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1、CCU院感评审内容培训医院感染管理科医院感染管理科2016.082016.082021/9/261主要内容主要内容4院感管理评审院感管理评审检查方法检查方法32 2 院感管理评审特点院感管理评审特点1 1掌握掌握院感应知应会院感应知应会内容内容院感管理涉及章节院感管理涉及章节 2021/9/262一、院感管理评审特点一、院感管理评审特点2021/9/263院感检查特点内容、指标多院感检查特点内容、指标多任务重任务重任务重任务重 知晓组织管理及其职责、履职情况知晓组织管理及其职责、履职情况规章制度及落实规章制度及落实培训培训(新上岗不少于新上岗不少于3 3学时学时/年、医务人员年、医务人员6 6
2、学时）学时）监测：目标性监测、暴发的报告与处置监测：目标性监测、暴发的报告与处置手卫生：设施、标识、正确性与依从性手卫生：设施、标识、正确性与依从性MDROsMDROs的监控的监控参与抗菌药物的管理参与抗菌药物的管理消毒与隔离工作消毒与隔离工作医院感染监测医院感染监测2021/9/264名名 称称条条 款款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 1.3.3.11.3.3.1第三章第三章 患者安全患者安全3.4.1.13.4.1.13.4.2.13.4.2.1第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进5.5.2.1.15.5.2.1.1、5.5.1.4.15.5.1.4.1、
3、5.5.2.2.15.5.2.2.1、5.5.2.4.15.5.2.4.1、5.5.3.4.15.5.3.4.1第六章第六章 医院管理医院管理6.4.5.16.4.5.1医院感染相关条款分布章节医院感染相关条款分布章节2021/9/265第四章第四章 医疗医疗质量安全管质量安全管理与持续改理与持续改进进（4.20.4.20.医医院感染管理与院感染管理与持续改进持续改进）4.1.2.14.1.2.1、4.1.2.24.1.2.2、4.2.4.24.2.4.2、4.2.7.14.2.7.1、4.5.2.34.5.2.3、4.5.7.24.5.7.2、4.5.8.14.5.8.1、4.5.8.34.
4、5.8.3、4.6.5.14.6.5.1、4.6.8.24.6.8.2、4.8.1.14.8.1.1、4.9.4.14.9.4.1、4.9.5.24.9.5.2、4.10.1.14.10.1.1、4.10.2.14.10.2.1、4.10.2.24.10.2.2、4.10.2.34.10.2.3、4.10.3.14.10.3.1、4.10.3.24.10.3.2、4.15.5.1-34.15.5.1-3、4.16.2.24.16.2.2、4.16.2.34.16.2.3、4.16.2.54.16.2.5、4.16.2.64.16.2.6、4.16.2.84.16.2.8、4.16.7.24.1
5、6.7.2、4.20.1.1-4.20.4.20.1.1-4.20.、4.21.3.44.21.3.4、4.22.1.14.22.1.1、4.22.1.34.22.1.3、4.22.2.14.22.2.1、4.22.3.14.22.3.1、4.22.3.24.22.3.2、4.22.3.34.22.3.3、4.22.4.24.22.4.2、4.22.4.34.22.4.3、4.22.5.14.22.5.1、4.22.5.24.22.5.2、4.22.6.14.22.6.1、4.22.6.2.14.22.6.2.1、4.22.7.24.22.7.2、4.23.1.34.23.1.3、4.26.4
6、.14.26.4.1、4.26.6.1 4.26.6.1 （核心条款4个）2021/9/266院感独立条款解读：院感独立条款解读：2021/9/2672021/9/268检查基本方法检查基本方法看、问、追、查、记看、问、追、查、记看到什么问什么看到什么问什么听到什么问什么听到什么问什么查到什么追什么查到什么追什么边查边记边查边记2021/9/269u现场抽考现场抽考n抽考六步洗手、洗手（抽考六步洗手、洗手（正确率）；查看医务人员在接触不同；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒（病人时，是否洗手或手消毒（依从性）u检查资料检查资料n本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管本
