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1、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死(xn j n s)的心电图改变的心电图改变泉州市第一泉州市第一(dy)医院医院 江惠琼江惠琼第一页，共六十七页。冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死(xn j n s)的心电图的心电图改变改变第二页，共六十七页。冠心病定义冠心病定义(dngy)冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称(tngchng)为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。第三页，共六十七页。冠心病分类冠心病分类(fn li)1.心绞痛 稳定性
2、心绞痛 不稳定型心绞痛2.心肌梗死(xn j n s)ST段抬高性心肌梗死 急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死3.无症状心肌缺血4.缺血性心肌病5.猝死第四页，共六十七页。冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死(xn j n s)的心电图的心电图改变改变第五页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验A、缺血、缺血（myocardial ischemia）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断几分钟止血钳阻断几分钟松松钳钳心电图心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复波低平、倒置（松钳后迅速恢复(hu
3、f)）；）；QRS波群不受影响波群不受影响第六页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实验实验特点特点：损伤仅影响快速复极波（损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂波）；损伤为暂时的时的超微结构超微结构：可逆性改变，无细胞溶解：可逆性改变，无细胞溶解(rngji)；除极完全不受影响；除极完全不受影响第七页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验B、损伤、损伤（Injury）方法方法(fngf)：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断止血钳阻断20分钟后分钟后松钳松钳心电图心电图：T波低平、倒置；波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，段（
4、缓慢复极波）抬高，单相曲线单相曲线松钳后松钳后：ST段恢复，段恢复，T波恢复波恢复第八页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验特点特点(tdin)：1、复极影响扩大、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性3、除极不受影响、除极不受影响第九页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验C、坏死、坏死（necrosis）infarction方法方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时段抬高后仍不松钳，半小时1小时小时(xiosh)后后出现出现Q波，松钳波，松钳心电图心电图：T波倒置；波倒置；ST段抬
5、高；段抬高；Q波波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆第十页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实验实验特点特点：1、除极改变：、除极改变：Q波波2、心肌细胞膜崩解、心肌细胞膜崩解(bn ji)，胞浆凝固，核消失，胞浆凝固，核消失（坏死）（坏死）第十一页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验一例心绞痛心电图动态演变过程(guchng)2:27心电图大致正常第十二页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实验实验2:48下侧壁ST段抬高(ti o)，V2V4ST段压低，频发室性早搏
6、。第十三页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实验实验2:49下侧壁ST段弓背(n bi)向上抬高，V1V3ST段压低。第十四页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验2:57下壁、V3V6导联T波倒置(dozh)第十五页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验3:10下壁、V4V6导联ST段水平(shupng)型压低第十六页，共六十七页。缺血心电图的经典缺血心电图的经典(jngdin)实实验验3:11心电图大致(dzh)正常第十七页，共六十七页。冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四心肌缺血
7、和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死(xn j n s)的心电图的心电图改变改变第十八页，共六十七页。心肌缺血心肌缺血-T波改变波改变(gibin)当心室肌发生缺血时，即将影响(yngxing)心室复 极的正常进行，从而产生T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改变：第十九页，共六十七页。心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌由于缺血部分心肌(xnj)(xnj)的复极较正常时更为推的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌迟，在最后的心肌(xnj)(xnj)复极时，已无其它与之相抗复极时，已
