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1、医院等级评审培训医院等级评审培训我院等级评审时间安排：我院等级评审时间安排：7月月13日日11月月30日日湖南省医院评审满意度调查湖南省医院评审满意度调查7月月15日日医院等级评审预审医院等级评审预审7月上旬月上旬医院等级评审正式评审医院等级评审正式评审湖南省医院评审满意度调查湖南省医院评审满意度调查时间：时间：2015年年7月月13日日2015年年7月月30日日特点：特点：第三方、独立、随机调查第三方、独立、随机调查调查对象：调查对象：先调查患者样本，再调查医院职工先调查患者样本，再调查医院职工湖南省医院评审满意度调查湖南省医院评审满意度调查医院须提供的调查人员名单：医院须提供的调查人员名单
2、：1、护士名单（注明护理部工作人员、科护士长、病、护士名单（注明护理部工作人员、科护士长、病区护士长、临床病区护士长、功能科护士）区护士长、临床病区护士长、功能科护士）2、职工代表名单、职工代表名单3、在院培训人员名单、在院培训人员名单4、调查阶段在医院进修的外院人员名单（包括对口、调查阶段在医院进修的外院人员名单（包括对口支援、双向转诊单位、满意度调查负责人联系方支援、双向转诊单位、满意度调查负责人联系方式）式）5、对口支援与双向转诊单位名单、对口支援与双向转诊单位名单6、出院患者名单（姓名、性别、年龄、职业、联系、出院患者名单（姓名、性别、年龄、职业、联系电话、出院诊断，电话、出院诊断，2
3、015.7-2015.7）7、门诊预约挂号患者名单（姓名，联系电话，、门诊预约挂号患者名单（姓名，联系电话，2015.7-2015.7）医院等级评审工作是一项系统工程，内容多、任务重、医院等级评审工作是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要求难度大、覆盖广，要求“人人知晓，人人参加，人人担责人人知晓，人人参加，人人担责”，各部门、科室和病房必须要在本部门再动员、再宣传；，各部门、科室和病房必须要在本部门再动员、再宣传；要要“知晓知晓”的内容，科室所有人员必须的内容，科室所有人员必须l00%知晓。知晓。所有评审资料必须准备齐全，科主任和评审员对资料要十所有评审资料必须准备齐全，科主任和
4、评审员对资料要十分熟悉，随时可以把专家要求的资料取出，随时解答专家分熟悉，随时可以把专家要求的资料取出，随时解答专家的疑问。全体员工，包括进修生、住培及全科转岗医生所的疑问。全体员工，包括进修生、住培及全科转岗医生所有人员必须衣着整齐，佩戴胸卡，面带微笑，文明礼貌，有人员必须衣着整齐，佩戴胸卡，面带微笑，文明礼貌，热情接待检查专家，保持镇定，不要紧张，不能有抵触心热情接待检查专家，保持镇定，不要紧张，不能有抵触心理，不能闭口不答，更不能逃避。理，不能闭口不答，更不能逃避。医院等级评审工作要求医院等级评审工作要求 各部门、科室和病房主任、咨询班医师等必须保持通讯各部门、科室和病房主任、咨询班医师
5、等必须保持通讯工具的畅通，做到随传随到，及时赶赴现场。各级医师必工具的畅通，做到随传随到，及时赶赴现场。各级医师必须坚守工作岗位（病房、门诊、急诊等场所），不准擅自须坚守工作岗位（病房、门诊、急诊等场所），不准擅自调换或更改工作岗位地点，不得取消门诊，不得迟到早退，调换或更改工作岗位地点，不得取消门诊，不得迟到早退，严禁脱岗，严保各项纪律要求。严禁脱岗，严保各项纪律要求。医院等级评审工作要求医院等级评审工作要求1、岗位职责、核心制度、岗位职责、核心制度2、科室工作制度，科室执业范围，科室技术分类、科内手、科室工作制度，科室执业范围，科室技术分类、科内手术分级及手术权限术分级及手术权限3、掌握各
6、种应急预案含医疗工作应急预案、生产安全应急、掌握各种应急预案含医疗工作应急预案、生产安全应急预案，其中医疗工作应急预案重点掌握心跳呼吸骤停、输预案，其中医疗工作应急预案重点掌握心跳呼吸骤停、输液反应、过敏性休克、输血错误等诊疗失误救治相关预案。液反应、过敏性休克、输血错误等诊疗失误救治相关预案。生产安全预案重点掌握各科室人员替代工作预案、失火、生产安全预案重点掌握各科室人员替代工作预案、失火、停电、停水、停氧、信息故障、设备故障等工作预案。停电、停水、停氧、信息故障、设备故障等工作预案。全体医护人员均应知晓并熟练掌握以下内容：全体医护人员均应知晓并熟练掌握以下内容：医院等级评审工作要求医院等级
7、评审工作要求临床医技科室须准备的内容：临床医技科室须准备的内容：各临床科室须建立、健全各项规章制度，各种记录本、准备各临床科室须建立、健全各项规章制度，各种记录本、准备两个以上体现两个以上体现PDCA循环的案例。循环的案例。内科系统内科系统序号序号检查项目检查项目检查情况检查情况1 1排班本排班本1.1.有无咨询班有无咨询班.2.人员有无资质人员有无资质2 2交接班本交接班本1.1.内容是否详实内容是否详实.2.是否每天两次交班是否每天两次交班3 3危急值登记本危急值登记本内容是否详实内容是否详实4 4总查房登记本总查房登记本1.1.内容是否详实内容是否详实 2.是否每周一次是否每周一次5 5
8、疑难病例讨论本疑难病例讨论本内容是否详实内容是否详实6 6住院住院30天管理评价登记本天管理评价登记本内容是否详实内容是否详实7 7死亡病例讨论本死亡病例讨论本内容是否详实（年度检查）内容是否详实（年度检查）8 8医疗质量管理分析本医疗质量管理分析本1.1.内容是否详实内容是否详实.2.是否每月一次是否每月一次9 9出院患者随访预约登记本出院患者随访预约登记本内容是否详实内容是否详实外科系统外科系统序号序号检查项目检查项目检查情况检查情况1 1排班本排班本1.1.有无咨询班有无咨询班 2.人员有无资质人员有无资质2 2交接班本交接班本1.1.内容是否详实内容是否详实 2.是否每天两次交班是否每