7、科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，院感学习医院感染、耐药菌病例登记本，院感学习培训记录培训记录验证培训效果验证培训效果医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，各种消毒、灭菌效果监测登记，紫外线灯或动态空气消毒机维各种消毒、灭菌效果监测登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本（日常落实）护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本（日常落实）检查检查内容内容2021/9/2610u检查制度检查制度n科室医院感染预防与控
8、制、医院感染病例监测与报告、医科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等u现场检查现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用n科室布局流程、对高危患者有无保护性隔离措施科室布局流程、对高危患者有无保护性隔离措施 n医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行n医院感染病例监测及报告医院感染病例监测及报告 n重点部位医院感染防控措施落实情况重点部位医院感染防控措施落实情况 n医疗废物分类收集处置医疗废物分类收集处置 n抗菌药物合理使用抗菌药物合理使
9、用 2021/9/2611u现场询问现场询问n作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面的管理作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面的管理n监控医师、护士等院小组人员岗位职责监控医师、护士等院小组人员岗位职责医护人员核心制度、医院感染诊、随机询问诊断标准、本科室重点环医护人员核心制度、医院感染诊、随机询问诊断标准、本科室重点环节与高危因素节与高危因素n临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率n查看：所有的垃圾桶是否合格，查看查看：所有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口布局是否合理；入口处洗手设施？查看隔处洗手设施？查看隔
10、离间物品是否充足。离间物品是否充足。2021/9/2612现场询问现场询问提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？查看是否有隔离标识？医生有否开隔离医嘱？询问家属的查看是否有隔离标识？医生有否开隔离医嘱？询问家属的探视制度，查看使用呼吸机的患者是否进行了床头抬高。探视制度，查看使用呼吸机的患者是否进行了床头抬高。询问医生此病人是否有拔管指证？细菌培养结果情况？肺询问医生此病人是否有拔管指证？细菌培养结果情况？肺部感染情况？部感染情况？怀疑导管相关血流感染如何做来提高血培养阳性率怀疑导管相关血流感染如何做来提高血培养阳性率科室如何检查无菌物品及一次性耗材、效期培训
11、科室如何检查无菌物品及一次性耗材、效期培训？无菌物无菌物品如何储存？品如何储存？2021/9/2613科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？门诊地面被病人的血液或传染病人呕吐物污染，如何处理？门诊地面被病人的血液或传染病人呕吐物污染，如何处理？进行诊疗护理操作吋，可能被血液、分泌物喷溅时执行进行诊疗护理操作吋，可能被血液、分泌物喷溅时执行标准预标准预防防措施包括哪些？如何正确使用防护用品措施包括哪些？如何正确使用防护用品?工作中如何预防针刺伤、医院有无培训、什么时间培训工作中如何预防针刺伤、医院有无培训、什么时间培训？问手卫生的五个时刻
12、？问手卫生的五个时刻？问发生针刺伤后怎么处理问发生针刺伤后怎么处理?空气消毒机滤网多久维护一次，有谁操作、如何登记？空气消毒机滤网多久维护一次，有谁操作、如何登记？2021/9/2614u现场询问现场询问询问医生三大导管的预防和控制措施？怎么开展监测？医生怎么询问医生三大导管的预防和控制措施？怎么开展监测？医生怎么样落实预防和控制措施？此内容要求样落实预防和控制措施？此内容要求CCU的每个医护人员都要知的每个医护人员都要知晓晓询问医疗废物的分类？使用后的棉签和纱布块属于什么医疗废物询问医疗废物的分类？使用后的棉签和纱布块属于什么医疗废物问什么是医院感染暴发？报告的时限？怎么进行报告？如果确认问