8、无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌(xnj)(xnj)的复极的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主主波方向一致的波方向一致的高耸的对称性高耸的对称性T波波。缺缺血血区区 心肌缺血-T波改变(gibin)第二十页，共六十七页。心外膜下心肌缺血（包括心外膜下心肌缺血（包括(boku)(boku)(boku)(boku)透壁性）透壁性）由由于于心心肌肌(xnj)(xnj)复复极极顺顺序序的的逆逆转转，心心肌肌(xnj)(xnj)复复极极由由心心内内膜膜开开始始而而后后向向心心外外膜膜方方向向推推进进，
9、从从而而面面对对缺缺血血区区的的导导联联出出现现与与QRS主主波波方方向向相相反的反的对称性的倒置对称性的倒置T波波。缺血区 心肌缺血-T波改变(gibin)第二十一页，共六十七页。心肌缺血-T波改变(gibin)第二十二页，共六十七页。心肌损伤心肌损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)-ST-ST段改变段改变 心肌损伤时除心肌损伤时除心肌损伤时除心肌损伤时除T T波改波改波改波改变存在外，还变存在外，还变存在外，还变存在外，还主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)表现为表现为表现为表现为STST段的段的段的段的改变改变改变改变第二十三页，共六十七页。心内膜心肌
10、损伤表现心内膜心肌损伤表现(bioxin)(bioxin)：水平型下移：水平型下移：夹角夹角夹角夹角90 90 持续时间持续时间 0.08S 下斜型下移：夹角下斜型下移：夹角 90 上斜型下移（上斜型下移（J点下移）：点下移）：夹角夹角 90 J）夹角夹角(ji jio)心肌心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)损伤损伤 -ST-ST段改变段改变第二十四页，共六十七页。心外膜心肌损伤表现：心外膜心肌损伤表现：ST段抬高段抬高(ti o)(ti o)（酷似心肌梗死）（酷似心肌梗死）心肌损伤心肌损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)-ST-ST段改变段改变第二十
11、五页，共六十七页。典型典型(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)心绞痛：心绞痛：出现出现STST段下移，段下移，T波波低平，双向或倒置低平，双向或倒置变异性心绞痛：变异性心绞痛：出现出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)暂时性暂时性STST段抬段抬高而高而常常伴伴有有高耸的高耸的T T波波心肌心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)损伤损伤 -ST-ST段改变段改变第二十六页，共六十七页。静息静息静息静息(jn(jn x)x)期期期期运动运动(yndng)期期 75W运动运动(yndng)期期 50W运动试验运动试验运动试验运动试验1 1例例
12、例例第二十七页，共六十七页。运动运动运动运动(yndng)(yndng)期期期期 100W100W恢复期恢复期 2MIN恢复期恢复期12MIN第二十八页，共六十七页。临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。心心电图既不非常电图既不非常(fichng)特异也不特别敏感，必须结合临床症状检查特异也不特别敏感，必须结合临床症状检查等病史。等病史。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下
13、在广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的患者心电图正常或较近的患者心电图正常或较近正常。正常。心肌缺血心肌缺血心电图对心肌缺血诊断心电图对心肌缺血诊断(zhndun)价值价值第二十九页，共六十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 除冠心病外，其他疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外等均可出现此类ST-T改变。低血钾、高血钾等电解质紊乱，药物影响以及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变。此外，心室肥厚(fi hu)、束支传导阻滞、预激综合征等可引起继发性ST-T改变。第三十页，
14、共六十七页。脑血管意外可引起宽而深的倒置脑血管意外可引起宽而深的倒置T波，常伴显著波，常伴显著(xinzh)的的QT间期延长；间期延长；心尖部肥厚型心肌病可引起的心尖部肥厚型心肌病可引起的T波深倒置易误认为是心肌缺血或心肌梗死。波深倒置易误认为是心肌缺血或心肌梗死。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断第三十一页，共六十七页。冠心病概述一缺血心电图的经典实验二心肌缺血三心肌梗死四心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死(xn j n s)的心电图改的心电图改变变第三十二页，共六十七页。急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)的诊断标准的诊断标准3:2模式模式 1+1模式模式缺血性胸痛病史心肌坏死标记物
15、动态改变+下列4项中的1项心电图动态演变1.心肌缺血症状心肌梗死标记物的动态变化2.新出现病理性Q波3.ST段抬高或压低4.冠状动脉介入治疗术后第三十三页，共六十七页。心电图是诊断心电图是诊断(zhndun)AMI最基本的辅助工具；最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对域特征，心电图对AMI还有定位意义；还有定位意义；急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为
