《XXXX-01-16-细菌耐药的临床对策-TZC-final.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XXXX-01-16-细菌耐药的临床对策-TZC-final.pptx（78页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、陈 佰 义中国医科大学第一医院感染病科/感染管理办公室辽宁省医院感染管理质控中心 C 细菌耐药的临床对策 -谈耐药时代的个体化治疗与抗菌药物的临床管理抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命1950s 大量抗生素用于临床。A poster from World War II,dramatically showing the virtues of the new miracle drug,and represen
2、ting the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.Discovery of Antibacterial AgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940 195019601970198019902000PenicillinProntosilCepha
3、losporin CEthambutolFusidic acidMupirocinNalidixic acidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNewer aminoglycosidesSemi-synthetic penicillins&cephalosporinsNewer carbapenemsTrinemsSynthetic approachesEmpiric screeningNewer macrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-synthetic glycopeptidesSemi-synt
4、hetic streptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicolResistant StrainsRarexxResistant Strains DominantAntimicrobial Exposure xxxxxxxxxxSelection for Antimicrobial-Resistant Strains抗生素选择压力抗生素选择压力耐药菌的播散临床关注的耐药问题临床关注的耐药问题Resistances of Cl
5、inical Concerns革兰阳性细菌n金匍菌 MRSA,VISA,VRSAnVRE(地理上差别)n肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药 革兰阴性细菌n肠杆菌科uESBLs-喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类u碳青霉烯酶（KPC,NDM-1?）-碳青酶烯耐药在中国出现和蔓延n非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB50u喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响优化抗感染药物优化抗感染药物预防预防 VS VS 治疗治疗 优化抗感染药
6、物临床管理优化抗感染药物临床管理 加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌传播减少耐药菌传播 细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance-减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力Origin of Emerging of Resistance-SWAB,NethMap-2003;-SWAB,NethMap-2003;最大程度最大程度减少耐药克隆减少耐药克隆是阻击耐药的第一步是阻击耐药的第一步几个问题几个问题经验性抗感染治疗的基本原则 -ESBLs介导多重耐药肠杆菌科治疗中哌拉西林/他唑巴坦地位 -从指南看哌拉西林/他唑巴坦在经验性治疗中的地位 抗菌药物临床管理
7、与细菌耐药控制 -ESBL肠杆菌科细菌 -碳青酶烯耐药铜绿假单胞菌 Fighting Infection In The First hoursRapid testsWhen available.Gram stain!Start adequate antibiotic coverage(within 1 hour?)Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4Drain purulent collectionSamplingIncluding invasive procedureswhen nee
8、ded(BAL)经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全其它因素 杀菌/抑菌/单药/联合/静脉/口服/疗程 经验性抗感染治疗药物选择-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 评估病原体 -有的而放矢评估耐药性 -到位不越位减少/避免随意使用广谱/超广谱