13、什么是医院感染暴发？报告的时限？怎么进行报告？如果确认是暴发，该怎么做？是暴发，该怎么做？注意询问保洁：注意询问保洁：感染病人怎样识别？怎样拖地？拖把抹布是否区感染病人怎样识别？怎样拖地？拖把抹布是否区分？消毒液怎样配制？怎样清洁消毒物表？多耐病人消毒液浓度、分？消毒液怎样配制？怎样清洁消毒物表？多耐病人消毒液浓度、频率？洗个手来看看？如果不小心被针刺伤怎样处理？频率？洗个手来看看？如果不小心被针刺伤怎样处理？2021/9/26152021/9/2616现场追踪检查现场追踪检查 一一 医院感染监测指标体系：医院感染监测指标体系：选医院感染病例选医院感染病例追查科室登记与上报程序追查科室登记与上
14、报程序记录记录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解是否掌握医了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限院感染诊断标准、报告程序、时限院感科核实院感科核实指导记录指导记录核实医院感染汇总数据准确性核实医院感染汇总数据准确性医院医院有无相应的制度和报告流程有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。与医疗质量挂钩资料。2021/9/2617现场追踪检查现场追踪检查 二二u医院感染暴发流行处置医院感染暴发流行处置 模拟医院感染病例模拟医院感染病例追查追查科室相关登记与上报记录科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感
15、染暴发概念了解医师是否掌握医院感染暴发概念组织医院感染组织医院感染暴发演练相关资料暴发演练相关资料暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院领导医院领导小组会议记录小组会议记录院感科调查、分析、处置记录院感科调查、分析、处置记录终结终结报告报告医院有无报告卫生主管部门医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度医院相应的制度和培训。和培训。2021/9/2618现场追踪检查现场追踪检查 三三u多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）医院感染管理）医院感染管理 选取选取MDRO病例，询问管床医师相关知识病例，询问管床医师相关知识了了解医师是否掌握解医师是否掌握MDRO概念、报告程序概念、报告程序追查科追查科室
16、相关措施的落实室相关措施的落实暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院医院有无相关措施和培训有无相关措施和培训主管部门监管记录主管部门监管记录。2021/9/2619现场追踪检查现场追踪检查 四四u重点部位医院感染防控重点部位医院感染防控 抽取在院病例抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相关病等相关病 例例查病区医院感染登记报告本查病区医院感染登记报告本询问床位医师对询问床位医师对相关相关 知识的知晓率知识的知晓率检查病历记录中有无相应检查病历记录中有无相应处理措施处理措施追追 查科室相关措施的落实查科室相关措施的落实查医院查医院是否有相应的规定是否有相应的规定查查 职能部门有无监管记录。
17、职能部门有无监管记录。2021/9/2620现场追踪检查现场追踪检查 五五u 人员培训人员培训 查看近查看近3 3年医院感染培训计划年医院感染培训计划随机抽查其随机抽查其中相关内容中相关内容考核培训人员考核培训人员对培训相关知识对培训相关知识是否掌握是否掌握 追查医院有无相应的制度和培训追查医院有无相应的制度和培训考核考核相关培训资料相关培训资料2021/9/2621现场追踪检查现场追踪检查 六六u环境物品清洁管理环境物品清洁管理 查看科室环境、物品等查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知询问清洁人员相关知识识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等配
