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1、医学伦理学医学伦理学第一讲第一讲 导论及伦理学原则导论及伦理学原则朱朱 伟伟 今天主要论题今天主要论题教学计划、方法和考试办法教学计划、方法和考试办法医学伦理学：内容和方法医学伦理学：内容和方法基本伦理学理论和原则基本伦理学理论和原则教学纲要教学纲要导论及伦理学基本理论和原则导论及伦理学基本理论和原则出生缺陷婴儿和无效治疗出生缺陷婴儿和无效治疗医患关系和知情同意医患关系和知情同意隐私、保密和医生的义务隐私、保密和医生的义务安乐死和医生协助自杀安乐死和医生协助自杀教学资料片教学资料片器官移植及其伦理问题器官移植及其伦理问题参考书目参考书目翟晓梅、邱仁宗：生命伦理学概论，清华大学出版社翟晓梅、邱仁
2、宗：生命伦理学概论，清华大学出版社Tom Beauchamp,James Childress:Principles of Biomedical Ethics,Oxford University Press.Ronald Munson:Intervention and Reflection:Basic Issues in Medical Ethics,Wadsworth Publishing Company.伦理学引论（导论）伦理学引论（导论）亚里士多德：尼各马可伦理学亚里士多德：尼各马可伦理学康德：道德形而上学的基础康德：道德形而上学的基础密尔：功利主义密尔：功利主义案例案例“刘医生，他停止呼
3、吸了刘医生，他停止呼吸了”。护士说。她的声音平静，。护士说。她的声音平静，一点也不惊慌。当医生到病人床边时，护士已经准备好了口对一点也不惊慌。当医生到病人床边时，护士已经准备好了口对口的复苏器。但是病人还是呈青紫色，这是由于血中缺氧。口的复苏器。但是病人还是呈青紫色，这是由于血中缺氧。医生知道如果快点给病人氧气，放上呼吸器，会把他救过医生知道如果快点给病人氧气，放上呼吸器，会把他救过来的。来的。病人是个将近岁的老人。他在世界上孤身一人，就是病人是个将近岁的老人。他在世界上孤身一人，就是死了也没有多少人伤心和追悼的。他的健康状况很差。他有心死了也没有多少人伤心和追悼的。他的健康状况很差。他有心脏
4、病，而且由于患有肠癌而濒临死亡。脏病，而且由于患有肠癌而濒临死亡。问题：问题：、让他这样无痛苦地死去好吗？为什么？、让他这样无痛苦地死去好吗？为什么？、有没有必要让他多拖延几个小时？为什么？、有没有必要让他多拖延几个小时？为什么？其他伦理问题其他伦理问题人们是否有权选择死亡？人们是否有权选择死亡？每个人有接受医疗的权利吗？每个人有接受医疗的权利吗？医生是否应该对病人撒谎？医生是否应该对病人撒谎？有遗传疾患的人是否允许其有后代？有遗传疾患的人是否允许其有后代？了解伦理学了解伦理学人类行动三要素：人类行动三要素：*行动者行动者Agent *行动行动Action *行动后果行动后果Consequen
5、cesAgent:人生目的和意义，德性，品格德性伦理学人生目的和意义，德性，品格德性伦理学Action:原则原则,规则道义论规则道义论Consequences:正面正面/负面负面,积极积极/消极消极,平衡、平衡、权衡权衡后果论后果论道德论证与道德难题道德论证与道德难题传统道德教育与现代伦理学传统道德教育与现代伦理学做人做人vs.做事做事权威权威vs.理性理性苏格拉底的道德困惑苏格拉底的道德困惑苏格拉底当时的罪名是两条：苏格拉底当时的罪名是两条：一是他信奉无神论，二是他以无神论腐蚀青年一是他信奉无神论，二是他以无神论腐蚀青年苏格拉底的道德困惑苏格拉底的道德困惑Crito的理由：的理由：1.他是无
6、罪的。他是无罪的。2.如果逃跑，他可以继续如果逃跑，他可以继续他在哲学方面的有价值他在哲学方面的有价值的工作。的工作。3.如果不帮他逃跑，他的如果不帮他逃跑，他的朋友就会认为对朋友不朋友就会认为对朋友不忠诚，忠诚，4.而他本人也会抛弃儿子。而他本人也会抛弃儿子。苏格拉底的理由：苏格拉底的理由：1.由于他一直教导别人尊由于他一直教导别人尊重法律，因此如果他逃重法律，因此如果他逃跑，那么他就是不道德跑，那么他就是不道德的和虚伪的。的和虚伪的。2.如果他不服从他不喜欢如果他不服从他不喜欢的法律，那么这种不服的法律，那么这种不服从就会变成对普遍的不从就会变成对普遍的不服从法律的行为的一种服从法律的行为