9、天两次交班3 3危急值登记本危急值登记本内容是否详实内容是否详实4 4总查房登记本总查房登记本1.1.内容是否详实内容是否详实 2.是否每周一次是否每周一次5 5疑难病例讨论本疑难病例讨论本内容是否详实内容是否详实6 6住院住院30天管理评价登记本天管理评价登记本内容是否详实内容是否详实7 7死亡病例讨论本死亡病例讨论本内容是否详实内容是否详实8 8医疗质量管理分析本医疗质量管理分析本1.1.内容是否详实内容是否详实 2.是否每月一次是否每月一次9 9出院患者随访预约登记本出院患者随访预约登记本内容是否详实内容是否详实1010手术讨论登记本手术讨论登记本内容是否详实内容是否详实1111重大手术
10、登记本重大手术登记本内容是否详实内容是否详实1212非计划再次手术讨论登记本非计划再次手术讨论登记本 内容是否详实内容是否详实临床医技科室须准备的内容：临床医技科室须准备的内容：门诊科室门诊科室序号序号检查项目检查项目检查情况检查情况1 1排班本排班本人员资质人员资质2 2危急值登记本（部分科室无）危急值登记本（部分科室无）内容是否详实内容是否详实3 3疑难病例讨论本疑难病例讨论本内容是否详实内容是否详实4 4医疗质量管理分析本医疗质量管理分析本1.1.内容是否详实内容是否详实.2.是否每月一次是否每月一次医技科室医技科室序号序号检查项目检查项目检查情况检查情况1 1排班本排班本人员资质人员资
11、质2 2危急值登记本危急值登记本内容是否详实内容是否详实3 3疑难病例讨论本疑难病例讨论本内容是否详实内容是否详实4 4医疗质量管理分析本医疗质量管理分析本1.1.内容是否详实内容是否详实.2.是否每月一次是否每月一次5 5随访登记本随访登记本内容是否详实内容是否详实临床医技科室须准备的内容：临床医技科室须准备的内容：全院工作人员均须熟悉各项核心制度全院工作人员均须熟悉各项核心制度核心制度核心制度首首诊负责制度制度三三级医医师查房制度房制度会会诊制度制度危重患者危重患者抢救制度救制度疑疑难病例病例讨论制度制度死亡病例死亡病例讨论制度制度术前前讨论制度制度手手术分分级制度制度临床用血床用血审核制
12、度核制度病病历书写基本写基本规范与管理制度范与管理制度交接班制度交接班制度查对制度制度分分级护理制度理制度技技术准入制度准入制度首诊负责制首诊负责制（1）首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任）首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。人。（2）要以高度的责任心和同情心接诊人，做到问诊仔细，检查认）要以高度的责任心和同情心接诊人，做到问诊仔细，检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，让病人及家属放心。真，诊断治疗精心，解答问题耐心，让病人及家属放心。（3）按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情）按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情假、人情
13、证明。假、人情证明。（4）经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治）经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。或提出会诊请求。（5）经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难）经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。（6）急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做）急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，
14、直到会诊科室签署接收意见后方可转科。请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。三级医师查房制度三级医师查房制度 医院实行主任医师（副主任医师、科主任）、主治医师、医院实行主任医师（副主任医师、科主任）、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。住院医师三级技术职称医师查房制度。查房频率：主任医师（副主任医师、科主任）查房每周查房频率：主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2 2次，次，主治医师查房每日主治医师查房每日1 1次，住院医师每日至少查房次，住院医师每日至少查房2 2次。次。对新入院患者，住院医师应在入院对新入院患者，住院医师应在入院8 8小时内再次查看患者，主小时内再次查
15、看患者，主治医师应在治医师应在4848小时内查看患者并提出处理意见，主任医师小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在（副主任医师、科主任）应在7272小时内查看患者并对患者的小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。诊断、治疗、处理提出指导意见。三级医师查房制度三级医师查房制度 主任医师（副主任医师、科主任）查房：要解决疑难病例主任医师（副主任医师、科主任）查房：要解决疑难病例及问题；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重及问题；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查病历、医嘱、医疗护理质量；大手术及特殊检查治疗；抽查病
