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1、医疗核心制度解读与执行2021/9/102021/9/101 1本院医疗核心制度本院医疗核心制度首诊负责制度 三级医师查房制度病例讨论制度 会诊制度危重病人抢救制度 手术分级管理制度医师值班与交接班制度 医疗技术准入制度 手术安全核查制度 手术风险评估制度用血审核制度 查对制度 医患沟通制度 护理分级制度住院病历书写规范与管理制度门诊病历及处方书写规范与管理制度2021/9/102021/9/102 2首诊医师负责制度首诊医师负责制度一、第一、第1 1次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院和首诊医师对病人的检
2、查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。二、非急、危、重病人，如诊断明确，首诊医师应积二、非急、危、重病人，如诊断明确，首诊医师应积极治疗或提出处理意见；诊断尚未明确的病人应在对极治疗或提出处理意见；诊断尚未明确的病人应在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室医师会诊。首症治疗的同时，请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科
3、室须有二线医师以上人员参加会诊。人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。2021/9/102021/9/103 3首诊医师负责制度首诊医师负责制度三、对急、危、重病人的处理三、对急、危、重病人的处理（一）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同（一）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。时机。（二）首诊医师应积极负责实施抢救，并同时通知上级医师或科主任（二）首诊医师应积极负责实施抢救，并同时通知上级医师或科主任主持抢救。如为非所属专
4、业疾病或多科疾病，应组织相关科室急会诊主持抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室急会诊并报告医务部组织会诊。并报告医务部组织会诊。（三）急、危、重症病人如需辅助检查或住院，首诊医师应陪同或安（三）急、危、重症病人如需辅助检查或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。排医务人员陪同护送。（四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；（四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，需转院者，按转院、转科制度因医院病床、设备和技术条件所限，需转院者，按转院、转科制度执行并对病人的去向或转归进行登记备查。执行并对病人的去向或转归
5、进行登记备查。（五）多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主（五）多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。的处理并及时做病历记录。2021/9/102021/9/104 4首诊医师负责制度首诊医师负责制度四、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。四、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
6、会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。得推诿。六、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人的六、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。首诊医师在处
7、理病人，特别是急、危、重病人时，有组织首诊医师在处理病人，特别是急、危、重病人时，有组织相关人员会诊、决定病人收住科室等医疗行为的决定权，相关人员会诊、决定病人收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。任。2021/9/102021/9/105 5三级医师查房制度三级医师查房制度一、建立三级医师诊疗体系，实行科主任（正、
8、副主一、建立三级医师诊疗体系，实行科主任（正、副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科主任（正、副主任医师）每周查房二、科主任（正、副主任医师）每周查房2 2次，查房应次，查房应有住院医师、病区护士长和相关人员参加；主治医师有住院医师、病区护士长和相关人员参加；主治医师查房每日查房每日1 1次，查房应有住院医师和相关人员参加。住次，查房应有住院医师和相关人员参加。住院医师对所管病人实行院医师对所管病人实行2424小时负责制，实行早中晚查小时负责制，实行早中晚查房。房。三、对急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并三、对急危重病人，住
9、院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任（正、副主及时处理，必要时可请主治医师、科主任（正、副主任医师）临时检查病人。任医师）临时检查病人。2021/9/102021/9/106 6三级医师查房制度三级医师查房制度四、对新入院病人，住院医师应立即诊治病人，主治医师四、对新入院病人，住院医师应立即诊治病人，主治医师应在应在2424小时内查看病人并提出处理意见，科主任（正、副小时内查看病人并提出处理意见，科主任（正、副主任医师）应在主任医师）应在4848小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、处理提出指导意见。新入院急危重病人，住院医师应立即处
10、理提出指导意见。新入院急危重病人，住院医师应立即请示上级医师并积极处理，上级医师迅速查看病人并对病请示上级医师并积极处理，上级医师迅速查看病人并对病人的诊断、治疗、处理提出指导意见，住院医师在人的诊断、治疗、处理提出指导意见，住院医师在6 6小时内小时内完成查房记录。完成查房记录。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X X光片、各项光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。科
11、主任（正、副主任医师）或主治医师可根据决的问题。科主任（正、副主任医师）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确的指示确的指示 2021/9/102021/9/107 7三级医师查房制度六、查房内容：六、查房内容：（一）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新（一）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情析检查结果，提出进一步检查或