7、的一种认可。认可。3.某人默许服从法律，是某人默许服从法律，是一种约束性的义务，即一种约束性的义务，即使法律偶尔为不道德的使法律偶尔为不道德的人所掌握来反对遵纪守人所掌握来反对遵纪守法的人，也不例外法的人，也不例外 应用伦理学专业的特点应用伦理学专业的特点以问题为取向以问题为取向(problem oriented)鉴定伦理问题或伦理难题：鉴定伦理问题或伦理难题：不知道应该做什么和如何做不知道应该做什么和如何做新技术，新问题新技术，新问题探索解决伦理问题或伦理难题的办法。探索解决伦理问题或伦理难题的办法。尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、
8、反论证。反论证。伦理论证伦理论证 v.非伦理论证：非伦理论证：克隆人是，克隆人是，为了家庭幸福，为了研究或取得器官，为了增加科技人员收入，为了家庭幸福，为了研究或取得器官，为了增加科技人员收入，因为禁不住，因为法律没有禁止。因为禁不住，因为法律没有禁止。伦理论证伦理论证伦理论证是在一定情境下提供人们在伦理上应该做伦理论证是在一定情境下提供人们在伦理上应该做的理由，而不是其他理由。的理由，而不是其他理由。道义论论证道义论论证(deontological argument)：行动本身行动本身是否符合还是违反伦理原则？是否符合还是违反伦理原则？后果论论证后果论论证(consequentialist
9、argument)：行动行动后果会带来伤害还是好处？或得是否大于失，利大后果会带来伤害还是好处？或得是否大于失，利大于弊？于弊？医学伦理学和生命伦理学医学伦理学和生命伦理学理论伦理：原则理论伦理：原则vs.后果、原则后果、原则vs.经验、绝对主义经验、绝对主义vs.相对主相对主义义(文化的影响文化的影响)、关怀伦理学关怀伦理学(女性主义、儒家女性主义、儒家)、有没有普、有没有普遍的遍的(universal)全球的全球的(global)生命伦理学？生命伦理学？临床和预防伦理：临床和预防干预临床和预防伦理：临床和预防干预(单个人和人群单个人和人群)、安乐死、安乐死、辅助生殖、艾滋病、器官移植、遗传
10、咨询、辅助生殖、艾滋病、器官移植、遗传咨询、“优生优生”。研究伦理：人体实验、动物实验研究伦理：人体实验、动物实验政策伦理：对高新技术的管理、政策、立法政策伦理：对高新技术的管理、政策、立法文化伦理：不同文化对生命伦理学的影响文化伦理：不同文化对生命伦理学的影响伦理问题伦理问题/难题难题(Dilemmas)由于利益冲突引起的伦理问题：人工流产由于利益冲突引起的伦理问题：人工流产由于义务冲突引起的伦理问题：有利由于义务冲突引起的伦理问题：有利v.尊重尊重由于概念不一致引起的伦理问题：什么是人？由于概念不一致引起的伦理问题：什么是人？由于价值由于价值/伦理理论不一致引起的伦理问题：生命神伦理理论不
11、一致引起的伦理问题：生命神圣圣v.生命质量生命质量伦理难题的解决伦理难题的解决分析事实：安乐死不应该立法、不应该推广安全套分析事实：安乐死不应该立法、不应该推广安全套分析概念：人、死亡、父母分析概念：人、死亡、父母分析价值：死亡方式分析价值：死亡方式分析案例：案例起证示作用，但需分析分析案例：案例起证示作用，但需分析分析论证：克隆人禁不住分析论证：克隆人禁不住基本伦理学理论基本伦理学理论后果论后果论/效用主义效用主义(consequentialism/utilitarianism)：密尔（：密尔（Mill）道义论道义论(deontological theory)：康德（：康德（Kant）,罗尔
12、斯（罗尔斯（Rawls）效用主义效用主义后果论后果论以行动后果评价行动的是非曲直，为行动进行伦理辩护或反以行动后果评价行动的是非曲直，为行动进行伦理辩护或反辩护。辩护。效用主义效用主义(Mill):行动产生最大的正效用行动产生最大的正效用(utility,快乐、幸福快乐、幸福)，最小的负效用；，最小的负效用；(疼疼痛、痛苦痛、痛苦)。人的生活目的是趋利避害人的生活目的是趋利避害(追求效用，避免痛苦追求效用，避免痛苦)。价值理论：价值理论：快乐主义快乐主义(hedonistic)效用主义效用主义-单一价值论；单一价值论；多元主义效用主义多元主义效用主义 多元价值：健康、友谊、爱情、知识、献身、多
13、元价值：健康、友谊、爱情、知识、献身、美丽等。难以定量计算。美丽等。难以定量计算。个人偏好个人偏好(preference)：道德上不可接受的偏好？道德上不可接受的偏好？效用主义效用主义后果论后果论行动效用主义：效用原则直接应用于所有特定的行动效用主义：效用原则直接应用于所有特定的行动。行动。规则效用主义：行动的对错要看是否符合规则，规则效用主义：行动的对错要看是否符合规则，而规则应该带来正效用，或正效用大于负效而规则应该带来正效用，或正效用大于负效 行动行动v.规则效用主义规则效用主义行动效用主义反例：用行动效用主义反例：用1个残疾人器官抢救个残疾人器官抢救5个精英。个精英。规则效用主义：规则