16、历、医嘱、医疗护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者转院等。决定患者转院等。主治医生查房：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其主治医生查房：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断不明及治疗效果不好的患者进行重对新入院、急危重、诊断不明及治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的反映；倾听患者的陈点检查与讨论；听取住院医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解患者病情变化并述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意
17、见；检查医嘱执行情况及治征求对医疗、护理、饮食等的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房：要求对所管患者进行系统查房。住院医师查房：要求对所管患者进行系统查房。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医
18、疗、护理、生活等方面的意见况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见 三级医师查房制度三级医师查房制度病例讨论制度病例讨论制度 凡是危重、入院凡是危重、入院3 3天内未明确诊断的患者必须进行科内讨天内未明确诊断的患者必须进行科内讨论。诊断明确的危重患者、经积极抢救论。诊断明确的危重患者、经积极抢救3 35 5天后仍未脱离危天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论险、病情仍不稳定者需进行科内讨论 凡是以凡是以“待查待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或必须科内进行讨论。科内讨论
19、后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务部，组织院内涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务部，组织院内会诊讨论会诊讨论 病例讨论制度病例讨论制度 虽然诊断明确的患者但治疗效果不明显或者多脏器功能虽然诊断明确的患者但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论损害需要进行讨论 。讨论由讨论由科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病历讨经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病历
20、讨论记录论记录(本本)。查对制度查对制度 查对制度是保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措查对制度是保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措施。施。临床科室医师开医嘱处方时查对患者信息；护士执行医嘱临床科室医师开医嘱处方时查对患者信息；护士执行医嘱时时“三查七对三查七对”。手术室：手术标识、手术安全核查由手术室：手术标识、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术医师、麻醉医师、巡回护士巡回护士三方核查；在三方核查；在手术麻醉前、手术开始前和患者离开手术麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对。，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对。药房（四查、一交
21、代）药房（四查、一交代）输血科（双查双签）输血科（双查双签）检验科（核对标本）检验科（核对标本）病理科（核对标本）病理科（核对标本）医学影像科（核对患者）医学影像科（核对患者）康复科（核对患者）康复科（核对患者）供应室（核对消毒物品信息）供应室（核对消毒物品信息）特殊检查室（心电图、脑电图、超声）特殊检查室（心电图、脑电图、超声）建立使用建立使用“腕带腕带”作为识别标志的制度作为识别标志的制度查对制度查对制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度 重危患者的抢救工作，一般由科主任、正重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副副)主任医师负主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正责组织并主持抢救工作。
22、科主任或正(副副)主任医师不在时。主任医师不在时。由科室职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主由科室职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正任或正(副副)主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时上报医务部、护理部和业务院长，以便组织有关科室共及时上报医务部、护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。同进行抢救工作。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真，细致，准确，各种记录及时全秒必争，并做到严肃、认真，细致，准确，各种记录及时全面