18、置等追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实医院有无相医院有无相应的制度和培训应的制度和培训。2021/9/2622现场追踪现场追踪八八uVAP、CRBS、IUTI等重点部位管理等重点部位管理 随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管等的病历：检查是否符合插管指征留置导管等的病历：检查是否符合插管指征询问询问呼吸机相关性肺炎等防控知识呼吸机相关性肺炎等防控知识防控措施的落实防控措施的落实职能部门对各职能部门对各CCUCCU的监管记录等。的监管记录等。2021/9/2623病 房 管 理收治患者的安置收治患者的安置感染与非感染患者分室安
19、置感染与非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须 单间隔离或同类患者安置在同一房间单间隔离或同类患者安置在同一房间对经空气传播的感染患者须安置在负压病房对经空气传播的感染患者须安置在负压病房2021/9/2624病 房 管 理医务人员着装及安全防护医务人员着装及安全防护进入病区内须应更换工作服、戴工作帽进入病区内须应更换工作服、戴工作帽医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外医用外科口罩科口罩、一次性无菌手套；一人一用一废弃、一次性无菌手套；一人一用一废弃实施职业安全防护各项措施；所需的防护
20、用品、职业暴露后实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范处理物品配备齐全，操作规范标准预防的概念及实施。标准预防的概念及实施。2021/9/2625病 房 管 理实施消毒隔离措施实施消毒隔离措施氧气湿化瓶、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒 与存放符合要求与存放符合要求无菌物品及消毒器具、物品须无菌物品及消毒器具、物品须有序有序存放，有效期内使用
21、存放，有效期内使用 2021/9/2626重症医学科消毒剂管理：浓度、物品浸泡时间（有记录）消毒剂的消耗量？2021/9/2627室内环境卫生管理室内环境卫生管理应具备良好的通风应具备良好的通风保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法被污染时，及时清除并消毒洁法被污染时，及时清除并消毒开窗通风，开窗通风，2323次次/日，日，3030分钟分钟/次，次，保持室内空气保持室内空气新鲜新鲜采用动态消毒机、紫外线照射或其他空气消毒设采用动态消毒机、紫外线照射或其他空气消毒设施进行空气消毒时，应依据各室体积合理配置并施进行空气消毒时，应依据各室体积合理配置
22、并正确使用正确使用 2021/9/2628院感应知应会院感应知应会内容内容2021/9/2629组织管理组织管理 1 1、院感的三级组织是：、院感的三级组织是：院感委员会（院长任主任）院感委员会（院长任主任）-院感科院感科-科室感控小组（由科科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。2 2、开展活动情况：、开展活动情况：每年召开每年召开4 4次院感委员会会议（每季次院感委员会会议（每季1 1次）次）-研究院感有研究院感有关的重大事项；关的重大事项；召开召开4 4次科室感控小组会议（每季度次科室感控小组会议（每季度1 1
23、次）次）-通报质量检查通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。情况、反馈问题、落实整改。科室每月组织院感知识培训科室每月组织院感知识培训1 1次次 3 3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责责见应知应会手册见应知应会手册2021/9/2630什么是手卫生？什么是手卫生？(100%(100%知晓知晓)u手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。u洗洗手手:指指用用肥肥皂皂液液在在流流动动水水下下洗洗手手的的过过程程。洗洗手手能能去去除除手手部部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。皮肤污垢、碎
