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1、扬中市人民医院扬中市人民医院医疗口医疗质量及医疗医疗口医疗质量及医疗安全教育安全教育2021/9/101一一.通报通报一季度病历质控一季度病历质控情况情况新建文件夹新建文件夹20092009年一季度病年一季度病历质控简报历质控简报.doc.doc2021/9/102二二.通报一季度质量检查情况通报一季度质量检查情况 1 1、3 3月份检查通报月份检查通报2 2、4 4月月1414日检查通报日检查通报3 3、4 4月月2525日检查通报日检查通报2021/9/103 三三.通报通报一季度医疗纠纷处理情况一季度医疗纠纷处理情况 一季度医疗纠纷改进措施一季度医疗纠纷改进措施2021/9/104四四.
2、目前主要存在的不足：目前主要存在的不足：1.1.各临床科室的考核，没有真正做到各临床科室的考核，没有真正做到位，有些是流于形式，部分科室侧重位，有些是流于形式，部分科室侧重于工作量和经济指标的考核，工作质于工作量和经济指标的考核，工作质量的考核比较薄弱，每月没有定期向量的考核比较薄弱，每月没有定期向医教科送考核表。医教科送考核表。2021/9/1052.2.医患沟通仍存在缺陷，不能有效沟通。医患沟通仍存在缺陷，不能有效沟通。3.3.医医医、医医、医技、医技、医药、医药、医护沟护沟通存在缺陷。通存在缺陷。4.4.服务态度、服务理念、服务质量还需服务态度、服务理念、服务质量还需要改善和加强。要改善
3、和加强。2021/9/1065.5.病历质量需提高，病历拷贝现病历质量需提高，病历拷贝现象严重，病历格式化严重，如各象严重，病历格式化严重，如各种手术的术前讨论，年轻、年老、种手术的术前讨论，年轻、年老、有基础疾病的未加以区别对待。有基础疾病的未加以区别对待。2021/9/1076.6.术前审批不到位现象严重。术前审批不到位现象严重。7.7.上级医师不及时质控病历。上级医师不及时质控病历。8.8.部分科室科内部分科室科内QCQC质控形同虚设，质控形同虚设，未真正开展活动。未真正开展活动。2021/9/1089.9.抗生素使用不合理，检查不到位。抗生素使用不合理，检查不到位。10.10.科室制度
4、职责还有待健全。科室制度职责还有待健全。11.11.疑难危重病人不上报或上报不及时。疑难危重病人不上报或上报不及时。2021/9/109五五.改进措施：改进措施：1.1.加强医患沟通，五月份医患沟通培训作为重点。加强医患沟通，五月份医患沟通培训作为重点。2.2.加强三基三严培训，五月份将组织三基考核及操作加强三基三严培训，五月份将组织三基考核及操作技能比赛。技能比赛。3.3.组织各科室认真学习科内制度和职责，并进行考核。组织各科室认真学习科内制度和职责，并进行考核。4.4.改善服务态度，加强工作责任心，提高服务质量。改善服务态度，加强工作责任心，提高服务质量。5.5.规范病历书写，提高病历质量
5、。规范病历书写，提高病历质量。2021/9/10106.6.加强科间协作和会诊。加强科间协作和会诊。7.7.落实各项核心制度，健全科内制度和职责及实落实各项核心制度，健全科内制度和职责及实施方案。施方案。8.8.严格执行抗生素的分级管理。严格执行抗生素的分级管理。9.9.加强对加强对QCQC质控的督查工作，落实科内考核工作，质控的督查工作，落实科内考核工作，医教科将对各科室是否认真考核、及时上报作为医教科将对各科室是否认真考核、及时上报作为对科主任目标考核的重要内容。对科主任目标考核的重要内容。10.10.积极鼓励不良事件上报制度和疑难危重病人积极鼓励不良事件上报制度和疑难危重病人上报制度。上