23、。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。在抢救重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救在抢救重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头口头医嘱要求医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救，记录时间应具体到分钟，未能在抢救过程中要做到边抢救，记录时间应具体到分钟，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束6 6小时小时内据实补记，内据实补
24、记，并加以说明。并加以说明。危重病人抢救制度危重病人抢救制度 安排有权威的医师及时向患者家属或单位讲明病情及预后，安排有权威的医师及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，必要时请家属签字必要时请家属签字（知情同意）。（知情同意）。抢救工作期间，药剂、检抢救工作期间，药剂、检验、放射等其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不验、放射等其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。各科室每日应尽量留得以任何借口加以拒绝或推迟。各科室每日应尽量留1-21-2张床张床位，以
25、备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。危重病人抢救制度危重病人抢救制度交接班制度交接班制度 病区均实行病区均实行2424小时值班制。原则上应由住院医师、主治小时值班制。原则上应由住院医师、主治医师任一线值班，副主任医师或以上人员任二线班。医师任一线值班，副主任医师或以上人员任二线班。值班医值班医师必须具有执业医师资格和执业证书师必须具有执业医师资格和执业证书，由本人和科室提出申，由本人和科室提出申请，医务部批准备案后，方可单独值班。请，医务部批准备案后，方可单独值班。值班医师应提前值班医师应提前1010分钟分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，到岗，接受
26、各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重患者，应于床前交接班。交班时，应巡视病房。危重患者，应于床前交接班。交接班制度交接班制度 医师下班前，应将危重患者情况和处理事项记录于交医师下班前，应将危重患者情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班本，交接医师执行双病程记录，并同时重点扼要记入交班本，交接医师执行双签。签。交接班对象交接班对象：危重患者、病情有变化的患者、新入院：危重患者、病情有变化的患者、新入院患者、手术患者及手术后三天之内的患者。患者、手术患者及手术后三天之内的
27、患者。值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应及时完成如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应及时完成首次病志书写，然后根据相关规定时间要求补写病历首次病志书写，然后根据相关规定时间要求补写病历 。交接班制度交接班制度 值班医师必须值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位交交待工作后方可离岗。岗位交交待工作后方可离岗。值班医师若有事需暂时离开病区须向
28、值班护士说明去向，值班医师若有事需暂时离开病区须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。当护理人员请叫时立即前往诊视。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑惑时应及时请示一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑惑时应及时请示二线值班医师，二线医师应及时指导处理。二线值班医师二线值班医师，二线医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应向科主任汇报指导处理。不能解决的困难，应向科主任汇报指导处理。病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度1 1、入院记录：住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。、入院记录：住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。入院入院2424小时内由住