24、屑和部分致病菌。u卫生手消毒：指用含抗菌剂的皂液或手消毒剂擦手的过程。卫生手消毒：指用含抗菌剂的皂液或手消毒剂擦手的过程。u外外科科手手消消毒毒：指指用用手手消消毒毒剂剂清清除除或或杀杀灭灭手手部部暂暂居居菌菌和和减减少少常居菌的过程常居菌的过程。u医务人员流动水洗手时揉搓时间不少于医务人员流动水洗手时揉搓时间不少于15秒钟秒钟u医务人员的手卫生标准医务人员的手卫生标准u洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数10cfu/cm10cfu/cm2 2u外科手消毒细菌菌落总数外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm5cfu/cm2 22021/9/26312021/9/2632手卫
25、生指征手卫生指征三前：三前：a a）接触无菌物品前）接触无菌物品前 b b）进行无菌操作前）进行无菌操作前 c c）处理药物或配餐前）处理药物或配餐前三后：三后：a a）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后敷料等之后 b b）接触患者周围环境及物品后）接触患者周围环境及物品后 c c）摘手套后）摘手套后三前后三前后(包含一时包含一时)：a a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时位移动到清洁部位时 b b）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后）接触患者粘膜、破损皮肤或
26、伤口前后 c c）穿脱隔离衣前后）穿脱隔离衣前后2021/9/2633先洗手后消毒先洗手后消毒 手卫生是手卫生是控制医院感染最简单、最方便、最控制医院感染最简单、最方便、最经济的方法经济的方法手被感染性物质污染手被感染性物质污染 处理传染病病人污染物之后处理传染病病人污染物之后 直接为传染病病人进行检查、治疗、护理后直接为传染病病人进行检查、治疗、护理后 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后伤口敷料等之后2021/9/2634什么是医院感染什么是医院感染u医院感染是医院感染是指住院病人在医院内获得的感染指住院病人在医院内获得的感染。1 1、
27、包包括括住住院院期期间间发发生生的的感感染染和和在在医医院院内内获获得得出出院院后后发发生的感染；生的感染；2 2、但但不不包包括括入入院院前前已已开开始始或或入入院院吋吋已已处处于于潜潜伏伏期期的的感感染染；3 3、医院工作人员在医院内医院工作人员在医院内获获得的感染也属医院感染得的感染也属医院感染 2021/9/2635CCU统计统计VAP发生率发生率CRUTI发生率发生率CRBSI发生率发生率2021/9/26361 1、呼吸机相关肺炎定义呼吸机相关肺炎定义及及预防预防口感染前感染前4848小小时时内使用过呼吸机内使用过呼吸机口有全身及呼吸道感染的症状和体征口有全身及呼吸道感染的症状和体
28、征 口并有胸部口并有胸部X X线及实验室检査依据线及实验室检査依据口或临床医生诊断的肺部感染口或临床医生诊断的肺部感染床头抬高至少床头抬高至少3030-45-45度度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物口口腔护理：用腔护理：用洗必泰洗必泰冲洗每冲洗每2626小小时时手卫生手卫生 插管气囊上方分泌物的吸插管气囊上方分泌物的吸引引预防预防2021/9/2637重症医学科现场查看现场查看CCU病人：病人：人工气道患者尽可能采取床头抬高人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可度体位，且尽可能采用无
29、创通气；能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及次，如有明显分泌物污染则及时更换；时更换；对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理 现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；握情况；2021/9/26382 2、预防预防导管相关导管相关血流血流感染感染措施措施口留置导管术时采用大手术铺巾留置导管术
30、时采用大手术铺巾 口皮肤消毒口皮肤消毒 口尽量使用锁骨下静脉部位穿刺口尽量使用锁骨下静脉部位穿刺，避免股穿，避免股穿 口严格执行手卫生口严格执行手卫生、无菌操作、无菌操作口口术后无菌纱布每术后无菌纱布每2 2天更换一次，天更换一次，3M3M透明贴膜透明贴膜7 7天更换天更换1 1次，有污染随时更换次，有污染随时更换口插管后的护理口插管后的护理、保持三通管锁闭清洁、保持三通管锁闭清洁口每天评估是否需要继续留置导管口每天评估是否需要继续留置导管2021/9/26393 3、预防预防导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染措施措施u严格掌握严格掌握留置导尿留置导尿指征指征u无菌操作无菌操作u严格严格手卫