9、抗菌药物/联合多种药物联合注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠当地资料 -个体化用药 病人来源：社区、养老院、医院 高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染 S.aureusPenicillin1944Penicillin-resistantS.aureus金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程Methicillin1962Methicillin
10、-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin1990s1997VancomycinintermediateS.aureus(VISA)2002Vancomycin-resistantS.aureusCDC,MMWR 2002;51(26):565-5671960评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠当地资料 -个体化用药合理用药的核心 病人来源：社区、养老院、医院 高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染 中国大陆中国大陆ESBLESB
11、L的发生率的发生率%Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year细菌耐药监测结果如何解读？细菌耐药监测结果如何解读？实验室药物敏感性监测的意义及缺陷实验室药物敏感性监测的意义及缺陷意义-反映了耐药趋势 -告诫我们要合理用药/遏制耐药 -提示我们选择抗菌药物时要考虑耐药性对治疗的影响缺陷 -实验室收集到的菌株/大型教学医院/ICU 抗生素选择压力导致耐药性高估！-没有临床背景资料/不利用于个体化用药 (年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用情况)No Risk Facto
12、rs for MDR PathogensRisk Factors for MDR EnterobacteriaceaeaRisk Factors for MDR PseudomonasHealth care contact No Yes!(eg,recent hospital admission,nursing home,dialysis)without invasive procedure Yes,Long hospitalization and/or infection following invasive procedures(5 days)Recent Abx No Yes!(14 d
13、ays in past 90 days)Yes!(14 days in past 90 days)Patient characteristics Young few comorbidities 65 yrs comorbidities such as TPN or renal insufficiency co-morbidities such as CF,structural lung disease,advanced AIDS,neutropenia,or other severe immunodeficiency aExcept nonfermenters/non-Pseudomonas
14、species.Adapted from Carmeli Y.Predictive factors for multidrug-resistant organisms.In:Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance newsletter.Available at:www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf.Accessed 7 April 2008;Dimopoulos G,Falagas ME.Eur Infect Dis.2
15、007;4951;Ben-Ami R,et al.Clin Infect Dis.2006;42(7):925934;Pop-Vicas AE,DAgata EMC.Clin Infect Dis.2005;40(12):17921798;Shah PM.Clin Microbiol Infect.2008;14(suppl 1):175180.Stratification for Risk for MDR Gram-Negative PathogensEpidemiology of MRSAH-MRSAReservoires-hospitals-LTCFs5 genetic backgrou
16、dsH-MRSA in community-patients with risk factors-contact with patients with risk factorsTrue community-MRSA-no healthcare-associated risk factors-with PVL geneshealthcarecommunityAcquiredOnsetH-MRSA 感染危险因素:年龄65岁，严重基础疾病，伤口 广谱抗生素使用，住院时间延长，多次住院 侵袭性操作（气管插管、切开/植入血管导管）合理使用抗MRSA药物糖肽类/利奈唑胺问题1.在决定抗感染治疗方案时，下列
17、哪项更重要？A、疾病严重性评估 B、病原体耐药性评估PCPLD耐药菌感染 VS 严重感染-PCP和LD告诉我们什么？个体化治疗应该成为我们的追求的境界个体化治疗应该成为我们的追求的境界观点:耐药性判断 对于合理选择抗菌药物更重要！包括重症感染观点:重症感染不一定是耐药菌感染 重症感染不一定是肠杆菌科细菌感染观点:是否重症依赖器官功能状态的评估几个问题几个问题经验性抗感染治疗的基本原则 -ESBLs介导多重耐药肠杆菌科治疗中哌拉西林/他唑巴坦地位 -从指南看哌拉西林/他唑巴坦在经验性治疗中的地位 抗菌药物临床管理与细菌耐药控制 -ESBL肠杆菌科细菌 -碳青酶烯耐药铜绿假单胞菌 问题2.在怀疑E
