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1、 浅议胃癌的治疗浅议胃癌的治疗(zhlio)策略策略河南省肿瘤医院普外科河南省肿瘤医院普外科谢建国谢建国(jin gu)第一页，共三十三页。现代现代(xindi)外科治疗概念外科治疗概念病人的全身状态病人的全身状态病期早晚病期早晚(zown)肿瘤生物学特点肿瘤生物学特点合理合理(hl)(hl)治疗方案治疗方案+规范术式规范术式(D2D3手术手术)第二页，共三十三页。制定制定(zhdng)合理方案的依据合理方案的依据全身状态全身状态手术安全的基础手术安全的基础(jch)病期早晚病期早晚制定方案的原则制定方案的原则生物学特点生物学特点个体化治疗的条件个体化治疗的条件第三页，共三十三页。胃癌现代胃癌
2、现代(xindi)外科治疗的特点外科治疗的特点一般的胃大部一般的胃大部(d b)切除术切除术以清除淋巴结为目的的根治术以清除淋巴结为目的的根治术以解剖为基础的手术以解剖为基础的手术以解剖学以解剖学+肿瘤生物学肿瘤生物学+免疫学免疫学只重视手术的安全性只重视手术的安全性根治性、安全性、机能性统一根治性、安全性、机能性统一只重视切除肿瘤只重视切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤+清除淋巴结清除淋巴结+消灭消灭ECC单一的手术单一的手术以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗第四页，共三十三页。手术分类手术分类(fn li)（日本胃癌研究会）（日本胃癌研究会）n绝对性治愈：没有腹膜和肝转移，没有累及浆绝对性治愈
3、：没有腹膜和肝转移，没有累及浆膜膜(jin m)，淋巴清扫超出转移范围。，淋巴清扫超出转移范围。n相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。n相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到治愈标准。治愈标准。n绝对非治愈：有癌残留。绝对非治愈：有癌残留。第五页，共三十三页。胃癌现代外科胃癌现代外科(wik)治疗的进步治疗的进步手术手术(shush)(shush)切除率切除率根治切除率根治切除率 5 5年生存率年生存率 手术手术(shush)(shush)死亡率死亡率术后并发症术后并发症第六页，共三十三页。胃癌治疗成绩胃癌治疗成
4、绩(chngj)的时代性变化的时代性变化 1881-1950年胃大部切除术阶段年胃大部切除术阶段(jidun)(jidun)。手术。手术风险极大风险极大,术后死亡率很高术后死亡率很高1950年后日本开展了胃癌规范化手术年后日本开展了胃癌规范化手术,胃胃癌治疗成绩发生癌治疗成绩发生(fshng)了时代性变化了时代性变化第七页，共三十三页。早期胃癌的淋巴结转移规律早期胃癌的淋巴结转移规律(gul)(gul)及手术的扩大与缩小及手术的扩大与缩小早期早期(zoq)胃癌的淋巴结转移率胃癌的淋巴结转移率日本日本(r(r bn)bn)10.8%10.8%(全国）全国）我国我国12.4%12.4%（11471
5、147例）例）第八页，共三十三页。淋巴结转移规律淋巴结转移规律(gul)与与 相关相关病变类型病变类型(lixng)病变部位病变部位类型类型(lixng)隆起型隆起型20.8%20.8%凹陷型凹陷型10.1%10.1%smsm癌癌隆起型隆起型33.3%33.3%凹陷型凹陷型14.7%14.7%m m癌癌隆起型隆起型 0%0%凹陷型凹陷型 3.9%3.9%部位部位体部体部大弯淋巴结大弯淋巴结下部下部大小弯大小弯NoNoNoNo、第九页，共三十三页。早期早期(zoq)胃癌胃癌PenPen型（穿凿型（穿凿(chunzo)(chunzo)型）型）smsm癌癌 血、淋巴转移血、淋巴转移 扩大手术扩大手术