6、报制度。2021/9/1011扬中市人民医院扬中市人民医院医技药剂人员医疗质量及医技药剂人员医疗质量及医疗安全教育医疗安全教育2021/9/1012一一.目前现状：目前现状：成绩方面：成绩方面：.各医技及药剂科室均有相关的制度、质量各医技及药剂科室均有相关的制度、质量控制实施方案及质量考核细则。控制实施方案及质量考核细则。.绝大部分医技、药剂人员的质量意识和安绝大部分医技、药剂人员的质量意识和安全意识均有明显的增强。全意识均有明显的增强。2021/9/1013.各医技、药剂科主任和科室负责人对本各医技、药剂科主任和科室负责人对本科室的情况均能熟知，有些科主任的科室管科室的情况均能熟知，有些科主
7、任的科室管理能力很强，科室工作做得有板有眼。理能力很强，科室工作做得有板有眼。.各科室均注重仪器的维护和保养。各科室均注重仪器的维护和保养。.医技、药剂科今年医疗投诉、医疗纠纷医技、药剂科今年医疗投诉、医疗纠纷明显减少。明显减少。2021/9/10142.2.存在不足：存在不足：.各科室的考核（每月的考核）没有真正各科室的考核（每月的考核）没有真正做到位，有些是流于形式，部分科室侧重做到位，有些是流于形式，部分科室侧重于工作量和经济指标的考核，工作质量的于工作量和经济指标的考核，工作质量的考核比较薄弱，每月没有定期向医教科送考核比较薄弱，每月没有定期向医教科送考核表。考核表。2021/9/10
8、15.医技、药剂科室和临床沟通不到位。医技、药剂科室和临床沟通不到位。.科室之间的沟通也不到位。科室之间的沟通也不到位。.服务态度、服务理念、服务质量还需进服务态度、服务理念、服务质量还需进一步改善和加强。一步改善和加强。2021/9/1016二二.改进措施：改进措施：.服务态度还需进一步改善，服务理念还服务态度还需进一步改善，服务理念还需进一步增强。需进一步增强。.沟通需着重加强：一是和患者的沟通，沟通需着重加强：一是和患者的沟通，态度要好、要亲切；二是要注重科室之间的态度要好、要亲切；二是要注重科室之间的沟通，尤其和临床科室的沟通。沟通，尤其和临床科室的沟通。2021/9/1017.报告书
9、写须规范，报告质量需提高。报告书写须规范，报告质量需提高。.查对制度须落实到位。查对制度须落实到位。.积极鼓励科内疑难问题上报和科内会诊。积极鼓励科内疑难问题上报和科内会诊。2021/9/1018三三.各医药技科室今后需进一步改进的措施各医药技科室今后需进一步改进的措施：影像科：影像科：1.1.报告规范化书写还需加强。报告规范化书写还需加强。DRDR、CTCT、MRMR发发现阳性病灶，要对病灶进行描述，如大小、现阳性病灶，要对病灶进行描述，如大小、密度和周围的结构关系等。报告拷贝现象要密度和周围的结构关系等。报告拷贝现象要尽量杜绝。描述中要如实书写（例如胆囊、尽量杜绝。描述中要如实书写（例如胆
10、囊、脾或肾已切除者，时能见到脾、胆囊、肾脏脾或肾已切除者，时能见到脾、胆囊、肾脏正常的描述）。正常的描述）。2021/9/10192.2.报告要力求准确，对难以明确的，要向患报告要力求准确，对难以明确的，要向患者交代注意复查或和临床医师沟通，必要时者交代注意复查或和临床医师沟通，必要时请上级医师会诊或组织科内会诊。请上级医师会诊或组织科内会诊。3.3.女性、儿童等摄片过程中的保护性措施要女性、儿童等摄片过程中的保护性措施要到位。到位。2021/9/10204.4.进一步落实三级质控制度，不能走过场，尤进一步落实三级质控制度，不能走过场，尤其在节假日期间，如有疑问须请会诊。其在节假日期间，如有疑
