨内面因运动启动的先后不同产生摩擦致外伤，脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同，大脑半球的上部与下部，前部与后部， 左侧与右侧的运动方向不同， 致使脑内部结
39、构产生扭曲和剪切性损伤。总之，暴力直接作用于头部所造成的脑损伤，其主要的致伤机理有：1）颅骨变形 （包括有骨折或无骨折） 冲击下方的脑组织， 或骨折片陷入造成局部的脑裂伤；2）脑直线运动所产生的冲击点和对冲性脑损伤；3）脑旋转运动所产生的脑表面挫裂伤和脑内部结构之间的扭曲和剪力性损伤。这三类损伤往往不是独立存在，常常是两种或三种损伤同时发生。（三）颅骨骨折（缺损）颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨连续性和完整性改变。1、颅骨骨折的分类颅骨骨折可以分为颅盖骨骨折和颅底骨折两种类型。颅盖骨折又分为不完全骨折（单纯外板骨折、 单纯内板骨折） 和完全骨折 （线性骨折、 凹陷骨折、粉碎骨折、孔状骨折）。
40、颅骨骨折的重要性不在于骨折的本身，而在于是否存在颅腔内容的并发性损伤。同时，颅骨的粉碎性骨折可致颅骨缺损。2、颅骨骨折的临床表现颅盖和颅底均有许多增厚部分构成颅骨的支架。骨折发生时，骨折线常沿着骨质薄弱的地方行走， 除非暴力强大， 骨折一般不跨越这些支架。 故而骨折线一般为曲折或不规则的。一般也不会跨越骨缝。颅底骨架以蝶鞍为中心呈放射状分布。蝶鞍位于中心，常受到暴力冲击，是颅底骨折的好发部位。颅底骨折一般为线形骨折， 骨折线方向即为外力作用方向， 为间接外力作用所致或由颅盖骨折延伸而来， 间接外力作用于头部造成颅骨整体变形；颅底为头颅的薄弱部位易发生断裂， 颅底由于与硬脑膜粘连紧密， 所以骨折
41、时容易导致硬脑膜撕裂，加之颅底孔道众多， 骨折线又常累及副鼻窦， 皆可使蛛网膜下腔与外界相通，故颅底骨折具有开放性骨折的性质，但是因为在临床上， 颅底骨折多是以保守治疗为原则，所以又称为“内开放性骨折”。颅底骨折多是由临床表现出的症状及体征得到诊断， X 线检查确诊率不高。颅底骨折的临床表现主要为相应部位的软组织出血、颅神经损伤、 脑脊液漏和脑损伤。颅前窝、颅中窝、颅后窝的解剖结构不同，骨折后的临床表现亦不相同。颅底骨折分为颅前窝骨折（熊猫眼征，硬脑膜破裂可伴脑脊液鼻漏，颅内积气），颅中窝骨折（蝶窦骨折可伴脑脊液鼻漏，颞骨岩部骨折、脑膜、和鼓膜均破裂，可伴脑脊液耳漏）和后颅窝骨折。损伤后有颅骨
42、缺损， 虽经原位骨覆盖、 自体骨移植、 异体骨移植或其他代用品治疗者仍应视为颅骨缺损。颅骨凹陷性骨折，可见骨折线、骨缝分离左额叶脑挫裂伤合并颅内血肿。（四）脑挫裂伤暴力作用于头部，造成脑组织器质性损伤，称脑挫裂伤。脑挫伤的病变可轻可重， 损伤部位可见大小不等的皮层及皮层下出血点，多呈灶状聚集。重者，出血灶部位的脑组织挫碎，软化，形成混有血液的粥样挫碎灶，如能存活，则破坏的脑组织被吸收，形成塌陷的胶质瘢痕。脑挫裂伤的损伤特点如下：1、意识障碍的程度较重。 脑挫裂伤病人昏迷时间可由半小时至数天，甚至数月，最严重者可持续数年直至死亡。2、清醒后头痛、头昏、恶心、呕吐等症状的程度较重，持续时间较长。3
43、、根据脑挫裂伤的部位，可在伤后立即出现相应的神经系统局灶性症状，如偏瘫、失语、局限性癫痫及锥体束征阳性等。但若损伤发生在非重要功能区，或损伤范围较小，程度较轻，可无此等表现。4、脑挫裂伤病人常有蛛网膜下腔出血，脑脊液呈血性，并出现颈项强直。5、生命体征变化：可有短暂脉搏细速、血压偏低和呼吸缓慢等表现，多数迅速恢复正常，若不恢复，常提示有较严重的脑干损伤，或其他合并损伤。（五）弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 (diffuseaxonal injury, DAI)是由颅脑损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干 ( 有时为小脑 ) 轴索的弥漫性损伤（轴索断裂）。DAI 的诊断目前主要依靠影像学和临床表现,
44、但均为诊断 DAI 的间接证据 , 确诊须组织学检查。DAI 的主要损伤特点有：伤后即昏迷, 可有中间有清醒期，昏迷原因主要是大脑广泛性轴索损伤 , 使皮层与皮层下中枢失去联系； 生命体征紊乱 , 主要表现为呼吸节律不齐 , 心跳及血压波动明显 , 双侧瞳孔时大时小 , 眼球位置歪斜或凝视等；四肢肌张力增高 , 有单侧或双侧锥体束征；无明确的神经定位体征；存活者常有严重神经系统后遗症。主要体征：一侧或双侧瞳孔散大， 对光反射消失， 或同向凝视， 是脑干损伤导致。损伤评定：严重的弥漫性轴索损伤对个体健康的影响无疑是巨大的，一般认为，对伤后确证出现： 创伤后持续昏迷 (6h) ；CT 示组织撕裂出