29、院医师完成入院记录。患者入院不足小时内由住院医师完成入院记录。患者入院不足2424小时小时 出院的，应当于患者出院后出院的，应当于患者出院后2424小时内完成小时内完成2424小时入出院记录。小时入出院记录。患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，应当于患者死亡后小时死亡的，应当于患者死亡后2424小时内完成小时内完成 2424小时入院死亡记录。小时入院死亡记录。2 2、首次病程记录应当在患者入院、首次病程记录应当在患者入院8 8小时内完成小时内完成,住院医师则须书写住院医师则须书写 首次病程记录。首次病程记录。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及
30、鉴 别诊断、诊疗计划。别诊断、诊疗计划。3 3、日常病程记录时限要求：、日常病程记录时限要求：（1 1）对病危患者每天至少记录）对病危患者每天至少记录1 1次病程记录，停病危次病程记录，停病危1 1周内周内 2 2天天1 1次病程记录。次病程记录。（2 2）对病重患者至少）对病重患者至少2 2天记录天记录1 1次病程记录。次病程记录。（3 3）对病情稳定的患者至少）对病情稳定的患者至少3 3天记录天记录1 1次病程记录。次病程记录。3 3、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院4848小小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别时
31、内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。病危患者诊断分析、诊疗计划等。病危患者1212小时内有上级医师查房小时内有上级医师查房记录。记录。病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度4 4、手术科室相关记录（含介入诊疗）：、手术科室相关记录（含介入诊疗）：（1 1）术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。）术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。（2 2）术前一天病程记录）术前一天病程记录/术前小结。术前小结。（3 3）二级以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达）二级以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。之前完成。（4 4）手术记录应当由手术者书写
32、，特殊情况下由第一助手）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应当于术后书写时，应当有手术者签名，应当于术后2424小时内完成。小时内完成。（5 5）术后首次病程记录要及时完成，一般为术后即完成。）术后首次病程记录要及时完成，一般为术后即完成。（6 6）术后连续记录）术后连续记录3 3天病程记录，天病程记录，2424小时内要有手术者的查小时内要有手术者的查房记录。房记录。5、死亡病例讨论：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后、死亡病例讨论：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检
33、病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度6、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成小时内完成。7、抢救记录应当在抢救结束后、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。小时内完成。8、出院记录或死亡记录应当在、出院记录或死亡记录应当在24小时内完成。内容包括
34、：小时内完成。内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。9、辅助检查：、辅助检查：（1）住院住院48小时以上要有血尿常规化验结果。小时以上要有血尿常规化验结果。（2）输血前要求查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、输血前要求查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。小时有分析记录。（4）对医院规定的检验）对
35、医院规定的检验“危急值报告危急值报告”结果，收到后有分析结果，收到后有分析记录。记录。（5）辅助检查结果异常的处理措施。）辅助检查结果异常的处理措施。病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度10、疑难病例讨论：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记、疑难病例讨论：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应当在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后录应当在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历纳入病历。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查。以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填查。以及初步诊断、会诊目的与要求
