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1、 湖北省妇女儿童医院 陈自励陈自励 新生儿呼吸机的调节技巧新生儿呼吸机的调节技巧呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75近20年来呼吸机及其操作技术不断进步已使呼吸衰竭病死率下降至5新一代呼吸机增添了许多新的通气方式和旋钮有必要熟练掌握其操作和调节技巧 容量控制通气（VCV）调节潮气量 压力控制通气（PCV）调节吸气峰压 压力调节容量控制（PRVC）调节潮气量 其他变数的操作调节方法相似1、可调变数及有关概念：氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、触发灵敏度、
2、阻力卸载、顺应性卸载（1）吸入氧浓度（FiO2)可调范围0.211.0 以最低的FiO2维持PaO2 6.79.3KPa 毒性随FiO2、用氧时间而增加 应监测FiO2和PO2 如FiO20.7仍无效，调节其他变数（2）流量（FR）VCV时：VT=FR TI VT：VE，CO2排出，PCO2，PH MAP，PaO2 VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形不同，效应不同现代呼吸机可直接调定VT，其流量自动调节。（3）吸气峰压（PIP）PCV方式专用，间接调节实际VT PIP：VT、VE、PCO2、pH MAP、PaO2、PO2 随PIP增高：疗效、气压伤可能性 一般不 30cmH2O
3、为宜，避免出现“鸟咀”现象。PRVC（PRVG）有助克服此缺点。PCV时：VT由PIP决定为达到一定的PIP，需要适当的FR一般：56L/min高压通气：810L/minFR过低，达不到PIP的设定值并影响压力波形PCV时：PIP决定波的高度TI决定压力平台持续的时间随着TI延长：波形由正弦形方形矩形同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化 并根据血气进行调节 开放肺工具（open lung tool)有助选择PIP 以减少肺的压力损伤OH 2:007开放肺工具开放肺工具-Open Lung Too
4、lTMl（4）潮气量（VT）l现代呼吸机可直接调节VTl并可在显示屏上显示实际VTl而不必调节流量l新生儿正常的VT约68ml/Kgl VT：VE，CO2排出，PCO2，pHl MAP，PO2（5）呼气末正压（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2 副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710cmH2O）：少用 中（4 6cmH2O）：常用 低（2 3cmH2O）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性，VT（6）吸气时间（TI）VCV时：TI是决定VT的因素之一 设定VT情况下，主要影响波形 延长TI：波形变低，PIP，MAP 两个旋钮有助克服上述缺点 加快吸气压上升时间（Trise
5、）和（或）延长吸气末停顿（EIP,Tpause）（7）吸气与呼气时间比例（I:E）正常新生儿为1:1.52 改变比例，VCV时影响PIP、MAP PCV时影响平台持续时间及气体分布 进而影响氧合和PO2 除非TE过短，一般不影响PCO2压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的I:E比例设定值23:1防治肺不张，HMD、ARDS等高频率时，注意TE过短的副作用应严格掌握适应症（8）呼吸频率（RR）VE=VTRR 一定限度内，RR：VE、PO2、PCO2、pH 最高不应7080b/min RR过高，TI5TC：VT、VE、PO2 TE 5TC：VT、VE、PCO2、pH RR变、I:E不变：不影响
6、MAP、PO2 RR、TI均变：影响波形、MAP、PO2RR，由于PCO2pH肺小动脉逆理加压反应缓解肺动脉高压减轻右向左分流减少可在不提高MAP情况下显著升高PO2两种学派：高RR（60b/min)，低PIP 改善通气、氧合，减少气漏低RR，逆转的I:E（23:1）方形或矩形压力波 改善气体分布和氧合，防治肺泡萎陷两种策略均有成功的报道（9）压力波形（WF）波形由各有关因素互相作用决定 VCV时：多呈斜坡形 坡度随FR、TI而变化 PCV时：FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间 调节吸气压上升时间（Trise）：5、10、20 和（或）吸气末停顿（Tpause）：10、20、30 可
7、改变波形，改善效果现代呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差不影响静脉回流，气漏少方形、矩形：优缺点恰好相反（10）平均呼吸道压力（MAP）一个呼吸周期中各瞬间压力的均值 MAP=K（PIP-PEEP）TI/（TI+TE）+PEEP K为波形常数 方形波：K=1，正弦波：K=0.5 K值随FR及TI而变化提高MAP可升高PO2提高MAP的方法有4：提高FR(加速吸气压上升时间)提高PIP提高I:E比例（PCV时）提高PEEP（10）时间常数（Tc）PCV时：VT受时间常数（Tc）的影响
8、TC=R（cmH2O/LsesC（L/cmH2O)示肺泡压升（降）至63%的压差所需时间 正常新生儿Tc约0.12sec，肺病变时有变化 吸呼均需5倍Tc的时间，压力才基本平衡 送入（或呼出）的气体才接近完全PCV时：TI一般不影响VT但如TI5TC则吸气不完全，VT，PO2同理，如TE5TC则呼出不充分，PEEP，PCO2，pH应用高频正压通气时务宜注意 SPONT(Auto)和SIMV时的其他变数 触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cm 过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发 压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足 一般调至较PIP低24cmH2O即可 容量支持（VSV）
9、：补充自主呼吸潮气量的不足 一般调至56ml/kg即可卸载（Unloading）又称按比例辅助通气（PAV）通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力 减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸作功 弹性（E）卸载旋钮：04mbarml-1 阻力（R）卸载旋钮：0200mbarL-1S-1 实际上可视为对患儿吸气努力的放大2.各变数的相互关系及效应 A/C方式靠各变数的综合作用发挥效应 掌握各变数的作用 掌握各变数间的相互关系 掌握调节的技巧 是技术，也是艺术3.上机时各变数的初调值 因人、因病而异 初调设定值只是一个预试 上机后再根据血气进行调节 一般推荐的初调设定值如下4.怎样进行调节 血气分析是客观依
10、据 定时：Q4h,好转后由 Q6hQ8hQ12hQd 临时：上机前后，调节后，恶化时血气分析结果分3类情况：（1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常 示各项设定值适当，无需调动 等待下次定时血气分析结果 如继续好转或稳定 尝试缓慢“降级”撤机（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常 示机械通气不足，逐渐“升级”PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP I:E(PCV)、FR(VCV)、EIP PCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR 或选降I:E、PEEP(3)上机后PO2过高、PCO2低于正常 示通气过度：逐渐“降级”升或降：考虑各变数的安全性，设定值 升：首选安全度大，
11、处于低设定值的 降：首选易出并发症，处于高设定值的一般每次调1项，必要时23项轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP重症低氧：选升FiO2、PIP、RR轻症高碳酸：选降I:E、PEEP重症高碳酸：选升RR、PIP低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO2每次升级梯度：PIP :23cmH2OPEEP:12cmH2OFiO2 :0.050.1（必要时可加大）RR :5b/minTI、TE:0.2sec5.呼吸机的撤除 病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O（2）降FiO2，0.05/次 直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次 直至0.4（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至510b/min（8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤机），改氧疗每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定：稍降或暂停降血气恶化：回升至上1次的设定值撤机过程：短者数小时，长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践 THANKS!