45、血或正常； 颅内压正常但临床状况差； CT 或 MRI检查颅脑无明显异常但伤后持续植物状态；创伤后弥漫性脑萎缩等弥漫性轴索损伤表现者，可残留不同程度的脑损伤后综合症，若额叶或边缘系统受损，可导致外伤性精神障碍；若皮质脊髓束、内侧丘系或脊髓丘脑束受损，可导致相应的躯体运动或感觉障碍，致残率、致死率高。（六）脑干损伤脑干损伤是指中脑、桥脑和延脑的损伤。根据受伤原因，分为两种：原发性脑干损伤，即外界暴力直接造成的脑干损伤；继发性脑干损伤， 系指脑疝或脑水肿压迫所致的脑干损伤。 原发性脑干损伤一般是在头部遭受外力作用时，大脑在颅腔内移动，脑干受到牵拉、扭转，或者撞击于斜坡和小脑天幕切迹所致。损伤特点：
46、1、意识障碍：伤后即刻出现严重意识障碍，其特点为昏迷程度深，持续时间长，而恢复过程慢，甚至终身昏迷不醒。2、呼吸、循环功能紊乱：严重原发性脑干损伤（损伤延髓），可产生急性呼吸功能衰竭，伤后自主呼吸立即停止； 或呼吸先深而快， 随后深而缓慢， 且不规则，呈周期性呼吸，继而完全停止。3、去大脑强直：是脑干损伤的重要体征之一，系中脑损伤的表现。表现：四肢强直、肌张力增高、颈部后仰。4、眼球活动和瞳孔变化：脑干损伤严重者，眼球固定，两侧瞳孔散大，光反射消失。中脑损伤时， 瞳孔随损伤性质为刺激性抑或破坏性而异，可出现两侧瞳孔不等、大小变化不定或双侧瞳孔散大。桥脑损伤时，瞳孔极度缩小，对光反射消失，两眼同
47、向偏斜或两侧眼球分离。5、锥体束征：包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。脑干损伤后多数立即出现双侧病理反射。（七）硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅内与硬脑膜之间的血肿，多因头部遭受外力直接打击，产生颅骨骨折或颅骨局部变形，伤及血管所致。血肿以颞部最为常见，但亦可发生于额、顶、枕、颅后窝等处。硬脑膜外血肿占颅内血肿的 30 40，以急性多见。硬脑膜外血肿致死的出血量为50200毫升重要的是，硬脑膜外血肿如不伴有脑震荡、 脑挫伤，其症状就不会立即出现， 而有一段从几小时至 24小时的静止期。硬脑膜外血肿一般由外力直接作用引起， 血肿多在暴力打击点的同侧。 发病急骤、病程多
48、属急性或亚急性表现。 常有较明确的中间意识清醒期， 原发性昏迷可较短暂，甚至缺如。 往往合并有颅骨骨折和头皮损伤，且血肿大多发生在颅骨骨折或头皮损伤部位。急性硬膜外血肿：位于颅骨内板下方，呈梭形均匀高密度影，边缘光滑锐利，范围局限，可见骨折和硬膜外积气。硬膜外血肿急性硬膜下血肿（八）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿位于硬脑膜下间隙，出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间，是颅内血肿最常见者， 多数与严重脑挫裂伤、 特别是对冲性脑挫裂伤并存。血肿主要发生于额顶叶或整个大脑半球的硬脑膜下。由于血肿可能发生较广泛易扩散，所以不是很快出现明显的脑压迫症状，往往呈亚急性(4 天一3周内) 乃至慢性经过 (3周以上)。1、
49、急性硬脑膜下血肿此血肿症状在伤后 3 天内出现，是硬脑膜下血肿中最多见的一种。血肿常继发于严重脑挫裂伤， 挫裂伤灶是出血的主要来源。 由于多为较小的动静脉或毛细血管破裂，出血量一般不大，较多发生于额极、眶面及颞叶尖端。少数硬脑膜下血肿不伴严重脑挫裂伤，出血多因静脉窦或静脉窦旁桥静脉撕裂引起，发生于大脑半球突面者较多，往往为头部过伸或过屈等旋转运动的结果。损伤特点：急性硬脑膜下血肿大多数继发于严重脑挫裂伤，故原发性意识障碍较重，昏迷常进行性加深，中间意识清醒期多不明显，或甚短暂；血肿虽可发生在着力点及其邻近， 但更多见于着力点的对冲部位；由于原发性脑损伤较重， 病情进展很快，可迅速产生严重脑水肿
50、， 常早期出现颅内压增高、 脑受压和脑疝症状，生命体征变化显着； 颅骨骨折发生率较低； 腰椎穿刺可见颅内压明显增高，脑脊液含血量较多；伤情严重，预后较差，其原因不仅由于出血，更主要是因为严重的原发性脑挫裂伤和继发性脑水肿。2、亚急性硬脑膜下血肿亚急性硬脑膜下血肿的症状， 在伤后 3 天至 3 周以内出现，临床上发生率较低。出血来源与急性硬脑膜下血肿相仿，惟血肿形成较为缓慢。3、慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿的症状在伤后 3 周以上方始出现。血液流入硬脑膜下间隙并自行凝结， 由于血量有限， 当时可无明显症状。 3 周以后在血肿周围形成纤维膜囊壁。随后血肿液化，蛋白成份分解成较小分子，使囊内渗透