36、，并将上述情况认真填写在会诊单上写在会诊单上 ，主治医师主治医师签字后送往会诊科室。被邀请科室签字后送往会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派按申请科室的要求，派主治医师主治医师或或指定医师指定医师据病情常规会诊据病情常规会诊在在4848小时小时内完成会诊，疑难、重病（重症医学科、各病房监内完成会诊，疑难、重病（重症医学科、各病房监护室）会诊在护室）会诊在2424小时小时内完成会诊。内完成会诊。会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申清单上症的患者，由经治医师提出
37、紧急会诊申请，并在申清单上注明注明“急急”字。在特别情况下，可电话邀请，会诊后补填字。在特别情况下，可电话邀请，会诊后补填会诊单。会诊医师应会诊单。会诊医师应1010分钟分钟内到达申请科室进行会诊。会内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊制度会诊制度 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。由科件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。由科主任提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。一般应提前主任提出，经医务部同
38、意，邀请有关医师参加。一般应提前一天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。医务一天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。医务部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加。主治医师报告病历，必要时业的科主任主持，医务部参加。主治医师报告病历，必要时业务院长参加。经治医师认真作好会诊记录，并认真执行会诊务院长参加。经治医师认真作好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。确定的诊疗方案。会诊制度会诊制度 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科
39、主任提出申请，医务部同意，报请业务院长批准。医务部科主任提出申请，医务部同意，报请业务院长批准。医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。必要时业务科院长、责安排接待事宜。会诊由科主任主持。必要时业务科院长、医务部主任（副主任）参加。主治医师报告病情，住院医师医务部主任（副主任）参加。主治医师报告病情，住院医师作好会诊记录作好会诊记录 技术准入制度技术准入制度 院长主管全院医疗技术准入监督管理工作，分管院长院长主管全院医疗技术准入监督管理工作，分管院长以及医务部具体负责医院医疗技术准入的监督管
40、理以及医务部具体负责医院医疗技术准入的监督管理 。医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术：禁止使用已明显落后或不再适用。需要外先进医疗技术：禁止使用已明显落后或不再适用。需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。律等方面与保障公民健康不相适应的技术。技术准入制度技术准入制度（1 1）第一类医疗技术项目：是指安全性、有效性确切，医）第一类医疗技术项目：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性有
41、效性疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性有效性的技术项目。的技术项目。（2 2）第二类医疗技术项目：是指安全性、有效性确切，涉）第二类医疗技术项目：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高、卫生行政部门应当加以控及一定伦理问题或者风险较高、卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术项目。制管理的医疗技术项目。（3 3）第三类医疗技术项目：是指具有下列情形之一，需要）第三类医疗技术项目：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术项目。卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术项目。技术准入制度技术准入制度医疗技术项目准入审批的内容：医疗技术项目准入审批的内容：（
42、1）在国际、国内首创的技术项目；）在国际、国内首创的技术项目；（2）国际、国内已成功开展而本地本单位首次应用的技术）国际、国内已成功开展而本地本单位首次应用的技术项目；项目；（3）试验性的技术项目；）试验性的技术项目；（4）涉及人体健康、社会伦理、质量安全的重大医疗技术）涉及人体健康、社会伦理、质量安全的重大医疗技术项目，如器官的移植（肝、肾、角膜等）；项目，如器官的移植（肝、肾、角膜等）；（5）由卫生部或省级卫生行政部门审批的第二、三类医疗）由卫生部或省级卫生行政部门审批的第二、三类医疗技术项目。技术项目。手术分类手术分类将手术从简单到复杂依次分为：一类手术、二类手术、将手术从简单到复杂依次
