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1、护理病史采集护理病史采集 及及护理体检方法护理体检方法 内一病区内一病区施海红施海红一、目的一、目的四、操作流程四、操作流程 二、用物准备二、用物准备 三、注意事项三、注意事项 了解患者的健康状况了解患者的健康状况 了解患者的症状、体征了解患者的症状、体征 掌握疾病的进展情况掌握疾病的进展情况 为作出护理诊断寻找客观依据为作出护理诊断寻找客观依据 一、目一、目 的的 治疗盘治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒手电筒、体温表、压舌板、体温表、压舌板、弯盘、棉签、纱布弯盘、棉签、纱布、入院入院 评估单、护理记录单等。评估单、护理记录单等。二、二、用物准备用物准备 三、三、
2、注意事项注意事项 环境环境：安静、舒适安静、舒适、有、有私密性私密性、光线充足光线充足、光光线线自然自然。体位体位：体位舒适：体位舒适，充分暴露检查部位，肌肉松。，充分暴露检查部位，肌肉松。顺序顺序：按从左到右从上到下顺序：按从左到右从上到下顺序，避避 免免重复或遗漏重复或遗漏。爱伤观点：爱伤观点：动作轻柔、准确、规范动作轻柔、准确、规范，内容完整有点内容完整有点，态度和蔼，关爱患者。态度和蔼，关爱患者。及时及时复查复查：病情变化时病情变化时，及时发现新的症状和体征，及时发现新的症状和体征，调整护理诊断和护理措施。调整护理诊断和护理措施。welcome to use these PowerPo
3、int templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流程操作流程1、素质要求：衣冠整洁、举止、素质要求：衣冠整洁、举止大方、态度和蔼、语言温柔。大方、态度和蔼、语言温柔。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流程操作流程 2、操作前准备：自我介绍、解释操作前准备：自我介绍、解释 检查目的及配合要求，帮助患者检查目的及配合要求，帮助患者 取舒适体位。取舒适体位。welcome to use these
4、 PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流程操作流程 3、询问病史、询问病史一般项目：（姓名、性别、年一般项目：（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式、入院诊断、院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资入院介绍、病史供述人、收集资料时间。）料时间。）welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程3、询问
5、病史：询问病史：简要病史：主诉、简要现病史、简要病史：主诉、简要现病史、重要既往史、家族史、过敏史、月经重要既往史、家族史、过敏史、月经史、婚育史。生活状况及自理程度评史、婚育史。生活状况及自理程度评价：饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、价：饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度性格、活动、感觉、生活自理程度。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程3、询问病史：询问病史：心理、社会评估：外表、行为、语心理、社会评估：外表、行为、语言
6、、思维、认知、情绪、对健康问题言、思维、认知、情绪、对健康问题于疾病的理解、人格类型、价值观于于疾病的理解、人格类型、价值观于信仰、家庭、工作、学习、生活方式。信仰、家庭、工作、学习、生活方式。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检测生命体征：并回报测生命体征：并回报T、P、R、BP、及呼吸频率、节律、深浅度。、及呼吸频率、节律、深浅度。welcome to use these PowerPoint templates,New C
7、ontent design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检意识、瞳孔：观察意识状态是否清意识、瞳孔：观察意识状态是否清晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意识模糊识模糊。观察瞳孔大小、形状、对光观察瞳孔大小、形状、对光反射。反射。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检面容、表情：面容是否正常、表情面容、表情：面容是否正常、表情是否自然。是否自然。welc
8、ome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检营养、皮肤：营养状态、口述皮肤营养、皮肤：营养状态、口述皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、紫癜、水肿、蜘蛛痣等。紫癜、水肿、蜘蛛痣等。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检口腔：从上而下、从左到右检查
9、。口腔：从上而下、从左到右检查。口述：口唇、口腔粘膜色泽，有无溃口述：口唇、口腔粘膜色泽，有无溃疡、出血点、真菌感染。疡、出血点、真菌感染。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检肺部肺部体检体检：视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、扁平胸。扁平胸。听诊：前、侧、后、左右对比，听呼听诊：前、侧、后、左右对比，听呼 吸音有无异常。吸音有无异常。welcome to use these PowerPoint
10、templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、肺心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、肺动脉瓣二区、主动脉瓣听诊区、三尖动脉瓣二区、主动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区，二尖瓣区听一分钟心率、瓣听诊区，二尖瓣区听一分钟心率、节律、有无杂音。节律、有无杂音。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检腹部：腹部：体位：平卧、两腿屈曲、腹
11、体位：平卧、两腿屈曲、腹 部放松。部放松。视诊：腹部形状、腹壁静脉是否曲张视诊：腹部形状、腹壁静脉是否曲张听诊：肠鸣音。听诊：肠鸣音。触诊：九分法查压痛、反跳痛和紧张触诊：九分法查压痛、反跳痛和紧张 度。度。四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检肢体活动：体位与步态肢体活动：体位与步态、四肢活动四肢活动 度，有无杵状指。度，有无杵状指。脊柱：有无畸形脊柱：有无畸形、压痛、压痛四、四、操作流操作流程程4、护理体检护理体检 神经系统：角膜反射神经系统：角膜反射 膝腱反射膝腱反射 巴宾氏基征巴宾氏基征11welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience四、四、操作流操作流程程5、记录、记录内容及时、准确、真实、完整、正内容及时、准确、真实、完整、正确、简明扼要、应用医学术语确切。确、简明扼要、应用医学术语确切。语句通顺、字迹工整、清洁、各项语句通顺、字迹工整、清洁、各项目填写要全，署名处签全名。目填写要全，署名处签全名。