11、问须请会诊。5.5.加强医患之间的沟通，从登记处开始至检查加强医患之间的沟通，从登记处开始至检查处，再到发报告处，医务人员要和患者进行广处，再到发报告处，医务人员要和患者进行广泛沟通。泛沟通。6.6.关于急诊床边摄片问题，一是要及时到位，关于急诊床边摄片问题，一是要及时到位，二是要对患者热情，三是要和临床医务人员配二是要对患者热情，三是要和临床医务人员配合密切。合密切。2021/9/10217.7.静脉注射前、中、后和患者之间的沟通要静脉注射前、中、后和患者之间的沟通要到位，注射前要交代详细，但要有分寸，避到位，注射前要交代详细，但要有分寸，避免吓跑病人，也不要把话说绝对，要留有余免吓跑病人，
12、也不要把话说绝对，要留有余地。静脉注射过程中或注射后要密切关注病地。静脉注射过程中或注射后要密切关注病人是否出现不良反应，一旦出现要及时处理，人是否出现不良反应，一旦出现要及时处理，静脉注射后还要嘱咐患者的注意事项，如按静脉注射后还要嘱咐患者的注意事项，如按好注射部位等。好注射部位等。2021/9/10228.8.对生命体征不平稳或病情较重的，对生命体征不平稳或病情较重的，既要沟通到位，还要操作熟练，速度既要沟通到位，还要操作熟练，速度迅速，和临床医务人员密切沟通。迅速，和临床医务人员密切沟通。2021/9/1023B B超室：超室：1.1.报告书写要规范，描述要和报告书写要规范，描述要和B
13、B超结论相一致。超结论相一致。2.2.加强工作责任心，检查部位可适当扩大，防止漏加强工作责任心，检查部位可适当扩大，防止漏诊，如右上腹疼痛、检查、肝胆脾胰，建议可将右诊，如右上腹疼痛、检查、肝胆脾胰，建议可将右下腹及右胸部探查一下，做事不要过于机械。下腹及右胸部探查一下，做事不要过于机械。2021/9/10243.3.检查过程中，尽量不要谈论患者病检查过程中，尽量不要谈论患者病情，病人如有询问，建议他请教临床情，病人如有询问，建议他请教临床医生，也不要讲和检查无关的事情。医生，也不要讲和检查无关的事情。4.4.有关疑难病例及时请上级医师会诊有关疑难病例及时请上级医师会诊或科内会诊，必要时请临床
14、医生一同或科内会诊，必要时请临床医生一同参加检查。参加检查。2021/9/10255.5.检查时图像不清晰，有外伤或怀疑检查时图像不清晰，有外伤或怀疑有内出血可能情况，需注明短期复查。有内出血可能情况，需注明短期复查。6.6.危重病人检查，要优先检查，同时危重病人检查，要优先检查，同时需向其他患者耐心解释，避免不必要需向其他患者耐心解释，避免不必要的麻烦。的麻烦。2021/9/10267.7.仪器注意保养维护。仪器注意保养维护。8.8.超声科要加强和临床（如外科、肿超声科要加强和临床（如外科、肿瘤科）之间的沟通，同时还要加强和瘤科）之间的沟通，同时还要加强和CTCT、MRMR之间的沟通。之间的
15、沟通。2021/9/1027胃镜室：胃镜室：1.1.操作前要注意询问病史，注意适应症的把操作前要注意询问病史，注意适应症的把握，尤其是无痛胃镜。握，尤其是无痛胃镜。2.2.操作前要尽量作心电图检查。操作前要尽量作心电图检查。3.3.操作前要确实履行告知医务，不能把协议操作前要确实履行告知医务，不能把协议书往病人面前一放，病人不看就签字。书往病人面前一放，病人不看就签字。2021/9/10284.4.加强工作责任心，该取材的一定要取材，加强工作责任心，该取材的一定要取材，防治漏诊。防治漏诊。5.5.要注意科室间协作：要注意科室间协作：GFGIGFGI病理病理 病理病理GFGIGFGI6.6.严格
