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1、小儿小儿(xio r)(xio r)呼吸道感染病原学与呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用抗生素的合理应用1第一页，共四十五页。呼吸道感染呼吸道感染(gnrn)(gnrn)与抗生素与抗生素l呼吸道感染是最常见的疾病呼吸道感染是最常见的疾病l目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用l合合理理应应用用抗抗生生素素有有赖赖于于对对呼呼吸吸道道感感染染病病因因学学知知识识(zh shi)、耐药性资料及抗生素基础知识、耐药性资料及抗生素基础知识(zh shi)的掌握的掌握2第二页，共四十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容l儿童儿童RI病原谱病
2、原谱l儿童儿童RI病原学诊断病原学诊断l抗生素的合理抗生素的合理(hl)应用应用3第三页，共四十五页。ARI的常见病原的常见病原l细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等感嗜血杆菌、葡萄球菌等l病毒：病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等鼻病毒等l非典型菌：支原体、衣原体、军团菌非典型菌：支原体、衣原体、军团菌l其它其它(qt)：真菌：真菌4第四页，共四十五页。ARI病原学病原学l感染部位感染部位l感染来源感染来源l宿主宿主(szh)因素因素(年龄、免疫状态）年龄、免疫状态）l季节季节l地区差异地区差异5第五页，共四
3、十五页。RI病原与感染病原与感染(gnrn)(gnrn)部位部位l急急性性鼻鼻咽咽炎炎 90%以以上上由由病病毒毒引引起起，少少数数病病例例可可由由细细菌菌、支支原原体体引引起起。病病毒毒感感染染者者如如病病程程超超过过35天大多合并细菌感染。天大多合并细菌感染。l急急性性咽咽炎炎 细细菌菌或或病病毒毒、支支原原体体。咽咽结结膜膜热热-腺腺病病毒毒；链链球球菌菌咽咽炎炎；咽咽后后壁壁脓脓肿肿(nngzhng)以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。6第六页，共四十五页。RI病原病原(bngyun)(bngyun)与感染部位与感染部位l急急性性鼻鼻窦窦炎炎 主主要要由由流流感
4、感杆杆菌菌和和肺肺炎炎球球菌菌引引起起(ynq)(ynq)，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。l急急性性中中耳耳炎炎 主主要要病病原原为为肺肺炎炎球球菌菌、流流感感杆杆菌菌和和卡卡他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。l急急性性会会厌厌炎炎 以以流流感感杆杆菌菌引引起起者者最最多多见见，其其次次为为肺肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。炎球菌、链球菌和葡萄球菌。l急急性性喉喉炎炎 可可由由细细菌菌和和病病毒毒感感染染引引起起，但但后后者者常常伴伴有细菌继发感染。有细菌继发感染。7第七页，共四十五页。RI病原与感染病原与感染(gnrn)(gnrn)部位部位-支气管炎支气管炎l初始病原以
5、病毒初始病原以病毒(bngd)为主为主(RSV,流感、副流感、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）腺病毒、鼻病毒等）l有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程病程7d，细菌病原可能性大增加；细菌病原可能性大增加；l百日咳杆菌百日咳杆菌(尤其是尤其是7岁岁者者)l非典型微生物非典型微生物8第八页，共四十五页。RI病原病原(bngyun)(bngyun)与感染部位与感染部位-毛细支气管炎毛细支气管炎l90%病原为病毒，病原为病毒，RSV首位；首位；l非典型微生物非典型微生
6、物(肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体)引起；引起；l细菌细菌(xjn)不是主要病原不是主要病原;l混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。9第九页，共四十五页。RI病原与感染部位病原与感染部位(bwi)(bwi)-肺炎肺炎l细菌与病毒是主要病原细菌与病毒是主要病原l四大主要细菌：肺炎四大主要细菌：肺炎(fiyn)链球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌l病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段l非典型病原体：肺
7、炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。原体、嗜肺军团菌。10第十页，共四十五页。RI病原病原(bngyun)(bngyun)与患儿年龄与患儿年龄出生出生-20天天4月月-4岁岁B群链球菌RSV、IFV、PIV等革兰阴性(ynxng)肠杆菌肺炎链球菌巨细胞病毒 流感嗜血杆菌单核李斯特肺炎支原体3周周-3月月结核分支杆菌沙眼衣原体5岁岁-15岁岁呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体Bordetella pertussis肺炎链球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌N Engl J Med,2002,346:42911第十一页，共四十五页。RI病原