12、治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查病况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、饮食等方面的意见。人饮食情况；主动征求病人对医疗、饮食等方面的意见。（二）主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对新（二）主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；检查病历；讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；检查病历；了解病人病情变化并征
13、求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医了解病人病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。嘱执行情况及治疗效果。（三）科主任（正、副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；（三）科主任（正、副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危病人的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特审查对新入院、重危病人的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定病人出院、转士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定病人出院、转院等。院等。
14、2021/9/102021/9/108 8三级医师查房制度七、每周六上午为全院各科室大查房时间，院领导以及相关职能部门负责人参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。2021/9/102021/9/109 9病例讨论制度l l疑难病例讨论会l l术前病例讨论会l l死亡病例讨论会l l临床病例（病理）教学讨论会2021/9/102021/9/101010病例讨论制度疑难病例讨论一、凡遇疑难病例、入院一、凡遇疑难病例、入院3 3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织科内疑难病例讨论。严重等均应组织科
15、内疑难病例讨论。7-107-10天内未明确诊断、治疗天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重应报告医务部并同时开展院级疑难病例讨论效果不佳、病情严重应报告医务部并同时开展院级疑难病例讨论会。会。二、疑难病例讨论会由科主任（正、副主任医师）主持，召集有二、疑难病例讨论会由科主任（正、副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历三、经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。摘要，做好发言准备。四、经管医师应作好书面记录，并将讨论
16、结果记录于四、经管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于 “疑难危重疑难危重病例讨论记录本病例讨论记录本”中和病程记录中。记录内容包括：病情分析、中和病程记录中。记录内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析、预后评估等。诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析、预后评估等。2021/9/102021/9/101111病例讨论制度术前病例讨论一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。必须进行术前讨论。二、属一、二级手术可由经治组上级医师组织术前讨论后书二、属一、二级手术可由经治组上级医师组
17、织术前讨论后书写术前小结。二级以上手术、有一定难度手术，由科主任写术前小结。二级以上手术、有一定难度手术，由科主任（正、副主任医师）组织全科术前讨论，病区护士长和责任（正、副主任医师）组织全科术前讨论，病区护士长和责任护士必须参加；疑难手术（或新开展手术、重大手术）由医护士必须参加；疑难手术（或新开展手术、重大手术）由医务部组织相关专业的医师参加，讨论后完成术前讨论记录。务部组织相关专业的医师参加，讨论后完成术前讨论记录。三、急诊抢救病人的手术由值班二、三线医师讨论商定，必三、急诊抢救病人的手术由值班二、三线医师讨论商定，必要时请示科主任，手术抢救完成后及时补记要时请示科主任，手术抢救完成后及
18、时补记“急诊手术抢救急诊手术抢救记录记录”。2021/9/102021/9/101212病例讨论制度术前病例讨论四、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、替四、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、替代方案、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症代方案、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院经管医及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院经管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，病人思想情况与要求等；检查术前
19、各项准备工作的完注意事项，病人思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；主持人结论。归纳为成情况；主持人结论。归纳为“术前讨论记录术前讨论记录”记入病历。记入病历。五、所有手术前，经管医师认真做好术前谈话并完成术前小结五、所有手术前，经管医师认真做好术前谈话并完成术前小结（或术前讨论）并签署知情同意书。（或术前讨论）并签署知情同意书。六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前应提前2-32-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，共同做好术前天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，共同做好术前准备。准备。2021/9
20、/102021/9/101313病例讨论制度死亡病例讨论一、死亡病例，一般情况下应在死亡后一、死亡病例，一般情况下应在死亡后1 1周内组织讨论；特殊病例应周内组织讨论；特殊病例应立即进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后立即进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1 1周内进行讨论。周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任（正、副主任医师）主持，本科医护人二、死亡病例讨论，由科主任（正、副主任医师）主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。三、死亡病例讨论由经管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因三、死亡病例讨论由经管医师汇报病情、诊治及抢