18、SBL+介导的多重耐药治疗时A、我只用碳青霉烯B、在危及生命重症感染时我选择碳青霉烯C、我会根据病情严重性评估决定选择碳青霉烯 或酶抑制剂复合制剂(如哌拉西林/他唑巴坦)产ESBL细菌感染的治疗头孢菌素治疗头孢菌素治疗ESBLESBL细菌感染的早期研究细菌感染的早期研究 1.Paterson DL,et al.J Clin Microbiol 2001;39:22062212.2.Lautenbach E,et al.CID 2001;32:11621171.3.Kim YK,et al.AAC 2002;46:14811491.4.Rupp ME,at al.Drugs 2003;63:35
19、3365.5.Kang CI,et al.AAC 2004;48:45744581.6.Paterson DL,et al.CID 2004;39:3139.由于-内酰胺和酶抑制剂临床经验有限专家推荐对所有产ESBL细菌感染用碳青霉烯治疗碳青霉酶烯-占有重要地位！Rahal(1998)-应对ESBL流行n头孢菌素减少使用80%使得CAZR 克雷伯菌40%n亚胺培南使用140%伴随IMIR 铜绿 69%碳青酶烯耐药不动、铜绿、肠杆菌科(KPC/NDM-1)产ESBL细菌感染的治疗Clavulanic acid+amoxicillin=AugmentinClav.Acid+ticarcillin=
20、TimentinSulbactam+ampicillin=UnasynTazobactam+piperacillin=Tazocin酶抑制剂复合制剂(-lactamase inhibitor)？CLSI 推荐推荐产产ESBLESBL大肠和肺克报告对青霉素、头孢菌素和单环类耐药大肠和肺克报告对青霉素、头孢菌素和单环类耐药但对酶抑制剂复合制剂但对酶抑制剂复合制剂(哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)仍然按照药敏结仍然按照药敏结果报告果报告产ESBL细菌感染的治疗CLSI.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility test
21、ing.Approved standard M100-S14,15th edn.Wayne,PA:CLSI,2005.48 例ESBL细菌感染；99 病例对照 ESBL ESBL 失败率 31%17%21-天病死率 52%29%不恰当初始治疗 50%2%哌拉西林/他唑巴坦治疗ESBL肠杆菌菌科血流感染Tumbarello M,et al.Bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase producing Klebsiella pneumoniae:risk factors,molecular epidemiol
22、ogy,and clinical outcome.AAC 2006;50:498504.17/17例 头孢菌素治疗者 5/8 例 氟喹诺酮治疗者 2/8 例 酶抑制剂复合制剂治疗成功病例中-碳青霉烯占33%-酶抑制剂复合制剂28%-氨基糖苷 22%-氟喹诺酮 17%首次较大系列病例研究复合制剂 治疗ESBL肠杆菌科血流感染证明体外敏感时可期待临床成功148 patient ESBL+大肠和肺克（北美地区）；83%monotherapy 30%氟喹诺酮 18%碳青霉烯 16%哌拉西林/他唑巴坦 9%其他-内酰胺 7%氨苄西林/舒巴坦 6%氨基糖苷 6%SMZCO 23例 接受哌派拉西林/他唑巴坦
23、治疗；其中17例为非泌尿路感染 派拉西林/他唑巴坦MIC16 mg L 者1/5 治疗成功(非泌尿路感染)碳青霉烯治疗Pip/tazo耐药菌感染:2/4成功 说明:体外敏感时，Pip/tazo治疗ESBL细菌感染可靠 即使碳青霉烯治疗ESBL细菌non-UTI也并非总是有效哌拉西林/他唑巴坦治疗ESBL细菌感染的研究Gavin PJ,et al.Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for piperacillintazobactam against extended-spectrum-betalactamase-
24、producing Escherichia coli and Klebsiella species.Antimicrob Agents Chemother 2006;50:22442247.43 次ESBL(主要CTX-M-14)大肠杆菌菌血症 病死率 Pip/tazo 和碳青霉烯 9%氟喹诺酮和头孢菌素 35%（p10242561284644TEM-10PAB-C1042256321284102416TEM-3PAB-C342128321284102432TEM-4PAB-C425643216128851232SHV-2PAB-C148251232128480.25TEM-12PAB-C12
25、42102464321321TEM-43PAB-C4364210242561288102464SHV-7PAB-CS7107105107105107105107105哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟头孢曲松头孢曲松酶酶菌株菌株在细菌不同接种物情况下的药物在细菌不同接种物情况下的药物MIC值（值（ug/ml）美罗培南美罗培南1051070.03 0.030.03 0.030.03 0.060.03 0.060.03 0.030.03 0.030.03 0.06吴娜、陈佰义。中国感染和化疗杂志吴娜、陈佰义。中国感染和化疗杂志 2011年发表年发表哌拉西林/他唑巴坦