31、生手卫生u保持会阴部清洁保持会阴部清洁u采用封闭尿袋等密闭式采用封闭尿袋等密闭式、引流引流畅通畅通u集尿袋应低于膀胱水平，及时倾倒尿液集尿袋应低于膀胱水平，及时倾倒尿液u每天评价留置导管每天评价留置导管情况情况，尽早拔除。，尽早拔除。2021/9/2640医院感染暴发定义、报告处置医院感染暴发定义、报告处置 (知晓率知晓率100%100%)u医医院院感感染染暴暴发发：指指在在医医院院或或其其科科室室的的患患者者中中，短短吋吋间间内内(通通常常为为1 1周周)发发生生3 3例例及及以以上上同同种种同同源源感感染染病病例的现象。例的现象。u疑疑似似医医院院感感染染暴暴发发：指指在在医医院院或或其其
32、科科室室的的患患者者中中，短短吋吋间间内内(通通常常为为1 1周周)发发生生3 3例例及及以以上上临临床床症症候候群群相相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2021/9/2641医院感染暴发报告处置流程医院感染暴发报告处置流程u临床科室发现临床科室发现3 3例及以上疑似医院感染暴发病例例及以上疑似医院感染暴发病例时时科主任科主任2 2小时小时内报告院感科内报告院感科院感科立即到病房院感科立即到病房核查，确认核查，确认3 3例以上疑似医院感染病例或例以上疑似医院感染病例或3 3例以上确例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门诊
33、病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门启动医院应急预案启动医院应急预案经调查证实出现医院感染暴经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于发时，医院应于1212小时内报告区卫计局应急办，并小时内报告区卫计局应急办，并同时向同时向CDCCDC报告。报告。2021/9/2642医院感染病例报告医院感染病例报告2021/9/2643多重耐药菌多重耐药菌(MDRO)(MDRO)(知晓率知晓率100%)100%)定定义义：是是指指对对临临床床使使用用的的三三类类或或三三类类以以上上抗抗菌菌药药物物同时同时出出现耐药的细菌。现耐药的细菌。主要包括主要包括:u耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
34、（MRSA)MRSA)、u耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE)VRE)、u产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs)ESBLs)肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、u耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)CRE)、u泛耐药的鲍曼泛耐药的鲍曼不动杆菌（不动杆菌（PDR-AB)PDR-AB)、u多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDMDR-PA)R-PA)等等。2021/9/2644耐药菌感染耐药菌感染/定植病人的隔离要求定植病人的隔离要求u单间隔离，严格单间隔离，严格落实落实接触传播接触传播、标识明确、隔离医嘱，、标识明确、隔离医嘱，全科全科知晓，防止交叉传
35、播知晓，防止交叉传播，选用合理抗菌药物，选用合理抗菌药物u严格实施隔离措施，用物专用、最后诊治，防护严格实施隔离措施，用物专用、最后诊治，防护u加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生u加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作 u如患者外出检查或要做手术，检查如患者外出检查或要做手术，检查/手术通知单上注明多耐手术通知单上注明多耐u医疗废物管理医疗废物管理u解除隔离解除隔离：临床临床感染感染症状症状好转或治愈、好转或治愈、连续连续2 2次次培养阴性培养阴性(每每次间隔次间隔2424小时小时)2021/9/2645医疗污物管理医疗污物管理分类收集分类收集设置专用包装物和容器设置专用包装物和容器 黑色袋装