21、救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训、主持人小结。亡原因、死亡诊断以及经验教训、主持人小结。四、每例死亡病例讨论的内容，经管医师整理并经讨论会主持人审核四、每例死亡病例讨论的内容，经管医师整理并经讨论会主持人审核后，详细记录在科室的后，详细记录在科室的死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本和病历的死亡病例讨和病历的死亡病例讨论记录。论记录。五、诊断不明确的疑难死亡病例讨论，由医务部组织。五、诊断不明确的疑难死亡病例讨论，由医务部组织。2021/9/102021/9/10
22、1414病例讨论制度病例讨论制度临床病例（病理）教学讨论临床病例（病理）教学讨论一、科室选择适当的在院或已出院（死亡）病例，每月举行一、科室选择适当的在院或已出院（死亡）病例，每月举行1 1次教学讨论会。次教学讨论会。二、教学讨论会，可以一科举行，也可向医务部提出申请后多科联合举行。二、教学讨论会，可以一科举行，也可向医务部提出申请后多科联合举行。有条件的情况下与病理科联合举行时，称有条件的情况下与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会临床病理讨论会”。三、讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科室应将有关材料加以整理，三、讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科室应将有关材料加以整理，尽可能作
23、出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作发言准备。尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作发言准备。四、讨论会由科主任主持，经管医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、四、讨论会由科主任主持，经管医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束前由主持人作总结。诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束前由主持人作总结。五、若为出院病例，主持人应该对该期间出院的病历进行以下审查：五、若为出院病例，主持人应该对该期间出院的病历进行以下审查：记录记录内容有无错误或遗漏；内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；确定
24、出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。是否存在问题，取得那些经验教训。六、教学讨论会会议记录应完整记录在科室六、教学讨论会会议记录应完整记录在科室疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本或或死亡讨论死亡讨论记录本记录本中。中。2021/9/102021/9/101515会诊制度l l急诊会诊l l科间会诊l l多科会诊l l本院专家外出会诊l l邀请院外专家来院会诊 2021/9/102021/9/101616会诊制度急诊会诊l l病情紧急需立即请他科医师处理者，电话通知相关病情紧急需立即请他科医师处理者，电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后科室，相关科室在接到会诊通知后101
25、0分钟内到位。分钟内到位。会诊医师若处理困难，应及时通知上级医师给予指会诊医师若处理困难，应及时通知上级医师给予指导；急诊会诊后，会诊医师和申请会诊医师均须向导；急诊会诊后，会诊医师和申请会诊医师均须向各自的上级医师汇报会诊意见，会诊医师在签署会各自的上级医师汇报会诊意见，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）诊意见时应注明时间（具体到分钟）2021/9/102021/9/101717会诊制度科间会诊l l病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行
26、会诊。会诊时经管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录 2021/9/102021/9/101818会诊制度多科会诊l l病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或特殊病人等应进行多科会诊，会诊由科室主任提大医疗纠纷或特殊病人等应进行多科会诊，会诊由科室主任提出，报医务部同意后实施。会诊科室应提前将会诊病例的病情出，报医务部同意后实施。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部。会诊由申请会诊科室摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部。会诊由申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务部
27、主任原则上应该参加，会诊意主任主持，业务副院长和医务部主任原则上应该参加，会诊意见由主持人决定是否采纳和执行。经管医师认真做好会诊记录，见由主持人决定是否采纳和执行。经管医师认真做好会诊记录，按要求将会诊意见记录到疑难危重病例讨论记录本中，确定性按要求将会诊意见记录到疑难危重病例讨论记录本中，确定性或结论性意见记录于病程记录中。或结论性意见记录于病程记录中。2021/9/102021/9/101919会诊制度本院专家外出会诊l l院外会诊须由邀请医院向我院医务部提出书面邀请，急会诊可电话通知后院外会诊须由邀请医院向我院医务部提出书面邀请，急会诊可电话通知后再补邀请函，经医院分管领导批准后由医务
28、部以书面形式（紧急情况可电再补邀请函，经医院分管领导批准后由医务部以书面形式（紧急情况可电话通知后再补手续）派遣专家出诊。话通知后再补手续）派遣专家出诊。l l出诊人员会诊结束返院后应到医务部书面汇报会诊结果并按规定向医院交出诊人员会诊结束返院后应到医务部书面汇报会诊结果并按规定向医院交纳会诊管理费（标准为：正高纳会诊管理费（标准为：正高100100元、副高元、副高8080元、中级元、中级6060元）。元）。l l院外会诊一般不准携带本院设备、器械，特殊情况须经医务部批准后方可院外会诊一般不准携带本院设备、器械，特殊情况须经医务部批准后方可携带，并交纳携带，并交纳200200元押金。元押金。l
29、 l院外手术会诊只限于二级以上医院；乡镇卫生院原则上不允许手术会诊，院外手术会诊只限于二级以上医院；乡镇卫生院原则上不允许手术会诊，中心卫生院及我院协作医院特殊需求时由分管领导批准后方可外出会诊，中心卫生院及我院协作医院特殊需求时由分管领导批准后方可外出会诊，手术会诊还需遵循我院手术分级管理制度。手术会诊还需遵循我院手术分级管理制度。2021/9/102021/9/102020会诊制度邀请院外专家来院会诊l l本院一时不能诊治的疑难危重和特殊病例，由所在科室主任本院一时不能诊治的疑难危重和特殊病例，由所在科室主任提出，认真填写提出，认真填写 “院外专家会诊申请表院外专家会诊申请表”，经医务部和
30、分管，经医务部和分管领导同意后方可联系来院会诊、手术、技术指导等事宜。领导同意后方可联系来院会诊、手术、技术指导等事宜。l l院外专家按照国家规定收取的会诊费、食宿交通费由会诊病院外专家按照国家规定收取的会诊费、食宿交通费由会诊病人及家属承担，但经管医师在邀请会诊前必须向病人及家属详人及家属承担，但经管医师在邀请会诊前必须向病人及家属详细说明会诊目的及费用并签署知情同意书。细说明会诊目的及费用并签署知情同意书。l l邀请院外会诊时，申请科室要认真做好会诊前的各项准备工邀请院外会诊时，申请科室要认真做好会诊前的各项准备工作并陪同院外专家认真诊察病人，确保会诊效果。作并陪同院外专家认真诊察病人，确
