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1、精神疾病的预防和康复2021/9/101世界精神卫生的现状 1精神病患者的数目多。目前有4.5亿人罹患某种类型的精神或脑疾患。因精神和脑疾患造成的全球疾病负担将上升15。抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍、酒精依赖、早老性痴呆和其它痴呆均列入残疾生命年的13种主要原因之中。2抑郁症是精神残疾中的主要疾病。目前有1.21亿人患有抑郁症，该病的负担在不断增加。患抑郁症的女性是男性的两倍，且患该病的年青人也越来越多。每年有80多万人死于自杀，其中年轻人处于高风险范围中，占所有自杀人数的一半以上。3精神疾患的代价令人吃惊。病人和其家庭或看护者通常降低了在家庭和工作场所中的生产率。高额卫生保健费用和失去的
2、生产率可对家庭造成严重影响，引发或加剧贫困。各国付出的代价昂贵，美国每年因精神病的耗资大约占国民生产总值的2.5（1480亿美元）。在英国，精神病的总费用估计为320亿英镑。其中因工作能力降低和有关生产率损失，大约占这些费用的45。2021/9/102世界精神卫生的现状 4大多数精神病和脑疾患可得到治疗。5污辱和歧视是精神卫生工作的主要障碍。6精神卫生资源极为短缺。各国的精神卫生资源严重短缺且得不到重视。有 41的国家没有确定精神卫生政策，25的国家缺少精神立法，37的国家不具备精神卫生社区保健服务设施，25以上的国家在初级卫生保健机构中没有基本的精神药物，40的国家在初级卫生保健级别缺少治疗
3、严重精神疾患的设备。全球大约一半的国家每10万人口所拥有的精神病医生和精神病护士不足一名。2021/9/103世界精神卫生的现状 7精神卫生全球行动规划：在2001年活动的基础上，世界卫生组织制定了一项为期5年的支持规划，它支持会员国增加能力，以减轻精神疾患的风险、污辱问题和负担，并促进精神卫生。这项规划的重点是建立战略伙伴关系以便为国家的精神卫生行动不断发展能力建设。通过加倍强调6个重点病症的预防、治疗和康复及保护最脆弱群体的精神卫生，规划旨在加强政府对精神卫生问题的了解和反应；提高服务的质量和有效性；并减轻污辱和歧视的深入影响。抑郁症、精神分裂症、酒精和药物依赖、痴呆、癫痫病和自杀，因其对
4、社区造成的负担及有可能通过提供综合服务加以减轻，而成为突出重点。世界卫生组织通讯，2002.82021/9/104背景与现状背景与现状需求：n我国目前各类精神障碍患者已超过1亿人；n以精神分裂症为代表的重性精神疾病患者达1600万人以上；n情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童3000万人；资源n2001年全国31省市，有969家精神卫生机构其中，华东地区298家，中南190家，华北169家，东北112家，西南118家，西北82家卫生部567家，民政部门123家，公安部门22家，部队办医20家，企业办医46家，个体办医92家，其他形式办医96家 2021/9/105精神卫生资源n根据2005年
5、世界卫生组织精神卫生调查数据显示，按精神科病床每万人1张病床计算，中国平均1.12张，全球平均4.36张；其中，美国7.7、英国5.8、德国7.5、日本28.4、新加坡6.1、韩国11.4、马来西亚2.7、泰国1.4、菲律宾0.9张。n按2005年精神科医师每十万人1位医师计算，中国平均1.46人，全球平均4.15人；其中，美国13.7、英国11、德国11.8、日本9.4、新加坡2.3、韩国3.5、马来西亚0.6、泰国0.6、菲律宾0.4人。2021/9/106表1 欧美10国1万人口中的精神病床位数19601970198019851990日本10.223.926.427.729.1澳大利亚-