36、黑色袋装-生活垃圾生活垃圾黄色黄色袋装袋装感染性废物感染性废物 锐器盒锐器盒损伤性废物损伤性废物2021/9/2646医疗废物的收集运送要求医疗废物的收集运送要求盛装不能过满，容量达盛装不能过满，容量达3/43/4时封时封严密运送。严密运送。包装物或者容器外表面被污包装物或者容器外表面被污染染，对被污染处进行，对被污染处进行消消毒毒处理或者增加一层包装。处理或者增加一层包装。传染病人废物双层包装袋分层包扎传染病人废物双层包装袋分层包扎，及吋密封及吋密封。不得随意丢在地上不得随意丢在地上被病人血液、体液、排泄物污染的物品属于被病人血液、体液、排泄物污染的物品属于感染性废物感染性废物医疗废物的分类
37、医疗废物的分类感染性废物感染性废物 病理性废物病理性废物 损伤性废物损伤性废物 药物性废物药物性废物化学性废物化学性废物2021/9/2647职业暴露与标准预防职业暴露与标准预防标准预防标准预防1 1、定义：、定义：认定认定病人的血液、体液病人的血液、体液、分泌物、排泄物、分泌物、排泄物均具有均具有传染性，传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措采取防护措施。施。2 2、基本措施：、基本措施：手卫生，戴手套、帽子、口罩、护目镜，穿手卫生，戴手套、
38、帽子、口罩、护目镜，穿隔离衣、防护服，锐器规范处置等。隔离衣、防护服，锐器规范处置等。2021/9/2648常见隔离标识常见隔离标识接接触触 单间或窗边隔离、手套、手卫生、单间或窗边隔离、手套、手卫生、隔离衣、护目镜、隔离衣、护目镜(可能污染时可能污染时)接触接触隔离隔离空空气气 单间、单间、N95N95口罩、医用防护口罩、防护口罩、医用防护口罩、防护服、服、严格空气消毒、手卫生、护目镜严格空气消毒、手卫生、护目镜(可能可能污染时污染时)空气空气隔离隔离飞飞沫沫 单间、防护口罩、手卫生、单间、防护口罩、手卫生、隔离衣、隔离衣、衣、衣、防护服防护服(可能污染时可能污染时)、通风、护目镜通风、护目
39、镜(可能污染时可能污染时)飞沫飞沫隔离隔离2021/9/2649标准预防的核心内容标准预防的核心内容既既要要防防止止血血源源性性疾疾病病的的传传播播，也也要要防防止止非非血血源源性性疾病的传播疾病的传播强强调调双双向向防防护护，既既防防止止疾疾病病从从病病人人传传至至医医务务人人员员，又防止疾病从医务人员传至病人又防止疾病从医务人员传至病人根根据据疾疾病病的的主主要要传传播播途途径径，应应采采取取的的隔隔离离措措施施，接触隔离、空气隔离、和和飞沬隔离2021/9/2650职业暴露处理报告流程职业暴露处理报告流程 (知晓率知晓率知晓率知晓率100%)100%)100%)100%)初步处理：初步处
40、理：1 1、立即由近心、立即由近心端向远心端挤压端向远心端挤压 挤出伤口的血液挤出伤口的血液2 2、在流动水下冲洗约、在流动水下冲洗约10min10min报告：报告：报告：报告：暴露者报告给科室负责人暴露者报告给科室负责人暴露者报告给科室负责人暴露者报告给科室负责人（主任或护士长）（主任或护士长）（主任或护士长）（主任或护士长）填表（院填表（院填表（院填表（院感科）感科）感科）感科）评估（感染科）评估（感染科）评估（感染科）评估（感染科）院院院院感部（确认盖章）感部（确认盖章）感部（确认盖章）感部（确认盖章）检查、治检查、治检查、治检查、治疗疗疗疗追踪咨询追踪咨询追踪咨询追踪咨询评估评估评估评
41、估：医务人员发生血源性职业暴危险医务人员发生血源性职业暴危险医务人员发生血源性职业暴危险医务人员发生血源性职业暴危险性评估取决带血的空心针性评估取决带血的空心针性评估取决带血的空心针性评估取决带血的空心针 、暴露深度及面积暴露深度及面积暴露深度及面积暴露深度及面积和和和和病毒量病毒量病毒量病毒量 3 3、75%75%酒精或者酒精或者0.5%0.5%含含碘碘消消毒毒液液消毒消毒-包扎伤口包扎伤口2021/9/26512021/9/265220162016年年CCUCCU医院感染管理控制指标医院感染管理控制指标手卫生正确率手卫生正确率100%100%，依从性，依从性90%90%医院感染漏报率医院感染漏报率10%10%治疗使用抗菌药物病原治疗使用抗菌药物病原学学送检率送检率70%70%、血标本占比、血标本占比10%10%职业暴露职业暴露 处理与报告知晓率达处理与报告知晓率达100%院感暴发报告与处理知晓率达院感暴发报告与处理知晓率达100%2021/9/2653 欢迎沟通欢迎沟通 216521652021/9/2654