31、保会诊效果。2021/9/102021/9/102121危重病人抢救制度一、重危病人的抢救工作，由科主任（正、副主任医师）负一、重危病人的抢救工作，由科主任（正、副主任医师）负责组织。科主任（正、副主任医师）不在时，由职称最高的责组织。科主任（正、副主任医师）不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任（正、副主任医医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任（正、副主任医师）。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务师）。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务部、护理部和分管领导，组织相关科室进行抢救。部、护理部和分管领导，组织相关科室进行抢救。二、严格执行首诊负责制，
32、不得以任何借口推迟或拒绝抢救，二、严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟或拒绝抢救，首诊医师必须做好抢救记录；涉及多科抢救由首诊科室负责首诊医师必须做好抢救记录；涉及多科抢救由首诊科室负责邀请有关科室参加。邀请有关科室参加。三、参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，三、参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。抢救病人，不得以口
33、头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，确认后执化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，确认后执行行。2021/9/102021/9/102222危重病人抢救制度五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药
34、品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。补充，物归原处，以备再用。六、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或分管领导组织六、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或分管领导组织抢救工作，并指定抢救工作主持人。抢救工作，并指定抢救工作主持人。七、抢救工作主持人，要及时、认真向病人家属或单位告知病七、抢救工作主持人，要及时、认真向病人家属或单位告知病情及预后，取得家属或单位的配合。情及预后，取得家属或单位的配合。八、因纠纷，殴斗，交通或生产事故，自杀，他杀等原因致伤八、因纠纷，殴斗，交通或
35、生产事故，自杀，他杀等原因致伤的病人及形迹可疑的伤病人，除积极抢救外，同时向医务部、的病人及形迹可疑的伤病人，除积极抢救外，同时向医务部、安全保卫部汇报，必要时报告公安部门。安全保卫部汇报，必要时报告公安部门。九、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做九、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。好抢救的后勤工作。十、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及行政十、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及行政后勤部门，应充分满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口后勤部门，应充分满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟。拒绝或推迟。202
36、1/9/102021/9/102323手术分级管理制度一、手术及有创操作分级一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险性，将手术分为四级依据其技术难度、复杂性和风险性，将手术分为四级(医院手术分级目录医院手术分级目录见见附件附件)：一级手术：指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。一级手术：指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：指技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。二级手术：指技术难度一般、手术过程不
37、复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。三级手术：指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。四级手术：指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2021/9/102021/9/102424手术分级管理制度二、手术医师分级：根据医师的卫生技术资格、受聘技术职务以及从事相应二、手术医师分级：根据医师的卫生技术资格、受聘技术职务以及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级，所有手术医师均应依法取得技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级，所有手术医师均应依法取得执业
38、医师资格。执业医师资格。（一）住院医师：（一）住院医师：1 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内，或获得硕士以上学年以内，或获得硕士以上学位、曾从事住院医师岗位工作位、曾从事住院医师岗位工作2 2年以内者。年以内者。2 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以上，或获得硕士以上学年以上，或获得硕士以上学位、并曾从事住院医师岗位工作位、并曾从事住院医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。（二）主治医师：（二）主治医师：1 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作、低年资主治医师：从事主治医师岗位工
39、作3 3年以内，或获得临床硕士以年以内，或获得临床硕士以上学位、从事主治医师岗位工作上学位、从事主治医师岗位工作2 2年以内者。年以内者。2 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上，或获得临床硕士以年以上，或获得临床硕士以上学位、从事主治医师岗位工作上学位、从事主治医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。（三）副主任医师：（三）副主任医师：1 1、低年资副主任医师：担任副主任医师、低年资副主任医师：担任副主任医师3 3年以内。年以内。2 2、高年资副主任医师：担任副主任医师、高年资副主任医师：担任副主任医师3 3年以上。年以上。（四）主任医师：