6、supersuper型（浅表扩大型）型（浅表扩大型）m m癌癌 血、淋巴转移血、淋巴转移 切除范围切除范围早期早期(zoq)(zoq)胃癌基本术式：胃癌基本术式：D1+No.D1+No.第十页，共三十三页。进展期胃癌的生物学特点进展期胃癌的生物学特点(tdin)及治疗方案的设计及治疗方案的设计第十一页，共三十三页。过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指导外科治过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指导外科治疗。疗。4040年来，我们一直年来，我们一直(yzh)(yzh)从事胃癌生物学行为的研究，力图使外科从事胃癌生物学行为的研究，力图使外科医生在术前、术中能判断胃癌类型，选择合理
7、术式。医生在术前、术中能判断胃癌类型，选择合理术式。Borrmann（1923）为病理）为病理(bngl)分分型。型。外科分型是适用于临床外科分型是适用于临床(ln chun)(ln chun)应用的分型应用的分型Borrmann 分型分型外科分型外科分型限局型限局型浸润型浸润型12345胃癌类型胃癌类型1.1.胃癌外科分型胃癌外科分型第十二页，共三十三页。胃癌浸润胃癌浸润(jnrn)(jnrn)生长方式分型生长方式分型19641964年张荫昌等提出年张荫昌等提出(t ch)(t ch)团块状、巢状、弥漫团块状、巢状、弥漫19771977年年MingMing提出膨胀型、浸润型提出膨胀型、浸润型
8、团块状膨胀型团块状膨胀型弥漫弥漫(mmn)(mmn)状浸润型状浸润型 是当今国际上公认的是当今国际上公认的 反映胃癌病理生物学特性的良好分型反映胃癌病理生物学特性的良好分型 外科分型与生长方式分型结合，外科分型与生长方式分型结合，能更好地反映胃癌的生物学行为能更好地反映胃癌的生物学行为第十三页，共三十三页。胃癌胃癌(wi i)(wi i)浆膜分型浆膜分型n基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理n通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理(bngl)(bngl)形态学、生长形态学、生长方式与临床应用的研究，确立了
9、六种类型：方式与临床应用的研究，确立了六种类型：正正 常常 型型 反反 应应 型型 突出结节型突出结节型 扁平结节型扁平结节型多彩弥漫型多彩弥漫型腱腱 状状 型型第十四页，共三十三页。浆膜浆膜(jin m)型型扫描电镜扫描电镜大体型大体型(txng)生长生长(shngzhng)方式方式正常正常反应反应突出突出结节结节扁平扁平结节结节腱状腱状多彩多彩弥漫弥漫临床意义临床意义缩小手术缩小手术标准根治标准根治（效（效 佳）佳）标准根治标准根治（效（效 佳）佳）扩大手术扩大手术 根根 治治+杀灭杀灭ECCECC+综综 合合（效（效 差）差）第十五页，共三十三页。根治性手术的基本根治性手术的基本(jbn
10、)原原则则充分切除原发病变充分切除原发病变彻底清除胃周淋巴结彻底清除胃周淋巴结完全消灭腹腔完全消灭腹腔(fqing)游离癌细胞游离癌细胞第十六页，共三十三页。胃下部癌手术胃下部癌手术(shush)方案的设计方案的设计b D2b D2手术手术(shush)(shush)5 5年生存率年生存率 80%80%（日本）（日本）D2 D2手术手术 5 5年生存率年生存率 80%80%（日本）（日本）a D3a D3手术手术 5 5年生存率年生存率 50%50%（日本）（日本）b D3b D3手术手术 限局型较浸润型好限局型较浸润型好 联合切除联合切除 疗效差疗效差 第十七页，共三十三页。胃底贲门癌：全胃