6、9.15.8新西兰-16.3*8.64.4*中国*-0.6*0.70.7*韩国-1.8*2.9马来西亚-3.9*2.33.5*菲律宾-1.8*1.11*越南-0.80.8*巴布亚新几内亚-0.60.5*另作参考对照的国家*1983年资料 *1984年资料 *中国卫生年鉴，北京人民卫生出版社，1983-19932021/9/107197019801990欧美十国丹麦-（-）13.7(9.4)17.2(7.2)法国-（-）-（-）10.3*(-)德国-（-）38.1(18.4)35.0*(15.2)*意大利130.0(18.8)58.1(13.7)19.3(10.8)西班牙-（-）194.5(15
7、.5)107.4(12.7)瑞典58.1(18.5）74.3(17.0)10.7*(7.5)*英国41.5(14.4)50.3(12.4)216.7*(20.0)*荷兰39.6(17.5)35.6(13.5)36.6*（-）美国11.1(7.8)11.6(7.3)12.7(6.5)加拿大16.4(11.4)22.0(11.5)31.3(11.4)表表2 欧美欧美10国精神病的平均住院日国精神病的平均住院日 （括号内数字为全部疾病的平均住院日）（括号内数字为全部疾病的平均住院日）2021/9/108196019701980日本287.5(50.1)333.3(55.1)325.5(44.9)澳大
8、利亚-（-）65.3(9.4)13.4(5.4)另作参考对照的国家表2 欧美10国精神病的平均住院日 （括号内数字为全部疾病的平均住院日）*1986年资料 *1988年资料 2021/9/109n近20年来，中国精神疾病患病率呈上升趋势，中国精神疾病总终身患病率从1.27%上升到1.35%。中国精神疾病约有400种。2021/9/1010n由于高发病率、高致残率，给社会、公共卫生也带来了很大负担。从经济负担上讲，美国因精神分裂症造成的直接消耗，占国民生产总值的0.5%，家庭的经济负担也是非常沉重的。2021/9/1011全全球球疾疾病病负负担担中中，前前10位位疾疾病病中中，精精神神疾疾病病占
9、占了了5位位，其其中中就就有有精精神神分分裂裂症症，还还有有抑抑郁郁症症，双双相相情情感感障障碍碍，强强迫症，酗酒。迫症，酗酒。2021/9/1012精神卫生工作纲要n卫生部等17个部门近日印发全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)，提出按照“预防为主、防治结合、重点干预、广预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理泛覆盖、依法管理”的原则，建立与“政府领导、部门合作、社会参与”工作机制相适应的精神卫生工作体系。2021/9/1013中医预防思想n上医治未病n中医治欲病n下医治已病 黄帝内经 2021/9/1014图图1 症常人 神经症2021/9/1015医医 学学
10、预防医学预防医学（没病防病）（没病防病）临床医学临床医学（有病治病）（有病治病）康复医学康复医学（恢复功能）（恢复功能）精神康复精神康复精神康复在医学中的地位精神康复在医学中的地位2021/9/1016工作方式n预防精神疾病的发病n早期发现、早期治疗，争取完全缓解与良好的预后，防治复发。n做好患病者的康复安排，减少疾病导致的功能丧失2021/9/1017三级预防的概念三级预防的概念50年代后期，Leavell和Clark提出“三级预防”n 一级预防 健康促进知晓率 特异性保护（病因探索）二级预防 早发现识别率 早治疗治疗率 防复发（预测因子探索）减少并发症（解决共病问题）三级预防 康复（心理健
11、康的促进）减少疾病对各种功能的影响 补偿已引起的残损、残疾和残障2021/9/1018一级预防措施n开展基础研究，病因学探讨n开展流行病学调查n纳入公共卫生体系建设n精神卫生立法n制定精神卫生政策n环境保护，维护社会安定和谐n促进健康的生活方式，减少疾病n危机干预n心理健康促进2021/9/1019促进心理健康的原则n遗传因素、教育因素与认知因素并重n人与自然的和谐n心身和谐n个体与群体的和谐n知、情、意的和谐n自我和谐n主动适应与调节2021/9/1020增进心理健康的三个基本途径n生理途径q优生优育，避免遗传疾病q营养保证，q预防传染疾病q体育锻炼，增强体质q休息娱乐，情绪调解，消除疲劳2