26、对大多ESBL+菌株没有接种效应CLSI 2010 -无需常规检测ESBL，只要敏感就可以临床使用！CLSI 2010-没有修改哌拉西林/他唑巴坦的折点,仍为32mg/L 可以预见其在未来药敏监测中高敏感率(包括ESBL+细菌)，为多 重耐药菌感染治疗提供多种选择;而头孢菌素敏感率会大幅下降CLSI(2005)推荐推荐产ESBL大肠和肺克对青霉素、头孢菌属和单环类耐药,但是对酶抑制剂复合制剂仍然按照药敏结果报告CARES/CMSS/SENIER等药敏监测显示哌拉西林/他唑巴坦(特治星)对常见致病菌保持高度敏感菌株名称CARES(2009年）CMSS(2008年)SENIER（2005-2007
27、年）n=2502株n=3892株n=2644株大肠埃希菌 产ESBLs96.7 97.8 95.2 不产ESBLs98.9 98.6 克雷伯菌 产ESBLs83.3 86.0 81.8 不产ESBLs98.1 97.7 肠杆菌属82.4 阴沟肠杆菌79.2 枸橼酸杆菌属93.3 75.0 81.5 沙雷菌属96.4 98.1 普通变形杆菌100.0 铜绿假单胞菌80.1 71.0 75.6 洋葱伯克霍尔德菌67.4 鲍曼不动杆菌27.7 38.1 49.0 甲氧西林敏感株（MSSA）99.0 凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林株（MRSCoN）66.7 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSSCoN）
28、100.0 抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉极少数文献报道哌拉/他唑巴坦使用与上述耐药菌株发生相关他唑巴坦使用与上述耐药菌株发生相关碳青酶烯具有重要地位-危及生命的重症感染(正确评估？)-器官功能障碍-呼吸/肾脏/肠道功能衰竭、血液动力学不稳定 -综合考虑-免疫缺陷、感染部位、病原体致病性/耐药性派拉西林/他唑巴坦的地位-Less Critically Infectious Diseases -临床和实验室证据表明:只要实验室敏感
29、，pip/tazo治疗ESBL大肠和肺克敏感株所致感染临床可靠 -对ESBL+细菌高敏感性、临床有效性及生态友好性确立了其在经验治疗ESBL+细菌感染一定地位 -为疑诊或确定ESBL+细菌感染经验性或目标性治疗提供了选择多样性产ESBL细菌感染的治疗-小结几个问题几个问题经验性抗感染治疗的基本原则 -ESBLs介导多重耐药肠杆菌科治疗中哌拉西林/他唑巴坦地位 -从指南看哌拉西林/他唑巴坦在经验性治疗中的地位 抗菌药物临床管理与细菌耐药控制 -ESBL肠杆菌科细菌 -碳青酶烯耐药铜绿假单胞菌 常用广谱抗生素比较细菌哌拉西林/他唑巴坦II类碳氢酶烯喹诺酮类三代头孢四代头孢阳性菌VVV/XV(部分)
30、V阴性菌VVVVV绿脓杆菌VVVV(部分)V厌氧菌VV V(部分)肠球菌VV哌拉西林和他唑巴坦的药代动力学哌拉西林他唑巴坦绝对生物利用度71%83%血浆峰浓度(mg/l)4.5g 静滴 29833.8血浆蛋白结合率21%23%半衰期1小时左右1小时左右体内分布广泛，包括前列腺，炎症时脑脊液广泛，包括前列腺，炎症时脑脊液排泄68%以原型由肾脏排泄80%以原型由肾脏排泄，其余部分为单一的无活性代谢产物肾功能不全时肌酐清除率20-40ml/min 4.5g q8h肌酐清除率90%。2010年IDSA腹腔感染指南-医院获得性Clinical Infectious Diseases 2010;50:13
31、364当地医院感染微生物学状况20%他啶耐药的铜绿MRSA 碳青霉烯 哌拉西林 他啶/吡肟 氨基糖苷 万古霉素 /他唑巴坦 +甲硝唑 +-+-+-+-+-+2010年IDSA腹腔感染指南-成人胆道感染Clinical Infectious Diseases 2010;50:13364感染治疗方案轻中症社区获得性急性胆囊炎伴严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态的急性胆囊炎肠吻合后任何程度急性胆囊炎任何程度院内胆囊炎头孢唑啉、头孢呋辛或头孢曲松亚胺培南、美罗培南、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星或头孢吡肟+甲硝唑亚胺培南、美罗培南、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星或
32、头孢吡肟+甲硝唑亚胺培南、美罗培南、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星或头孢吡肟+甲硝唑。所有方案均需联合万古霉素发热+中性粒细胞减少低危险性口服静脉需要万古霉素环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸(仅用于成年人)单药治疗联合治疗头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类抗假单胞菌青霉素/酶抑制剂复合制剂氨基糖苷类+抗假单胞菌青霉素/酶抑制剂复合制剂头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类抗假单胞菌青霉素/酶抑制剂复合制剂 +氨基糖苷类+万古霉素高危险性不需万古霉素Adapted from Hughes WT,Armstrong D,Bodey GP,et al.Clin Infect D
