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1、病例讨论2014.04.06基本资料n男性，45岁。“反复发作性心悸10年，再发5小时”n突发突止，心电图提示“宽QRS心动过速”，静推“胺碘酮”可终止n既往健康n查体：BP100/60mmHg，双肺（-），心率160次/分，律齐，无杂音，下肢无浮肿入院心电图否否否否均无均无均无均无RSRSRSRS图形图形图形图形RSRSRSRS间期间期间期间期100ms100ms100ms100ms房室分离房室分离房室分离房室分离V V V V1 1 1 1V V V V2 2 2 2与与与与V V V V6 6 6 6符合符合符合符合VTVTVTVT图形图形图形图形 SVTSVTSVTSVT伴室内差异性传
2、导伴室内差异性传导伴室内差异性传导伴室内差异性传导VTVTVTVTVTVTVTVT是是是是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否V V V V1 1 1 1-V-V-V-V6 6 6 6BrudadaBrudada四步法四步法uRS型指真正的型指真正的RS波，波，不是不是QR，QRS，R或或rsRuRS间期指间期指R波至波至S波最波最低点，不是低点，不是S波终点波终点否否否否室房分离室房分离室房分离室房分离AVRAVRAVRAVR导联初始导联初始导联初始导联初始R R R R波波波波AVRAVRAVRAVR导联不符合束支或分导联不符合束支或分导联不符合束支或分导联不符合束支或分支阻滞
3、图形支阻滞图形支阻滞图形支阻滞图形Vi/VtVi/VtVi/VtVi/Vt11 SVTSVTSVTSVTVTVTVTVTVTVTVTVT是是是是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否VereckeiVereckeiVereckeiVereckei四步法四步法四步法四步法否否否否AVRAVR导联初始导联初始R R波波起始起始起始起始r r r r或或或或q q q q波波波波40ms40msQRSQRSQRSQRS负向波起始有顿挫负向波起始有顿挫负向波起始有顿挫负向波起始有顿挫Vi/VtVi/VtVi/VtVi/Vt11 SVTSVTSVTSVTVTVTVTVTVTVTVTVT是是是是
4、是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否AVRAVRAVRAVR单导联四步法单导联四步法单导联四步法单导联四步法入院心电图讨论n本例在同次检查中发作的心动过速，即有正常形态的QRS波群又有LBBB型波群，LBBB型的R-R间期较正常QRS者延长39ms。左束支发生阻滞时激动先经右束支传到右室再穿过室间隔传至左室，最后经左侧旁道逆传回心房。正常形态QRS波时激动同时经两侧束支传到心室再经旁道逆传回心房，节省了穿间隔时间。若为右侧旁道出现LBBB型心动过速激动经右束支传到右室再经右侧旁道回到心房，同样不需要穿间隔时间，与窄QRS波形性心动过速时传导时间差不多，R-R间期相差不大，心动过速发
5、生时频率接近。可见顺向性房室折返性心动过速部分发生束支阻滞时，R-R间期较窄QRS波群者长35ms以上，旁路位于阻滞同侧。另外有文献指出右束支有效不应期一般较长，易于在快速心率时发生RBBB的室内差异性传导，LBBB型预测左侧旁道较RBBB型预测右侧旁道可靠。顺向型房室折返性心动过速的发生机制n前传支：房室结希氏束左、右束支n逆传支：旁道n心房和心室均参与Coumel定律n定义：预激综合症患者发生顺向型房室折返性心动过速时，合并旁路同侧束支阻滞时的RR间期将比无束支阻滞的RR间期延长35ms以上；合并旁路对侧束支阻滞时，伴有和不伴有束支阻滞时的RR间期相同。nCoumel定律只适用于旁路位于左或右室游离壁者。