40、受聘主任医师岗位工作者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。2021/9/102021/9/102525手术分级管理制度三、各级医师手术范围三、各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术，在上级医师的临场指导下可逐步高年资住院医师：可主持一级手术，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级及以下手术，并在上级医师临场指导下，低年资主治医师：可主持二级及以下手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。逐步开展三级手术。高年
41、资主治医师：可主持三级及以下手术。高年资主治医师：可主持三级及以下手术。低年资副主任医师：可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导下，低年资副主任医师：可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级及以下手术，在上级医师临场指导下高年资副主任医师：可主持四级及以下手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新业务手术及科研项目手术。或根据实际情况可主持新技术、新业务手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级及以下手术、一般新业务新项目手术、主管部主任医师：可主持四级及以下手术、一般新业务新项目手术、主管部门批准的高风险科研项
42、目手术。门批准的高风险科研项目手术。2021/9/102021/9/102626手术分级管理制度四、手术审批权限：手术审批权限是指对拟施行的不同级别手四、手术审批权限：手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。医务部按照手术术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。医务部按照手术医师受聘技术职务以及从事相应技术岗位工作的年限，对手术医师受聘技术职务以及从事相应技术岗位工作的年限，对手术医师下发相应手术级别权限的审批单并逐年修订。同时，手术医师下发相应手术级别权限的审批单并逐年修订。同时，手术医师在实施手术时还将遵循以下原则：医师在实施手术时还将遵循以下原则：（一
43、）常规手术（一）常规手术1 1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2 2、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。术通知单。3 3、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。通知单。4 4、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。批手术通知单。2021/9/102021/9/102727（二）特殊手术：凡属下列
44、之一的可视作特殊手术，须经科（二）特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字同意后报医务部，由医室认真进行术前讨论，经科主任签字同意后报医务部，由医务部主任决定自行审批或交业务副院长审批，必要时报院长务部主任决定自行审批或交业务副院长审批，必要时报院长审批，获准后，由手术科室科主任签发手术通知单。审批，获准后，由手术科室科主任签发手术通知单。1 1、手术可能导致毁容或致残的。、手术可能导致毁容或致残的。2 2、同一病人因并发症需再次手术的。、同一病人因并发症需再次手术的。3 3、高风险手术。、高风险手术。4 4、新业务新技术手术。、新业务新技术手术。5 5、
45、无主病人、可能引起或涉及司法纠纷的手术。、无主病人、可能引起或涉及司法纠纷的手术。6 6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。2021/9/102021/9/102828（三）急诊手术：预期手术的级别在值班医师手术权限级别（三）急诊手术：预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的
46、需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。请示。2021/9/1
47、02021/9/102929（四）新业务、新项目、科研手术（四）新业务、新项目、科研手术1 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论并完成、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论并完成新业务技术申请表新业务技术申请表、重大致残手术审批表重大致残手术审批表后由科主任填写手后由科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提交业务副院术审批单，签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批。长或院长审批。2 2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交医院学术委员会审议通过、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交医院学术委员会审议通过后
48、实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按本院会诊制度办理相本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按本院会诊制度办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出本规范规定的相应手关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出本规范规定的相应手术级别。术级别。（六）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执（六）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法和本院会诊制度有关规定
49、办理相关手续。业医师法和本院会诊制度有关规定办理相关手续。2021/9/102021/9/103030l l五、具体实施手术的相关规定l l(一)二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。l l(二)一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。l l六、医务部负责监督检查，发现违规者，有权停止手术并对当事医师处以200500元罚款，上级医师连带责任处以100300元罚款。2021/9/102021/9/103131医师值班与交接班制度l l病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班
50、人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。疗工作。l l病区均实行病区均实行2424小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。l l对于急、危、重、术后、新病人，必须做好床前对于急、危、重、术后、新病人，必须做好床前交接班，按医院医师交接班记录本要求完成相交接班，按医