12、021/9/1021增进心理健康的三个基本途径n心理途径q情感关怀，养育氛围q促进社会化发展q家庭、学校、社会提供科学的教育训练q给与心理支持和帮助，及时缓解心理压力q乐观积极的生活态度，情绪控制调节q发展人际关系q树立健康的人生观2021/9/1022增进心理健康的三个基本途径n社会途径q提供更多的社会支持系统q减少来自社会的压力q良好的政策，机构、设施q消除危害健康的因素，控制污染、疾病防治q建立健全心理卫生社区三级防治网络q大众媒体的宣传q全社会都来关注，消除偏见q2021/9/1023各年龄阶段的心理卫生2021/9/1024婴幼儿心理卫生n心理卫生q营养、睡眠q情绪关注q训练教育q促
13、进认知活动（看、听、摸、尝）q人格的培养2021/9/1025婴幼儿心理卫生n常见心理卫生问题q发育延迟q情绪不稳q睡眠障碍q饮食不规律q咬指甲、吸手指q遗尿q神经性呕吐2021/9/1026童年期n心理卫生问题q抽动症、抽动秽语综合症q多动症q品行问题q儿童精神病2021/9/1027青少年期n生理特点q身体发育迅速q神经系统逐步发展成熟q性机能的成熟2021/9/1028青少年期n心理特点q成人感和独立性产生q自我意识迅速发展q人生理想逐渐形成q人际关系的巨大变化q性心理反应q情绪动荡不稳2021/9/1029青少年期n常见的心理冲突q独立-依赖q理想-现实q热诚坦率-闭锁q性意识的发展-
14、道德规范q情感-理智2021/9/1030青少年期n心理问题q人际交往q早恋及恋爱q对性的恐惧q自慰2021/9/1031中老年期n中年期n更年期n老年期2021/9/1032其他n特殊人群的心理卫生n恋爱、婚姻、家庭n人际关系n工作、择业、劳动、学习2021/9/1033二级预防措施n早期发现早期治疗、缩短病程、防止复发：eg:精分症病期在半年以内治愈率55.2%；半年至一年41%；1-2年28.4%；3年以上仅15.2%（陶国泰）n加强精神卫生知识的宣传n高危人群干预n早期干预2021/9/1034特质危险因素包括n一级亲属精神分裂症的家族史n母孕期流感n围产期的产科并发症n儿童期行为异常
15、n分裂型人格n社会功能低于正常水平n其它2021/9/1035qSCh前驱期症状的表现包括：n非特异性症状q工作，学习能力下降，社交退缩q注意集中能力下降q始动性减退q睡眠障碍q抑郁心境、焦虑、易激惹q感知觉的异常2021/9/1036精神病的早期识别精神病的早期识别n与往不同n与众不同n社会功能下降或丧失n不切实际，想入非非，脱离实际n逐渐加重或反复发作n否认有病，拒绝求医2021/9/1037 精神分裂症的早期干预精神分裂症的早期干预一.普及教育二.筛选高危人群三.对高危人群进行全程追踪和随访观察四.对可能成为早期精神分裂症者进行初评2021/9/1038n早期干预的操作程序q确定高危人群
16、及收集临床资料q评估q评估的同时应给予个体及家庭的支持和教育2021/9/1039家庭教育和支持n对个人及家庭的全面评估n建立与专业人员的长期联系，以便更有利于监护、观察n应激源的评估n维持个体人格发展和社会适应水平n提供精神卫生专业知识，使家庭成员学会监护和照顾病人社区为基础的个别治疗2021/9/1040三级预防措施三级预防的目标是做好精神残疾者的康复安排，最大限度地促进病人社会功能的恢复，尽可能地减少精神残疾的发生，把精神残疾的预防和康复作为重要内容纳入到初级卫生保健系统中去。1住院治疗是康复工作的开始，积极开展院内各种生活自理能力、人际交往能力、职业工作能力的康复训练，促使患者在行为技
17、能上争取较顺利地从医院环境过渡到社区环境。让患者保持与家庭接触，保持与社会交往，尽量缩短住院时间，尽早转入社区康复。2021/9/1041三级预防措施2建立一个能够适合不同病人不同需求的精神病防治和康复机构，提供因人制宜的有效服务，如工疗站、看护小组、家庭病床等多种形式的康复设施。通过社区管理，使病人参加适当的劳动，开展一定的文娱活动，接受一定的医疗措施和再教育。这对巩固病人的治疗效果，减少复发，减少精神残疾，促进社会心理康复和就业起到积极的作用。3重视和动员家庭成员支持精神障碍病人的康复活动。4康复措施的最终目标是使患者的工作得到重新安置，使其尽可能在工作岗位上或家务劳动中发挥作用。2021