33、is 2002 March;34(6):730-51.2003年美国血液病学会粒缺发热抗生素指南几个问题几个问题经验性抗感染治疗的基本原则 -ESBLs介导多重耐药肠杆菌科治疗中哌拉西林/他唑巴坦地位 -从指南看哌拉西林/他唑巴坦在经验性治疗中的地位 抗菌药物临床管理与细菌耐药控制 -ESBL肠杆菌科细菌 -碳青酶烯耐药铜绿假单胞菌 问题3.你认为抗菌药物临床管理是A、限制使用抗生素B、限制某种抗生素C、优化抗生素使用的一揽子计划Antibiotic Stewardship in Fighting Resistance抗菌药物管理“必需”而非“可选”Antibiotic stewardship
34、-It is a must not an option)3代头孢菌素ESBL碳青霉烯碳青霉烯耐药铜绿假单孢菌 鲍曼不动杆菌碳青霉烯天然耐药 嗜麦芽窄食单孢菌真菌感染3代头孢菌素氨基糖苷 耐药喹诺酮不覆盖肠球菌万古霉素VRE多粘菌素B替加环素?碳青酶烯耐药 肠杆菌科 (大肠/肺克)Types of stewardship11.Cycling/rotation12.Therapeutic substitution 13.Formulary intervention（restriction/add-on）1.General education2.Guidelines3.Clinical pathwa
35、y4.Expert approval of restricted drugs 5.Review/recommend changes to Abx therapy6.Therapeutic drug monitoring7.Audit and feedback 8.Compulsory order forms for restricted drugs 9.Compulsory interactive computer order form10.Automatic antibiotic stop-order policyIDSA and SHEA Guidelines for Developing
36、 an Institutional Programto Enhance Antimicrobial Stewardship“Education is considered to be an essential element of any program designed to influence prescribing behavior and can provide a foundation of knowledge that will enhance and increase the acceptance of stewardship strategies(A-III).”“Howeve
37、r,education alone,without incorporation of active intervention,is only marginally effective in changing antimicrobial prescribing practices and has not demonstrated a sustained effect(B-II).”SHEA=Society for Healthcare Epidemiology of America;A-III=Opinions of respected authorities,based on clinical
38、 experience,descriptive studies,or reports of expert committees,provide good evidence to support the recommendation;B-II=Results from 1 nonrandomized,well-designed clinical trial,cohort or case-controlled analytic study,multiple time series,or uncontrolled experiments provide moderate evidence to su
39、pport the recommendation.Adapted from Dellit TH,et al.Clin Infect Dis.2007;44:159177.“the dominant lesson of history is that mankind is unteachable.”-Winston ChurchillRole of Education Alone?Types of stewardship11.Cycling/rotation12.Therapeutic substitution 13.Formulary intervention（restriction/add-
40、on）1.General education2.Guidelines3.Clinical pathway4.Expert approval of restricted drugs 5.Review/recommend changes to Abx therapy6.Therapeutic drug monitoring7.Audit and feedback 8.Compulsory order forms for restricted drugs 9.Compulsory interactive computer order form10.Automatic antibiotic stop-