43、分为：一类手术、二类手术、三类三类手术、四类手术。手术、四类手术。一类手术；技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各一类手术；技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。种手术。二类手术；技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的二类手术；技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。各种手术。三类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的三类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。各种手术。四类手术：技术难度高、手术过程复杂、风险度大的各种手四类手术：技术难度高、手术过程复杂、风险度大的各种手术。术。技术准入制度技术准入制度临床输血管理制度临床输血管理制
44、度 各临床科室应按照科学、合理的输血原则制订用血计划，各临床科室应按照科学、合理的输血原则制订用血计划，严格掌握输血适应征严格掌握输血适应征，避免血液资源的浪费和杜绝不必要的，避免血液资源的浪费和杜绝不必要的输血。输血。决定输血前，主治医师应履行告知义务，征得患者或其家属决定输血前，主治医师应履行告知义务，征得患者或其家属的同意后，在的同意后，在输血治疗同意输血治疗同意书上签字。择期手术用血在手术书上签字。择期手术用血在手术前前2 2天、治疗用血于用前天、治疗用血于用前1 1天，将申请单和血样提出申请，预天，将申请单和血样提出申请，预约。约。凡稀有血型（如凡稀有血型（如RhDRhD阴性）、抗体
45、阳性或特殊治疗输血，应于阴性）、抗体阳性或特殊治疗输血，应于3 3天前向输血科提出申请、预约。天前向输血科提出申请、预约。临床输血管理制度临床输血管理制度 当患者出现当患者出现输血不良反应输血不良反应时，就减慢或停止输血，立即通时，就减慢或停止输血，立即通知医生，及时检查、治疗和抢救。填写输血不良反应回报单，知医生，及时检查、治疗和抢救。填写输血不良反应回报单，及时通知血库查找原因并记录及时通知血库查找原因并记录 出现输血反应和输血感染时，应将血袋中的剩余血液和血液出现输血反应和输血感染时，应将血袋中的剩余血液和血液样本及时妥善保存，积极查找原因样本及时妥善保存，积极查找原因临床一次用血量临床
46、一次用血量超过超过1600ml1600ml时，需要输血科医师会诊，由科时，需要输血科医师会诊，由科主任签字后报主任签字后报医务部医务部批准。急诊大量用血后按以上要求补办批准。急诊大量用血后按以上要求补办手续手续 输血完毕后，应在当天病历中完成输血完毕后，应在当天病历中完成输血记录输血记录，第二天完成复，第二天完成复查血常规并对本次输血进行查血常规并对本次输血进行效果评估效果评估，记录在当天病志中，记录在当天病志中抗生素管理抗生素管理抗菌药物分为三级：非限制使用级，限制使用级，特殊使抗菌药物分为三级：非限制使用级，限制使用级，特殊使用级用级使用：医师使用非限制级使用：医师使用非限制级 主治医师可
47、使用非限制级与限制级主治医师可使用非限制级与限制级 副主任医师以上可使用全部级别副主任医师以上可使用全部级别特殊使用级抗菌药物的使用我院实行会诊制度特殊使用级抗菌药物的使用我院实行会诊制度,紧急情况下紧急情况下可越级使用，处方量不得超过可越级使用，处方量不得超过1日用量，应当详细记录用药日用量，应当详细记录用药指征，并做好相关病例记录，并应在指征，并做好相关病例记录，并应在24小时内完善会诊审小时内完善会诊审批程序。批程序。如何取得抗菌药物处方权？如何取得抗菌药物处方权？经相关培训并考核，由医务部授予相应级别的抗菌药经相关培训并考核，由医务部授予相应级别的抗菌药物处方权物处方权抗生素管理抗生素
48、管理住院患者抗菌药物使用强度？住院患者抗菌药物使用强度？40DDDs住院患者抗菌药物使用率？住院患者抗菌药物使用率？60%1类切口预防用抗菌药物使用率？类切口预防用抗菌药物使用率？30%接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率？接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率？30%门诊患者抗菌药使用率？门诊患者抗菌药使用率？20%急诊患抗菌药物使用率？急诊患抗菌药物使用率？40%门诊处方门诊处方 处方书写合格率处方书写合格率95%；不合理处方；不合理处方1%医嘱医嘱 病程记录中有明确的用药依据及分析，符合率病程记录中有明确的用药依据及分析，符合率95%手术预防性使用抗菌药物的目的？手术预防性
49、使用抗菌药物的目的？预防手术部位的感染，包括切口或手术深部器官或腔隙的预防手术部位的感染，包括切口或手术深部器官或腔隙的感染。感染。预防性应用抗菌药物的给药方法？预防性应用抗菌药物的给药方法？术前术前2小时小时-30分钟开始静脉给药，如果手术时间超过分钟开始静脉给药，如果手术时间超过3小小时，或失血量大时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第，可在手术中给予第2剂剂(使用长半使用长半衰期抗菌药者除外衰期抗菌药者除外)。有效血药浓度必须能够覆盖手术全过程。有效血药浓度必须能够覆盖手术全过程和手术结束后和手术结束后4小时小时，预防用药一般不超过，预防用药一般不超过24小时，特殊情小时，特殊
50、情况可以延长到况可以延长到48h。抗生素管理抗生素管理 手术时间较短手术时间较短(2(70岁岁)、糖尿病、免疫功能、糖尿病、免疫功能低下低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、营养不良等。、营养不良等。抗生素管理抗生素管理 麻醉药品、第一类精神药品住院患者和门诊患者的处麻醉药品、第一类精神药品住院患者和门诊患者的处方量。方量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；控缓释制剂，