11、切除(qich)5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中国医大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%.（福建医大）第十八页，共三十三页。周围脏器联合(linh)切除1.大、小网膜的切除价值：早期没有必要，T3进展(jnzhn)期为标准术式。2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在争议。3.胰腺远端切除：近1/3胃癌淋巴结转移至脾动脉周围，脾脏+胰腺切除为标准术式。目前多数学者认为保留胰腺，切除脾脏。第十九页，共三十三页。主动脉旁淋巴结清扫主动脉旁淋巴结清扫(qngso)n单独单独D2淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫术比较术比较n结论：不能提
12、高可根治性胃癌病人的存活率。结论：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。2008新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 日本国立日本国立(u l)癌癌症中心症中心 胃外科。胃外科。第二十页，共三十三页。胃切除造成胃切除造成(zo chn)解剖与消化功能的损害解剖与消化功能的损害1.胃容减小或无胃胃容减小或无胃 食管食管-贲门直线化、贲门直线化、His角（图角（图1）变钝或消失）变钝或消失(xiosh)，膈肌食，膈肌食 道韧带切断、消失或损害了防止食道道韧带切断、消失或损害了防止食道-胃逆蠕动功能；胃逆蠕动功能；胃蛋白酶胃蛋白酶或（）；或（）；铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）。铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）
13、。图图1 胃胃His角角第二十一页，共三十三页。2.食物通过非生理结构与途径食物通过非生理结构与途径 小肠旷置或切除小肠旷置或切除 胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失 食物排出变快食物排出变快 盐酸、胰液、胆汁分泌盐酸、胰液、胆汁分泌，与食物混合欠佳，与食物混合欠佳 （促进胆石症形成）（促进胆石症形成）3.胃周神经被切除或损伤胃周神经被切除或损伤 迷走神经迷走神经(mzu-shng jng)肝支受损肝支受损胆汁淤积胆汁淤积胆囊炎胆囊炎胆石胆石症症 腹腔支受损腹腔支受损肠道功能紊乱（腹泻、腹胀等）肠道功能紊乱（腹泻、腹胀等）4.联合切除胃周脏器联合切除胃周脏
14、器第二十二页，共三十三页。胃切除胃切除(qich)(qich)后常见并发症后常见并发症1.倾倒综合征倾倒综合征 早期：饭后早期：饭后30以内发生，常见，占以内发生，常见，占1040%（血容量（血容量）原因：综合因素原因：综合因素胃排出快，肠蠕动快，扩张胃排出快，肠蠕动快，扩张(kuzhng)循环血量减少循环血量减少 体液因素体液因素 神经因素神经因素 晚期：饭后晚期：饭后23h，5%（血糖血糖）原因：高血糖食物迅速入肠原因：高血糖食物迅速入肠一时性高血糖一时性高血糖 胰岛素胰岛素低血糖低血糖第二十三页，共三十三页。2.返流性食管炎返流性食管炎 发病率：全胃切除（发病率：全胃切除（Schlatt
15、er术）术）3040%远侧大部胃切除远侧大部胃切除 2030%近侧部分胃切除，对端吻合近侧部分胃切除，对端吻合 80%Roux-y型，空肠间置型，空肠间置 明显减少，且轻明显减少，且轻 原因：远侧大部胃切除原因：远侧大部胃切除 贲门切迹钝化贲门切迹钝化(dn hu)，胃泌素减少，胃泌素减少 全胃切除全胃切除 贲门切迹消失，切除食管下贲门切迹消失，切除食管下 近侧胃切除近侧胃切除 皱襞、括约肌、食管周围韧带皱襞、括约肌、食管周围韧带 结果形成：结果形成：消化液返流入食管内（主）消化液返流入食管内（主）返流物排出延迟（次）返流物排出延迟（次）第二十四页，共三十三页。3.残胃炎、残胃癌残胃炎、残胃癌