8、病原(bngyun)(bngyun)与患儿年龄与患儿年龄l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，型）肺炎有年龄分布特征，好发于好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生主要发生(fshng)在在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。岁以上。12第十二页，共四十五页。RI病原与免疫病原与免疫(miny)(miny)功
9、能功能 免疫缺损患儿易感染免疫缺损患儿易感染(gnrn)卡氏肺囊卡氏肺囊虫、虫、CMV、RSV、军团菌、金葡军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。菌、非典型分枝杆菌等。13第十三页，共四十五页。RI病原与感染来源病原与感染来源(liyun)(liyun)-医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯类病毒（单纯(dnchn)疱疹、水痘带状疱疹、疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等卡氏肺
10、囊虫、嗜肺军团菌等14第十四页，共四十五页。汪天林，陈志敏，等。中华汪天林，陈志敏，等。中华汪天林，陈志敏，等。中华汪天林，陈志敏，等。中华(Zhnghu)(Zhnghu)(Zhnghu)(Zhnghu)流行病学杂志，流行病学杂志，流行病学杂志，流行病学杂志，2005200520052005；26262626：588588588588RI病原病原(bngyun)与季节与季节-RSV感染的季节性差异感染的季节性差异15第十五页，共四十五页。RI病原与地区差异病原与地区差异(chy)(chy)-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异l发达国家与地区以病毒为主发达国家与地区以病毒为主l发展中国家
11、与地区以细菌发展中国家与地区以细菌(xjn)感染为主感染为主？16第十六页，共四十五页。RI病原病原(bngyun)(bngyun)与地区差异与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%n 细菌细菌(xjn)60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.Michelow IC,et al.Pediatrics,20
12、04;113(4):701-707.17第十七页，共四十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童细菌性儿童细菌性RI病原学诊断病原学诊断(zhndun)流行病学资料流行病学资料 临床特点临床特点 实验室检查实验室检查l抗生素的合理应用抗生素的合理应用18第十八页，共四十五页。RI病原学判断病原学判断流行病学资料流行病学资料-年龄年龄(ninlng)(ninlng)因素因素l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年
13、龄分布特征，型）肺炎有年龄分布特征，好发于好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内个月以内(y ni)的小婴儿；的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于于5岁以上。岁以上。19第十九页，共四十五页。RI病原学判断病原学判断(pndun)(pndun)临床特点临床特点l没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染l病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大染的可能性越大l不同病原不同病原(bngyun)引起的呼吸
14、道感染具有各自引起的呼吸道感染具有各自的一些特点的一些特点20第二十页，共四十五页。RI病原学诊断病原学诊断(zhndun)(zhndun)-非特异性实验室检查非特异性实验室检查l非特异性诊断指标非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能有对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值一定的参考价值l如血白细胞总数和分类如血白细胞总数和分类(fn li)计数计数lCRP、PCT、AKP、NBTlCGA21第二十一页，共四十五页。RI病原学诊断病原学诊断(zhndun)(zhndun)-病原特异性检测病原特异性检测l病毒、支原体感染的诊断相对较容易病毒、支原体感染的诊断相对较容易(rngy)l细菌性肺炎的确
15、诊较为困难细菌性肺炎的确诊较为困难22第二十二页，共四十五页。病毒(bngd)(bngd)病原学：确诊 标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清(xuqng)抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）23第二十三页，共四十五页。病毒(bngd)(bngd)病原学：快速诊断标本标本(biobn)方法方法NPA 或痰 病毒抗原检测 (ELISA,CIE,COA,LA,RIA)病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR,Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture,IFA)24第二十四页，共四十五页。肺炎(fiyn)(fiyn)支原体：确诊 标本标本 方
16、法方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清(xuqng)抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPS:鼻咽分泌物25第二十五页，共四十五页。肺炎(fiyn)(fiyn)支原体：快速诊断标本标本 方法方法NPS 或痰 支原体抗原检测 (ELISA,CIE,COA,LA,RIA)支原体核酸(h sun)测定 (PCR,Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture,IFA)26第二十六页，共四十五页。细菌性肺炎细菌性肺炎(fiyn)(fiyn)的诊断的诊断l细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断(zhndun)困难，主要是取材问题；困难，主要是取材问题；l肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的