16、连续至少急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的个导联的ST段抬高。段抬高。心肌梗死引起的心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。段抬高容易被认识。但弄清楚常见的但弄清楚常见的“假假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(Acute mycardial infarction AMI)第三十四页，共六十七页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)的演变过程的演变过程变化(binhu)(binhu)曲线R波ST段急性期(数小时数小时(xiosh)(
17、xiosh)至数周至数周)亚急性期(数月数月)陈旧期(数月至数年数月至数年)Q波T波超急性期(数分至数小时数分至数小时)ECG波形第三十五页，共六十七页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)分期分期:（一）超急期（早期）梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波，多见于前壁梗死。2、损伤性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，与T波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降，T波倒置，尚无异常Q波。3、急性损伤性阻滞时，R波增高，时间增宽，VAT0.04s，QRS时限增宽，甚至(shnzh)可达0.12s，常可有R波电压增高或降低。4、未
18、见异常Q波或QS波。5、U波倒置。第三十六页，共六十七页。第三十七页，共六十七页。（二）急性期（充分（二）急性期（充分(chngfn)发展期）发展期）梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤(snshng)、坏死。1、坏死型异常Q波或QS波出现，Q波有明显切迹，一般坏死层越厚，Q波越宽，所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。2、ST段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度十分明显，可高达10mm以上。对应导联ST段（呈镜像反应）下降，同时伴R波振幅降低。3、T波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期，其后伴T波倒置（呈冠状T波）。第三十八页，共六十七页。急性急性(jxng)下壁心下壁心梗梗第三十九页，共
19、六十七页。（三）亚急性期（近期(jn q)）在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。2、T波由直立转为典型的倒置冠状T波，且极深，有时可超越(choyu)QS波深度，末期变浅，两支对称。3、梗死性Q波或QS波大多不变。第四十页，共六十七页。第四十一页，共六十七页。（四）陈旧性梗死（四）陈旧性梗死(n s)期期急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持续抬高。2、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置T波（慢性冠状动脉供血不足(bz)）。3、残留异常Q波一般不再变化，极
20、少数患者Q波减小或消失。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。第四十二页，共六十七页。第四十三页，共六十七页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)的定的定位位心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤（ST段）或坏死（Q波）图形出现在哪些(nxi)导联而诊断。第四十四页，共六十七页。第四十五页，共六十七页。下壁下壁 II III avF前间壁前间壁(jinb)V1-V2前壁前壁 V3、V4、前侧壁前侧壁 V5、V6、I、aVL高侧壁高侧壁 I、aVL广泛前壁广泛前壁 V1-V6、I、aVL正后壁正后壁 V7-V9右室右室 V
21、3R-V5R心电图定位(dngwi)第四十六页，共六十七页。面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负相电位，产生所谓的相电位，产生所谓的“镜像镜像”改变。远离梗死区的广泛改变。远离梗死区的广泛ST段下移时常提示段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。广泛的血管病变、预后较差。远离梗死部位的远离梗死部位的ST段下移被称为段下移被称为(chn wi)对应性改变对应性改变（相反的（相反的ST段变化），段变化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。是诊断心肌梗死高度敏感的指征。70的下壁和的下壁和30的前壁梗
22、死患者可出的前壁梗死患者可出现对应性变化现对应性变化 典型的典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高的临床重段抬高的临床重要性时，对应性改变特别有帮助。要性时，对应性改变特别有帮助。对应性改变强烈地提示急性心肌梗死，特异性、敏感性均对应性改变强烈地提示急性心肌梗死，特异性、敏感性均90，虽，虽然无对应性改变也不能除外心肌梗死的诊断。然无对应性改变也不能除外心肌梗死的诊断。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-对应性对应性镜像镜像改改变变第四十七页，共六十七页。下侧壁心肌梗死下侧壁心肌梗死(xn j n s)出现出现 I、aVL、V1和和
