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1、2013年年1至至5月病案质控分析报告月病案质控分析报告方法与目的介绍方法与目的介绍v医务科组织人员将2013年1月到5月质控室质控病历的问题共1863条按照科室、医生、错误位置、错误项目、错误性质等分类统计分析最终形成分析报告。v目的在于找出全院和各科室病历书写中存在的问题与分布特点，为如何持续改进提高医院病历书写质量与内涵提供数据，作为医疗质量管理委员会决策支持。同时为日后建立我院数字化、个性化病历质控工作提供数据。关键词及方法介绍关键词及方法介绍v关键词如下v1.位置：首页、住院证、出院小结、住院病历、首程、首程主治查房、首程副主任查房、日常查房、阶段小结、危急值记录、输血记录、会诊记录
2、、抢救记录、转科记录、交接班记录、术前查房、记录术前小结、术前讨论、手术记录、术后记录、其他有创操作、疑难讨论、记录死亡、讨论记录、出院前病程、记录会诊、申请单、各种检查单、麻醉单、各种告知书、手术安全核查表、医嘱单、病危通知单。关键词及方法介绍关键词及方法介绍v关键词如下v2.项目：病史/症状体征、辅助检查、诊断（鉴别诊断）、病情分析（现有分析、预后分析、治疗后分析、病情评估）、诊疗方案（替代方案）、告知、操作记录、患者一般信息、时间、标题、签名。关键词及方法介绍关键词及方法介绍v关键词如下v3.记录不全、记录错误、前后矛盾、漏记、记录雷同、记录不准确、记录不规范、v4.医师：全院各科室医师
3、汇报目录汇报目录v汇总以下几项重点内容汇总以下几项重点内容v1.全院问题病历分布特点。全院问题病历分布特点。v2.病案错误位置与书写项目分析病案错误位置与书写项目分析v3.全院医师错误次数分析全院医师错误次数分析v4.对于错误较多的医师和全院存在的共性问对于错误较多的医师和全院存在的共性问题的分析。题的分析。v5.对于各临床科室特点的具体分析对于各临床科室特点的具体分析v一、全院问题病历分布特点一、全院问题病历分布特点2009/05/18宜宾市第一人民医院全院各科室质控出错误条数分布情况全院全院1 1至至5 5月出院人月出院人数及错误率数及错误率科室科室1 1至至5 5月出院月出院人人数数1
4、1至至5 5月月错错误频率误频率出现错出现错误率误率外一科外一科86786735435435.8%35.8%内一科内一科68068021521531.6%31.6%内三科内三科81281223323328.7%28.7%内二科内二科91391323323325.5%25.5%妇产科妇产科1127112728228225.0%25.0%骨一科骨一科51651612012023.3%23.3%感染科感染科165165383823.0%23.0%骨二科骨二科57757712012020.8%20.8%老年康复科老年康复科427427888820.6%20.6%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠48148161
5、6112.7%12.7%儿科儿科98898898989.9%9.9%五官科五官科75475453537.0%7.0%总错误率总错误率830783071863186322.4%22.4%各科室错误条数与出院病人占全院比例各科室错误条数与出院病人占全院比例全院各科室质控出错误病历占本科室出院全院各科室质控出错误病历占本科室出院病人比例病人比例小结小结：v1.由于统计分类方法问题在以上数据中未就ICU病历问题单独列出，而是按照出院科室直接归于各科室中；美容科问题直接归入外一科问题中进行统计，对各科室数据有一定影响。v2.从以上数据统计分析显示：我院病历总的问题率在22.4%，但是由于5月份我院通过等
6、级医院评审后没有每份病历都质控实际的问题率与统计值可能有一定偏差。v3.出院人数占比在10%以上的科室问题占比只有儿科没有在10%以上，其他科室均超过10%，加上内一科后5个科室的问题占全院问题数量的65%。儿科病历数量多且出错率较低，另有五官科出院占比9%，错误占比3%从数据反映这两个科室病历问题较少。v4.存在错误数较多的科室有：外一科、妇产科、内二科、内三科、内一科，错误数量占出院病人数量较高的有外一科、内一科。全院有7个科室错误率超过平均值。明显低于平均值的有中医皮肤科、儿科、五官科。v5.基于以上数据分析建议质控办增加对妇产科、外一科、内二科、内一科归档病历质控数量。v二、病案错误位
7、置、书写项目及错误性质分析二、病案错误位置、书写项目及错误性质分析全院常见错误位置分布情况及百分比全院常见错误位置分布情况及百分比错误位置及百分比错误位置及百分比住院病历住院病历51251226.7%26.7%首程副主任查房首程副主任查房1717.9%.9%首页首页24524512.8%12.8%出院前病程记录出院前病程记录1414.7%.7%日常查房日常查房1591598.3%8.3%术前查房记录术前查房记录1010.5%.5%首程首程1501507.8%7.8%输血记录输血记录9 9.5%.5%各种检查单各种检查单1371377.1%7.1%麻醉单麻醉单5 5.3%.3%各种告知书各种告知