14、之间冲突如何办？规则效用主义：规则之间冲突如何办？“讲真话讲真话”与与“防止伤害无辜防止伤害无辜”按规则行动的后果带来的坏处是否超过了破坏规则带来按规则行动的后果带来的坏处是否超过了破坏规则带来的坏处的坏处效用主义的问题：效用主义的问题：一个人和不同人的效用、偏好如何比较、衡量和权衡？一个人和不同人的效用、偏好如何比较、衡量和权衡？导致不公正的社会分配：使一部分导致不公正的社会分配：使一部分(即使绝大多数人即使绝大多数人)受受益，另一部分则没有。益，另一部分则没有。道义论道义论根据原则根据原则(不是后果不是后果)判断行动的是非曲直或对行动判断行动的是非曲直或对行动进行辩护进行辩护/反辩护；原则
15、必须坚持不管后果如何。反辩护；原则必须坚持不管后果如何。分配公正、遵守诺言、借债还债、履行合同分配公正、遵守诺言、借债还债、履行合同义务来自于义务来自于人际关系，如亲子、医患；人际关系，如亲子、医患；过去的行为，如签订契约、伤害他人。过去的行为，如签订契约、伤害他人。原则从哪里来：上帝、自然、社会契约。原则从哪里来：上帝、自然、社会契约。Categorical Imperatives绝对至上命令绝对至上命令绝对至上命令(categorical imperatives):绝对至上命令是绝对的，没有例外，必须遵守绝对至上命令是绝对的，没有例外，必须遵守(“帮助处帮助处于危难中的人于危难中的人”，“
16、不可自杀不可自杀”）p一个行动在道德上是对的，当且仅当这个行动的准则可以一个行动在道德上是对的，当且仅当这个行动的准则可以普遍化。普遍化。p一个行动在道德上是对的，当且仅当行动者在完成这个行一个行动在道德上是对的，当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人当作手段。动时不把任何人当作手段。四个例子自杀自杀说谎（承诺还钱而不还）说谎（承诺还钱而不还）不去发展自己的才智不去发展自己的才智不去帮助别人不去帮助别人 道义论道义论罗尔斯的正义论罗尔斯的正义论罗尔斯（罗尔斯（John Rawls 19212002）非效用主义的公正理论。非效用主义的公正理论。对效用主义的挑战：效用最大化产生的分配破坏基本对效
17、用主义的挑战：效用最大化产生的分配破坏基本的个人自由和权利的个人自由和权利为此他转向假设性的社会契约程序为此他转向假设性的社会契约程序(康德的平等思想康德的平等思想)。根据这种社会契约观，有效的公正原则是，如果我们根据这种社会契约观，有效的公正原则是，如果我们从任何实际社会之外的观点从任何实际社会之外的观点(“原初位置原初位置”)自由地、自由地、不偏不倚地考虑社会境况，都会同意的原则。不偏不倚地考虑社会境况，都会同意的原则。道义论道义论罗尔斯的正义论罗尔斯的正义论无知之幕（无知之幕（the veil of ignorance）；）；在原初位置每个人不知道他的特征：性别、年龄、在原初位置每个人不
18、知道他的特征：性别、年龄、IQ、才能、残疾、家庭背景等。无知之幕防止人们使公正原才能、残疾、家庭背景等。无知之幕防止人们使公正原则偏向自己。则偏向自己。在这种情况下人们会一致同意两条基本的公正原则，在这种情况下人们会一致同意两条基本的公正原则，(1)允许每一个人有与其他人类似的自由相匹配的最大量的允许每一个人有与其他人类似的自由相匹配的最大量的平等的基本自由；平等的基本自由；(2)一旦这种平等的基本自由得到保证，社会基本利益一旦这种平等的基本自由得到保证，社会基本利益(例例如，收入、权利和机会如，收入、权利和机会)的不平等仅当有利于所有人，仅的不平等仅当有利于所有人，仅当所有人有公平的机会平等
19、才可允许当所有人有公平的机会平等才可允许正义的两条基本原则正义的两条基本原则（1）公民平等自由原则：）公民平等自由原则：每个人都拥有与自由平等制度相当的最基本的平等权利。每个人都拥有与自由平等制度相当的最基本的平等权利。（2）差别原则：）差别原则：社会和经济的不平等基于两个方面，最少获得社会利益的成员获得社会和经济的不平等基于两个方面，最少获得社会利益的成员获得补偿；职位都向没有获得相应公平机会的人开放。补偿；职位都向没有获得相应公平机会的人开放。平等是原初地位的基本特征，但平等分配不是唯一的道德原则。如平等是原初地位的基本特征，但平等分配不是唯一的道德原则。如果果(1)引入的不平等使所有人更