17、金标准，但患儿和医肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。生均不易接受。l咽拭子意义不大；咽拭子意义不大；l痰取材困难，且易受咽部细菌污染痰取材困难，且易受咽部细菌污染27第二十七页，共四十五页。鼻咽分泌物细菌鼻咽分泌物细菌(xjn)(xjn)培养培养l北京地区北京地区156名学龄前儿童名学龄前儿童(r tng)鼻咽分泌物细菌培鼻咽分泌物细菌培养养l培养阳性率培养阳性率100l肺炎球菌肺炎球菌35.9l副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌24.4l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17.3l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌12.8 中华儿科杂志中华儿科杂志1999；37(8):50228第二十八
18、页，共四十五页。细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断(zhndun)(zhndun)痰培痰培养养l接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上个，或鳞状上皮细胞：白细胞皮细胞：白细胞=107cfu/ml，如如=105cfu/ml（半定量培养半定量培养+）lBALF标本标本=104cfu/ml（半定量培养半定量培养+）l防污染毛刷样本（防污染毛刷样本（PSB）或防污染或防污染BAL标本标本=103cfu/ml（半定量培养半定量培养+）30第三十页，共四十五页。培养培养(piyng)(piyng)结果诊断意义结果诊断意
19、义:有意义有意义l合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（=+）；）；l合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感（肺炎链球菌、流感(li n)嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；l入院入院3 天内多次培养到相同细菌。天内多次培养到相同细菌。31第三十一页，共四十五页。培养结果培养结果(ji gu)(ji gu)诊断意义诊断意义:无意义无意义l痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌菌、表皮葡萄球菌(p to qi jn)、非致病奈
20、瑟菌、类、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；白喉杆菌等）；l痰培养为多种病原菌少量生长（痰培养为多种病原菌少量生长（40mg/L）、PCT升高升高 提示细菌提示细菌临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或胸线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。Current Opinion in Pediatrics,2003,15:12141第四十一页，共四十五页。混合感染混合感染(gnrn)(gnrn)并不少见并不少见l混合感染混合感染婴幼儿混合感染多为病毒细菌婴幼儿混合感染多为病毒细菌(xjn)年长儿混合感染多为细菌非典型
21、微生物年长儿混合感染多为细菌非典型微生物42第四十二页，共四十五页。小儿小儿CAP与混合与混合(hnh)(hnh)感染感染l肺炎肺炎(fiyn)链球菌链球菌 15/85 (17.7%)l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 18/85 (21.1%)l肺炎支原体肺炎支原体 6/85 (7.1%)l肺炎衣原体肺炎衣原体 3/85 (3.5%)l混合感染混合感染 22/85 (25.9%)Liu G,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2005,52(1):7-1443第四十三页，共四十五页。CAPCAP多病原学研究多病原学研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)混合
22、感染混合感染 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%n 细菌细菌(xjn)60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%n 混合感染混合感染 23%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.44第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结小儿(xio r)呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用。合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握。沙眼衣原体5岁-15岁。肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)。培养结果诊断意义:无意义。小儿(xio r)CAP的细菌谱已发生明显变化，以肺炎克雷伯氏菌 、大肠埃希氏菌为主。3060难以确定病原学。44第四十五页，共四十五页。