23、V2导联的对应性改变导联的对应性改变 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-对应性对应性镜像镜像改变改变第四十八页，共六十七页。对应性变化：前侧壁导联存在广泛对应性变化：前侧壁导联存在广泛(gungfn)的的ST段下移提示轻微的段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死抬高属于急性梗死 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-对应性对应性镜像镜像改改变变第四十九页，共六十七页。右心室梗死常被忽视，标准的右心室梗死常被忽视，标准的12导联心电图对右心室损伤不是特别导联心电图对右心室损伤不是特别敏感的指标。敏感的指标。40的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁梗死，很少为孤立性的右心室梗死与下壁梗死有
24、关，也可并发于前壁梗死，很少为孤立性梗死。梗死。12导联的心电图中，下壁梗死伴导联的心电图中，下壁梗死伴V1导联导联ST段抬高提示右心室梗死，段抬高提示右心室梗死，发生孤立的发生孤立的V1导联导联ST抬高是很少见的。抬高是很少见的。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。最常应有的导联为最常应有的导联为V4R（电极（电极被放置在锁骨被放置在锁骨(sug)中线第中线第5肋间）。下壁梗死患者应尽早的记录右胸导肋间）。下壁梗死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的联，因为右心室梗死的ST段抬高时间短。段抬高时间短。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-右心室梗右心室梗死死
25、第五十页，共六十七页。右胸导联电极右胸导联电极(dinj)的放置的放置心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-右心室梗右心室梗死死第五十一页，共六十七页。急性急性(jxng)下壁心肌梗死伴右心室梗死下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-右心室右心室梗死梗死第五十二页，共六十七页。孤立性的后壁梗死孤立性的后壁梗死(n s)而不伴下壁改变而不伴下壁改变(V1-V3导联导联ST段下移段下移)心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-后后壁心梗壁心梗第五十三页，共六十七页。V8和和V9后胸导联后胸导联 ST 段抬高段抬高(ti o)心肌梗死心肌梗死(xn j n s)-后后壁心梗壁心
26、梗第五十四页，共六十七页。心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断（1）急性心肌梗死引起的）急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者，伴段抬高持续半年以上不恢复者，伴T波低平或倒波低平或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬高）。段抬高）。（2）可有异常）可有异常Q波和电轴偏移。波和电轴偏移。（3）可呈）可呈R波降低波降低(jingd)，左胸导联出现，左胸导联出现rsR 或或rSr 型或呈矮胖型或呈矮胖“M”波型。波型。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)合并室合并室壁瘤壁瘤第五十五页，共六十七页。非非
27、STST段抬高型心梗的图形段抬高型心梗的图形(txng)(txng)(txng)(txng)演变过程演变过程 正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌梗死心肌梗死V4 V4V4心电图改变(gibin)(gibin)ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）心肌梗死心肌梗死-非非ST段抬高型心梗段抬高型心梗第五十六页，共六十七页。非ST段抬高(ti o)型心肌梗死第五十七页，共六十七页。鉴鉴 别别 诊诊 断断早期(zoq)复极综合征急性心包炎预激综合征急性心肌炎、心肌病脑血管意外肺栓塞主动脉夹层第五十八页，共六十七页。1）良性良性(lin xn)的早期复极化的早期复极化
28、 ST段抬高段抬高(ti o)的相关的相关疾病疾病第五十九页，共六十七页。2）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高段抬高(ti o)ST段抬高段抬高(ti o)的相关疾病的相关疾病第六十页，共六十七页。3）急性）急性(jxng)心包炎存在广泛心包炎存在广泛ST段抬高和段抬高和PR段下移（见段下移（见II导联）导联）ST段抬高段抬高(ti o)的相关疾的相关疾病病第六十一页，共六十七页。4）左心室肥厚患者）左心室肥厚患者(hunzh)V1到到V3导联导联 ST 段抬高段抬高ST段抬高的相关段抬高的相关(xinggun)疾病疾病第六十二页，共六十七页。5）冠状动脉痉
29、挛）冠状动脉痉挛(jn lun)可引起可逆性的可引起可逆性的ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高(ti o)的相关疾的相关疾病病第六十三页，共六十七页。6）左束支阻滞）左束支阻滞STT改变与主波方向相反改变与主波方向相反（注意（注意(zh y)V1V3导联导联ST段抬高）段抬高）ST段抬高段抬高(ti o)的相关疾的相关疾病病第六十四页，共六十七页。总结总结(zngji)多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波谢谢改变等心电图改变；仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性(jxng)心肌梗死的特征性心电图改变！第六十五页，共六十七页。谢谢谢谢(xi xie)大家！大家！第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结心肌缺血和心肌梗死 的心电图改变。Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆。心肌损伤时除T波改变存在外，还主要表现为ST段的改变。心电图既不非常特异也不特别敏感，必须结合临床症状检查等病史。此外，心室(xnsh)肥厚、束支传导阻滞、预激综合征等可引起继发性ST-T改变。1+1模式。急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。谢谢大家第六十七页，共六十七页。