20、好，只要这些不平等与平等自由和公引入的不平等使所有人更好，只要这些不平等与平等自由和公平机会一致，这种不平等就是合意的。尤其是平机会一致，这种不平等就是合意的。尤其是(2)如果这些不平等可如果这些不平等可增强社会中最弱势的人，那么最弱势的人或其他任何人设法禁止这增强社会中最弱势的人，那么最弱势的人或其他任何人设法禁止这种不平等，就是拆自己的台。这个原则称为种不平等，就是拆自己的台。这个原则称为“差异原则差异原则”。因为出。因为出生、历史条件、天赋的不平等是不该有的，社会应该通过改善弱势生、历史条件、天赋的不平等是不该有的，社会应该通过改善弱势成员的不平等处境来纠正这些不平等。成员的不平等处境来
21、纠正这些不平等。儒家伦理学儒家伦理学内圣外王内圣外王个人修身与治国、平天下；个人修身与治国、平天下；天地之性人为贵；天地之性人为贵；生物学的人与道德的人做人生物学的人与道德的人做人人不同于动物在于人不同于动物在于“群群”、他的社会关系能力。、他的社会关系能力。“人始于生终于死人始于生终于死”儒家伦理的基本概念儒家伦理的基本概念“仁仁”。“仁者爱人仁者爱人”：关怀与尊重：关怀与尊重“己所不欲，勿施于人己所不欲，勿施于人”；“己欲立而立人，己欲达而达人。己欲立而立人，己欲达而达人。”行行“仁仁”的方法是由近及远。的方法是由近及远。“孝孝”、“悌悌”“医本仁术医本仁术”生命伦理学基本原则生命伦理学基
22、本原则不伤害不伤害 Nonmaleficence有利有利 Beneficence尊重尊重 Respect公正公正 Justice不伤害不伤害/有利有利Above all,do no harm不应该造成伤害不应该造成伤害应该防止伤害应该防止伤害应该消除伤害应该消除伤害确有助益确有助益双重效应双重效应尊重尊重自主性自主性/自我决定权自我决定权知情同意知情同意/知情选择：知情选择：(1)信息的提供；信息的提供；(2)信息的理信息的理解；解；(3)同意的能力；同意的能力；(4)自由的同意自由的同意保密保密/隐私隐私家长主义家长主义(paternalism)非家长主义的干预非家长主义的干预公正公正：公正
23、：“应得赏罚应得赏罚”分配公正、回报公正、程序公正分配公正、回报公正、程序公正分配公正分配公正(distributive justice)：公正的形式公正的形式(formal)原则原则：相同的人同样对待，不同的：相同的人同样对待，不同的人不同地对对待。人不同地对对待。公正的实质公正的实质(substantial)原则：原则：根据个人需要，个人的能力，对社会的贡献，业已取得的成绩，根据个人需要，个人的能力，对社会的贡献，业已取得的成绩，购买力，职位高低购买力，职位高低 某个医生他选择外科医生的专业，只是因为这个专某个医生他选择外科医生的专业，只是因为这个专业赚钱。他技术精湛，手术娴熟、漂亮，但是
24、，对业赚钱。他技术精湛，手术娴熟、漂亮，但是，对病人缺乏热情，也不关心病人是否害怕，是否焦虑，病人缺乏热情，也不关心病人是否害怕，是否焦虑，也不考虑病人的实际情况。他更不在乎如何技巧地也不考虑病人的实际情况。他更不在乎如何技巧地与病人打交道，只知道他们是人。他在治疗或给他与病人打交道，只知道他们是人。他在治疗或给他们做手术时，只把他们看成是机器。们做手术时，只把他们看成是机器。他是个好医生吗？他是个好医生吗？美德（美德（virtue德性）理论德性）理论任何一个道德理论上都是必须包括美德与行为行机，该道德任何一个道德理论上都是必须包括美德与行为行机，该道德理论才完整。理论才完整。一个好心肠的医护
25、人员一个好心肠的医护人员vs.一个只知道规则的医护人员一个只知道规则的医护人员从道德生活的长远来看，培养美德（如忠诚、可靠、对服务对象负从道德生活的长远来看，培养美德（如忠诚、可靠、对服务对象负责）责）美德伦理不引用原则或规则来指导行为美德伦理不引用原则或规则来指导行为美德美德(德性德性)“我们称那些值得称赞的品质为德性我们称那些值得称赞的品质为德性”。亚里士多德亚里士多德柏拉图：智慧、勇敢、节制和正义柏拉图：智慧、勇敢、节制和正义亚里士多德：除以上外，还有仁慈、慷慨、友爱、明智亚里士多德：除以上外，还有仁慈、慷慨、友爱、明智美德：美德：关注、恻隐、关怀、同情、勇气、耐心、谨慎、诚信、真诚关注