16、消毒措施，防治交叉感染。严格消毒措施，防治交叉感染。7.7.标本送检要正确，防止差错发生。标本送检要正确，防止差错发生。2021/9/1029病理科：病理科：1.1.严格标本签收制度，防止差错。严格标本签收制度，防止差错。2.2.术中快速切片在半小时内要下发正式术中快速切片在半小时内要下发正式报告。报告。3.3.手术标本要认真取材，尽量多地取阳手术标本要认真取材，尽量多地取阳性病灶，如术后淋巴结。性病灶，如术后淋巴结。2021/9/10304.4.要沟通联系：病理要沟通联系：病理GFGF临床临床5.5.疑难病例要科内会诊，必要时建议作疑难病例要科内会诊，必要时建议作免疫组化，同时要和临床医务人
17、员沟通。免疫组化，同时要和临床医务人员沟通。2021/9/1031心电图：心电图：1.1.要密切结合临床，详细询问病史。要密切结合临床，详细询问病史。2.2.检查运动平板，要给患者作必要的交检查运动平板，要给患者作必要的交代，操作过程中要密切关注病人的变化。代，操作过程中要密切关注病人的变化。2021/9/10323.3.检查要全面，尤其怀疑心梗病人，检查要全面，尤其怀疑心梗病人，要做全导联，必要时要加做其他导联。要做全导联，必要时要加做其他导联。4.4.报告要正确，防止漏诊，心电图表报告要正确，防止漏诊，心电图表现和临床不一致的，需和临床医生沟现和临床不一致的，需和临床医生沟通，报告单中要注
18、明短期复查。通，报告单中要注明短期复查。2021/9/10335.5.操作时要和患者沟通，注意周围操作时要和患者沟通，注意周围环境，尤其在冬天或和女性患者作环境，尤其在冬天或和女性患者作胸导联，要注意患者的隐私。胸导联，要注意患者的隐私。2021/9/1034检验科：检验科：1.1.加强工作责任心。加强工作责任心。2.2.要注重自采血到报告发放的全程质要注重自采血到报告发放的全程质控。控。3.3.要全面落实查对制度，床边采血不要全面落实查对制度，床边采血不能只看床号，不对病人姓名，严防未能只看床号，不对病人姓名，严防未做检查，标本丢失。做检查，标本丢失。2021/9/10354.4.强调紧急生
19、命值报告制度。强调紧急生命值报告制度。5.5.加强院感控制，注意消毒。加强院感控制，注意消毒。6.6.遇到疑难问题及时汇报。遇到疑难问题及时汇报。2021/9/10367.7.强调配血安全。强调配血安全。8.8.健全科内质控制度，开展室间质健全科内质控制度，开展室间质量评价。量评价。9.9.加强和临床医务人员之间的沟通加强和临床医务人员之间的沟通和联系。和联系。2021/9/1037药剂科：药剂科：1.1.落实查对制度（四查十对），重点核落实查对制度（四查十对），重点核对药名、药品效期。对药名、药品效期。2.2.门诊药房要注意服务意识、服务态度、门诊药房要注意服务意识、服务态度、服务时间，要向患者交代用法和注意事服务时间，要向患者交代用法和注意事项。项。2021/9/10383.3.少药、缺药要主动和临床及库房联系，少药、缺药要主动和临床及库房联系，避免病人来回跑。避免病人来回跑。4.4.相似药品要分开放置。相似药品要分开放置。5.5.药剂人员要了解药品的作用机制，毒药剂人员要了解药品的作用机制，毒副作用、适应症及禁忌症，要对处方进副作用、适应症及禁忌症，要对处方进行严格把关。行严格把关。2021/9/1039 谢谢大家！谢谢大家！2021/9/1040