18、/9/1042精神障碍的预防和康复nBertolote的分类（2000）：第一类，病因明确的精神障碍针对性预防，如通过加强遗传咨询和母孕期胎儿预检以预防Down综合征或苯丙酮酸尿症，而不是整体概念的精神发育迟滞的预防。第二类，病因未明但病程相对可预测的精神障碍，如心境障碍、精神分裂症、焦虑障碍等。防复发。第三类，与精神障碍密切相关的心理社会问题开拓性 如自杀、暴力及攻击行为(危机干预)新近（2006）确定的各种冲动控制障碍（248%）职业性衰竭（staff burnout）创伤后应激障碍（PTSD）吸毒行为与戒毒和防复吸2021/9/1043有效预防的证据 Clarke（2001）：抑郁症患者
19、子女认知干预，）：抑郁症患者子女认知干预，抑郁症年发病率减少抑郁症年发病率减少68%。(9.3%vs28.8%)Wolchik（2002）：离婚者子女认知行为干）：离婚者子女认知行为干预，精神障碍患病率减少预，精神障碍患病率减少53%。(11.1%vs23.5%)Niedermaire（2004）：急性脑卒中，预防）：急性脑卒中，预防性药物干预，使抑郁症发生率减少性药物干预，使抑郁症发生率减少85.8%。(5.7%vs40.4%)2021/9/1044n 现今国际上有把预防、治疗和康复三者并列的趋势，这有利于各级卫生机构计划的实施，从现实出发，三者结合起来，更有利于精神病社区防治和康复工作的发
20、展。2021/9/1045连续性预防保健模式连续性预防保健模式三级预防三级预防上游策略上游策略疾病的检出与疾病的检出与管理策略管理策略自我管理自我管理长期保健长期保健2021/9/1046精神康复2021/9/1047康复的概念n综合、协调地应用医学、社会、教育、职业和其它方面的措施，对残疾者进行反复训练，减轻致残因素造成的后果，尽量提高患者的活动功能，提高生活自理能力，重新参加社会活动。2021/9/1048概念n精神康复运用现有的设施和手段，尽量改善精神疾病患者掌握代偿性的生活与工作技能，设法降低残疾程度。n康复目标：使患者的工作和生活得到重新安置，使患者能独立从事一些工作和操持部分家务劳
21、动，提高患者适应社会的能力，提高其社会角色水平和生活质量 2021/9/1049精神康复n又称社会心理康复n目的是使患者的生活、工作、学习、社交等能力全面恢复到病前水平，而绝对不仅仅是去除疾病n康复治疗应与临床治疗同步实施2021/9/1050精神康复的目的n通过各项康复措施，使精神病人因患病丧失的家庭社会功能得以最大程度的恢复。使精神残疾程度降到最低，留存的能力得以最大的发挥。预防精神残疾的发生：尽可能减轻精神残疾程度：提高精神残疾人的社会适应能力：恢复劳动能力：2021/9/1051康复与促进成长相结合n疾病康复n人成长n病人康复+成长2021/9/1052中国精神康复医学的发展概况n康复
22、医学是一门较为新兴的医学学科，它形成于1910-1940年，确立于1940-1970年，发展于70年代以后。n精神康复医学：50-60年代非住院化运动推动了精神病社区康复服务工作的发展。近20余年，精神康复医学得到更进一步的发展，如在精神病院实行开放式的管理，并逐步发展过渡性社区精神康复服务设施（中途宿舍、日间看护中心、庇护性工厂等）。70年代后期相继开展了各种家庭干预与心理教育措施的试点研究。80年代以来广泛地推行各种技能训练、社区病例管理以及某些职业康复方案（如求职俱乐部、辅助就业措施等)2021/9/1053中国精神康复医学的发展概况 n1958年在南京召开的全国精神病防治会议，制定了“