16、 原因：原因：Billroth 式重建术（式重建术（Polya,Moynihan,Eiselsberg法）后，法）后，80100%胆汁、胰液等明显返胆汁、胰液等明显返 流入残胃内。旋绕后进入空肠，部分滞留于残胃内。流入残胃内。旋绕后进入空肠，部分滞留于残胃内。检测：残胃内检测：残胃内24h PH 7.0 食道内食道内24h PH 4.0 HP（+）率高率高 病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状旭日状”；继之，粘膜萎缩、糜烂、隆起、出血、溃疡等；继之，粘膜萎缩、糜烂、隆起、出血、溃疡等；久之久之(ji zh)，肠化、中、重度不典型增生、息肉、，肠化、中、重度不典型
17、增生、息肉、腺瘤、残胃癌。腺瘤、残胃癌。第二十五页，共三十三页。胃癌切除选择胃癌切除选择(xunz)(xunz)重建术的三原则重建术的三原则1.把癌的根治性放在首位，把癌的根治性放在首位，避免避免(bmin)切除不充分、癌残留切除不充分、癌残留 切断缘癌残留原因：癌肿广泛，估计不足，切断缘癌残留原因：癌肿广泛，估计不足，便于重建，切除不充分。便于重建，切除不充分。2.预防并发症，提高生活质量预防并发症，提高生活质量 预防预防 近期近期 倾倒综合征、返流性食管炎倾倒综合征、返流性食管炎 远期远期 残胃炎、残胃癌、胆囊炎、胆石症残胃炎、残胃癌、胆囊炎、胆石症 骨代谢紊乱、贫血骨代谢紊乱、贫血第二十
18、六页，共三十三页。3.重建术结构与操作方法不应贪求过简，重建术结构与操作方法不应贪求过简，亦应避免过繁亦应避免过繁 如全胃切除：食管如全胃切除：食管-十二指肠吻合术，过简（图十二指肠吻合术，过简（图1）。）。食管炎发生率极高且严重。食管炎发生率极高且严重。Dziadecks代胃术，过繁（图代胃术，过繁（图2）。）。三腔代胃术，过繁（图三腔代胃术，过繁（图3）。）。远侧大部远侧大部(d b)胃切除术：胃切除术：Moynihan等，简化，弊大。等，简化，弊大。图图1 食管食管(shgun)-十二指肠吻合术十二指肠吻合术 图图2 Dziadecks代胃术代胃术 图图3 三腔代胃术三腔代胃术第二十七页
19、，共三十三页。推荐推荐(tujin)(tujin)几种重建术几种重建术1.胃体部节段切除，胃对端吻合术（图胃体部节段切除，胃对端吻合术（图5）适应适应(shyng)证：胃体部较大（证：胃体部较大（4cm）M癌癌图图4 胃节段切除术胃节段切除术第二十八页，共三十三页。a.Roux-y法法 适应证：癌近或侵及幽门适应证：癌近或侵及幽门(yumn)，横结肠系膜短缩，胃切除，横结肠系膜短缩，胃切除4/5结肠结肠(jichng)前前Roux-en-Y端侧吻合法端侧吻合法 Roux-en-Y对端吻合法对端吻合法(hf)结肠后结肠后Roux-Y吻合法吻合法第二十九页，共三十三页。a.食管食管-空肠空肠(kn
20、gchng)吻合，双吻合，双Braun吻合，吻合，上上Braun吻合口输入段下端缩窄术吻合口输入段下端缩窄术适应适应(shyng)证：各种全胃切除（特别对应用吻合器者）证：各种全胃切除（特别对应用吻合器者）特特 点：点：Schlatter重建重建+Braun吻合不甚繁杂，吻合不甚繁杂，有效防止返流性食管炎，有效防止返流性食管炎，食物通过减缓。食物通过减缓。图图19第三十页，共三十三页。b.或或Roux-Y型重建术型重建术第三十一页，共三十三页。谢谢(xi xie)多指教第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结浅议胃癌的治疗策略。只重视手术的安全性根治性、安全性、机能性统一。相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到治愈标准。Pen型（穿凿型）sm癌。super型（浅表扩大型）m癌。外科分型是适用于临床应用的分型。1977年Ming提出膨胀型、浸润型。盐酸、胰液、胆汁分泌(fnm)，与食物混合欠佳。3.残胃炎、残胃癌。病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状”。b.或Roux-Y型重建术第三十三页，共三十三页。