41、order policy11.Cycling/rotation？12.Therapeutic substitution 13.Formulary intervention（restriction/add-on）1.General education2.Guidelines3.Clinical pathway4.Expert approval of restricted drugs 5.Review/recommend changes to Abx therapy6.Therapeutic drug monitoring7.Audit and feedback 8.Compulsory orde
42、r forms for restricted drugs 9.Compulsory interactive computer order form10.Automatic antibiotic stop-order policy建立预警机制听证与反馈限制类药物强制性处方申请强制性交互式处方申请自动停止医嘱及时的临床会诊有效的临床会诊专家资源的匮乏和临床需要之间的巨大差距！.Time courseNo simplistic policy(homogenous protocoles)Homogenous protocolRotation/Cycling Mixing？赵宗珉 陈佰义 中华内科杂志
43、2007;46(7):596598 抗菌药物管理“必需”而非“可选”Antibiotic stewardship-It is a must not an option)3代头孢菌素ESBL碳青霉烯碳青霉烯耐药铜绿假单孢菌 鲍曼不动杆菌碳青霉烯天然耐药 嗜麦芽窄食单孢菌真菌感染3代头孢菌素氨基糖苷 耐药喹诺酮不覆盖肠球菌万古霉素VRE多粘菌素B替加环素?碳青酶烯耐药 肠杆菌科 (大肠/肺克)优化抗菌药物临床管理Optimizing Antibiotic stewardshipEvolution of -Lactamase 氨苄西林1963196319651965TEM-1E.coliS.para
44、typhi1970s1970sTEM-1Reported in 28 gram-negativespecies1980s1980s1983 1983 198719872001 2001 三代头孢菌素ESBL in EuropeESBL In US150 ESBLs worldwide联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对19811995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进 行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 喹诺酮类耐药性水平较低(150 ESBLs wo
45、rldwide年作者药物%头孢菌素替换用于替换的药物ESBLs减少减少1996Rice头孢他啶50%哌拉/他唑巴坦30%10%1996Pea三代头孢菌素83%哌拉/他唑巴坦40%0%1999Landman头孢噻肟头孢他啶89%66%氨苄西林/舒巴哌拉/他唑巴坦34%12%2000Patterson头孢他啶医院.A-71%医院.B-27%哌拉/他唑巴坦 A-22%15%B-10 5%2003Lan CK头孢他啶96.43%哌拉/他唑巴坦41%22%年作者药物替换的药物 VRE/MRSA减少减少1999Bradley头孢他啶哌拉/他唑巴坦 VRE显著减少1999Smith头孢菌素哌拉/他唑巴坦 V
46、RE 16%5%MRSA 35%23%2000May头孢菌素哌拉/他唑巴坦 VRE 感染消除2004Winston LG替卡西林/克拉维酸哌拉/他唑巴坦 11.5%7.6%优化抗菌药物临床管理-治疗性替换Optimizing Antibiotic stewardship-therapeutic substitution (post-intervention pre-intervention)P in meanDecrease by 11.7 cases/1000 patient days0.1 in levelDecrease by 38.6 cases/1000 patient days0.
47、001 in slopeDecrease by 6.7 cases/1000 patient days65岁)住长期护理病院多种基础疾病 -TPN/慢性肾功不全、严重心肺疾病医疗机构接触史 -特别是晚发医院感染侵袭性操作3个月内使用14天抗生素危及生命重症感染？-呼吸/肾脏/肠道功能衰竭-血液动力学不稳定是否碳青霉烯其他广谱Abx 如酶抑制剂复合制剂是否相对窄谱抗生素Limited spectrum antibiotics否碳青霉烯其他广谱抗生素是？InfectionInfectionControlControlAntibioticAntibioticControlControlVREMDRO
48、sESBL K.pneumoniaeAntibiotic Control and Infection Control:The Two Sides of the Resistance“Coin”Rekha Murthy.Implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resistance Chest 2001;119;405-411Control of Antibiotic ResistanceWeinstein RA.Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S“The journey towards excellence is a never-ending road.Some people,because they see no end to their road,never take the first step.”Harrington 千里之行千里之行 始于足下始于足下恭祝各位老师和同道恭祝各位老师和同道兔年大吉兔年大吉 新春快乐新春快乐 THANK YOU