23、积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，提出了药疗、工疗、娱疗及教育疗法相结合的工作方法。n 60年代，社区服务工作有了进展，逐步建立起精神病防治的工疗站、看护小组、日间治疗站等基层社区组织。2021/9/1054中国精神康复医学的发展概况n70年代后期：如沈阳市在1979年建立了市-基层的二级精神病防治体系，上海精神病社区的三级防治网络已较完善，上海、南京、杭州、苏州及常州等城市的工疗站已较普遍地开展起来。n 1991年12月国务院批转了“中国残疾人事业八五计划纲要”。卫生、民政、公安三部及中国残联又据此制定全国精神病防治康复的“八五”实施方案 2021/9/1055中国精神康复
24、医学的发展概况n1989年中国残联康复学会精神残疾康复专业委员会正式成立 n1995年又成立了中国康复医学会精神病康复专业委员会n1996年中国心理卫生协会残疾人心理卫生分会成立，是中国心理卫生协会的分支机构2021/9/1056康复医学基本原则（1）功能训练：包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会生活等方面的能力（2）全面康复：医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复（3）重返社会：2021/9/1057精神康复的主要形式n院内康复n家庭康复n社区康复2021/9/1058目前国内精神残疾康复的结构1.精神病院的院内康复：（1）实行开放的管理制度：（2）建立和健全院内的康复
25、管理体制及各种规章制度。（3）认真做好心理社会技能的训练工作，包括生活技能、社交技能、家庭职能及职业技能的训练。（4）省市级的精神病院还应承担省市精神病康复工作的技术指导及各级康复人员的培训工作，向政府部门提供有关资料，以便于政府作出相应的决策。当然院内康复总有一定的局限性，它只能为社区康复提供较好的基础。2021/9/1059目前国内精神残疾康复的结构2.精神病的社区康复：n三级防治网络q基层专科 q区县精神卫生保健所 q日间住院 2021/9/10602021/9/1061精神康复的内容 n医学康复（祛除症状，防止复发）n心理康复（客观对待疾病，提高心理承受能力，纠正性格缺陷）n社会康复（
26、提高社交技能）：社区康复站、经纪人、日间医院、工疗站、福利车间、社区精神卫生保健所n职业康复（技能培训、就业咨询等）n家庭康复n个人主动康复2021/9/1062过渡性康复机构 n过渡性医院设施：日间医院或日间照料站,晚间医院n过渡性居住设施：中途宿舍或护理之家n过渡性就业设施：庇护工厂、工疗站和农疗基地等n过渡性娱乐设施：“社交俱乐部”或“康乐中心”2021/9/1063社区精神康复和干预的主要形式1、个案管理 2、主动式社区康复程序(PACT)3、过渡性康复站 4、自助团队 5、家庭康复 6、日间住院 7、寄宿康复 8、重新安置工作9、慢性康复措施 2021/9/1064评估：n社会功能缺
27、陷筛选表（SDSS）、日常生活能力量表（ADL）、功能活动调查表（FAQ）、Morning Side 康复状态量表（MRSS）、家庭负担会谈量表（FIS）、住院病人康复疗效评定量表（IPROS）等等。n对目前精神状况的评定；对目前躯体状况的评定；对各种社会功能的评定；对亲属的评定；对生活质量的评定；对康复服务机构的评定等。2021/9/1065精神病医院康复科考核评分标准 n专业人员（20）q专业人员准入上岗证、康复治疗师、护士（训练指导师）n康复设施（30）q康复场所q康复设备q教具配置2021/9/1066精神病医院康复科考核评分标准n康复治疗的内容（30）q康复计划q医嘱q康复内容合理性和科学性完整性n评估（10）q观察记录单q康复量表评定n实地的考核（10）q专业人员对精神科知识的了解、对康复治疗知识、以及对器材设备的了解。2021/9/1067开展的治疗n音乐治疗：n作业治疗：手工作业、陶艺制作、炊事作业、模拟家居、园艺栽培n特殊工娱料：书法绘画、电脑培训、沙盘游戏、舞蹈戏剧治疗n集体心理治疗：社交技能训练、角色扮演、n体能训练：有氧训练、阳光氧吧n健康教育讲座2021/9/1068n古古希希腊腊：Hippocsates:人人的的性性格格，气气质质不不同同所所产产生生的的反反应应不不同同。“了了解解一一个个病病，不不如如了了解解患病的人患病的人”2021/9/1069