26、、恻隐、关怀、同情、勇气、耐心、谨慎、诚信、真诚中国古代传统医学伦理中国古代传统医学伦理医乃仁术医乃仁术 张仲景：张仲景：进则救世，退则救民；不能为良相，亦当为良医。进则救世，退则救民；不能为良相，亦当为良医。”凡为医之道，必先正己，然后正人。凡为医之道，必先正己，然后正人。医工论医工论 中国医学生誓言中国医学生誓言每个医学生入学时都要宣誓的医学生誓言：每个医学生入学时都要宣誓的医学生誓言：健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，我志愿献身医学，热爱祖国，忠于
27、人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生的发展和人类救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生的发展和人类身心健康奋斗终生。身心健康奋斗终生。夫医者，非仁爱之心不可托也；非聪明理达不可任夫医者，非仁爱之心不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。也；非廉洁淳良不可信也。-苏格拉底苏格拉底 孙思邈孙思邈大医精诚大医精诚：“凡大医治病，必当安神定志，无欲
28、无求，先发大凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱，长幼妍蚩，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命，见彼苦恼，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险巇，昼夜寒暑，饥渴若己有之，深心凄怆，勿避险巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作工夫行迹之心，如此可做苍疲劳，一心赴救，无作工夫行迹之心，如此可做苍生大医，反之则是含灵钜贼。生大医，反之则是含
29、灵钜贼。希波拉底誓言希波拉底誓言 仰赖医神阿波罗，埃斯克雷彼斯及天地诸神为证，鄙人敬谨宣誓，愿以仰赖医神阿波罗，埃斯克雷彼斯及天地诸神为证，鄙人敬谨宣誓，愿以自身能力及判断所及，遵守此约。凡授我艺者敬之父母，作为终身同世自身能力及判断所及，遵守此约。凡授我艺者敬之父母，作为终身同世伴侣，彼有急需我接济之。视彼儿女，犹我弟兄，如欲授业，当免费并伴侣，彼有急需我接济之。视彼儿女，犹我弟兄，如欲授业，当免费并不条件传授之。凡多知无论口授书传俱传之吾子，吾师之子孙及其发誓不条件传授之。凡多知无论口授书传俱传之吾子，吾师之子孙及其发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。遵守此约之生徒，此外不传与他人。我愿尽
30、余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽然人请求亦必不与人，尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之然人请求亦必不与人，尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待与专家为之。精神终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待与专家为之。无论至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为家属谋幸福，无论至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目
31、的，为家属谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应受秘密者，我愿保守秘密。倘使我严闻，无论有无业务关系，我认为应受秘密者，我愿保守秘密。倘使我严守上述誓言时，请求神只让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天守上述誓言时，请求神只让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神共殛之。地鬼神共殛之。美德伦理的困难美德伦理的困难不对具体情形的行为提供指导原则不对具体情形的行为提供指导原则不提供解决道德冲突的方法不提供解决道德冲突的方法当被转化为实际行动时，会与其原来的含义不相一当被转化为实际行动时，会与其原来的含义不相一致致