8、书1281286.7%6.7%手术安全核查表手术安全核查表5 5.3%.3%医嘱单医嘱单1091095.7%5.7%术前小结术前小结5 5.3%.3%出院记录出院记录1041045.4%5.4%术前讨论术前讨论4 4.2%.2%首程主治查房首程主治查房65653.4%3.4%住院证住院证4 4.2%.2%会诊申请单会诊申请单42422.2%2.2%转科记录转科记录4 4.2%.2%手术记录手术记录41412.1%2.1%抢救记录抢救记录3 3.2%.2%会诊记录会诊记录24241.3%1.3%死亡讨论记录死亡讨论记录3 3.2%.2%术后记录术后记录22221.1%1.1%病危通知单病危通知单
9、1 1.1%.1%交接班记录交接班记录21211.1%1.1%阶段小结阶段小结1 1.1%.1%其他有创操作其他有创操作1717.9%.9%疑难讨论记录疑难讨论记录1 1.1%.1%1至至5月大于月大于100次错误位置次错误位置主要问题构成主要问题构成1至至5月住院病历错误科室分布情况月住院病历错误科室分布情况1 1至至5 5月错误位置大于月错误位置大于100100次分析次分析各科室分布情况各科室分布情况外一科外一科808015.6%15.6%内二科内二科727214.1%14.1%内一科内一科686813.3%13.3%妇产科妇产科646412.5%12.5%内三科内三科646412.5%1
10、2.5%老年康复科老年康复科40407.8%7.8%骨一科骨一科35356.8%6.8%儿科儿科28285.5%5.5%骨二科骨二科24244.7%4.7%感染科感染科15152.9%2.9%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠15152.9%2.9%五官科五官科7 71.4%1.4%第一位：住院病历第一位：住院病历1至至5月住院病历错误科室分布情况月住院病历错误科室分布情况1至至5月住院病历错误项目分布情况月住院病历错误项目分布情况1 1至至5 5月住院病历错误项目分布情况月住院病历错误项目分布情况体征体征22422443.8%43.8%病史病史/症状症状15715730.7%30.7%诊断（鉴别诊断）
11、诊断（鉴别诊断）696913.5%13.5%时间时间25254.9%4.9%患者一般信息患者一般信息12122.3%2.3%签名签名10102.0%2.0%病情分析（现有分析、预后分析、病情分析（现有分析、预后分析、治疗后分析、病情评估）治疗后分析、病情评估）5 51.0%1.0%辅助检查辅助检查5 51.0%1.0%标题标题2 2.4%.4%1至至5月住院病历错误项目分布情况月住院病历错误项目分布情况1至至5月住院病历错误性质分布情况月住院病历错误性质分布情况1 1至至5 5月住院病月住院病历错误项历错误项目分布情目分布情况况前后矛盾前后矛盾14314327.9%27.9%记录不全记录不全1
12、0810821.1%21.1%记录不规范记录不规范929218.0%18.0%记录错误记录错误838316.2%16.2%漏记漏记666612.9%12.9%记录不准确记录不准确17173.3%3.3%记录雷同记录雷同3 3.6%.6%1至至5月住院病历错误性质分布情况月住院病历错误性质分布情况小结：v1.1.住院病历是我院病历问题的较为密集的位置，已经成为住院病历是我院病历问题的较为密集的位置，已经成为影响病历质量的主要部分应该引起医疗质量管理委员会和影响病历质量的主要部分应该引起医疗质量管理委员会和各科室的高度重视。各科室的高度重视。v2.2.问题较多的科室有：外一科、内二科、内一科、妇产
13、科，问题较多的科室有：外一科、内二科、内一科、妇产科，问题较少的科室有：骨二科、中医科、五官科、感染科。问题较少的科室有：骨二科、中医科、五官科、感染科。v3.3.住院病历中问题集中的书写项目主要有：体征、病史住院病历中问题集中的书写项目主要有：体征、病史（包括既往史、个人史、生育史）、诊断等。（包括既往史、个人史、生育史）、诊断等。v4.4.错误形式多表现为前后矛盾、记录不全、记录不规范等。错误形式多表现为前后矛盾、记录不全、记录不规范等。v供参考整改建议：供参考整改建议：1.1.按照等级医院评审要求组织院科两级按照等级医院评审要求组织院科两级进行病历书写规范培训工作，纳入三基考核。进行病历
14、书写规范培训工作，纳入三基考核。2.2.出台相关出台相关规定以后对住院病历中存在问题多的医生进行集中培训并规定以后对住院病历中存在问题多的医生进行集中培训并要求其完成一定数量的手工大病历以达到处罚与督促学习要求其完成一定数量的手工大病历以达到处罚与督促学习并用目的。并用目的。3.3.由于以往住院病历大都由实习医生粘贴完成，由于以往住院病历大都由实习医生粘贴完成，建议对问题较多的科室少派实习医生或者停派实习医生直建议对问题较多的科室少派实习医生或者停派实习医生直到住院病历问题得到有效整改。到住院病历问题得到有效整改。4.4.职能部门继续加强对职能部门继续加强对病历问题的统计，细化到每一位医生并定
15、期反馈。病历问题的统计，细化到每一位医生并定期反馈。1至至5月首页错误按科室分布情况月首页错误按科室分布情况1 1至至5 5月首月首页错误页错误科室分布情科室分布情况况外一科外一科494920.0%20.0%妇产科妇产科343413.9%13.9%骨二科骨二科313112.7%12.7%内三科内三科262610.6%10.6%内二科内二科22229.0%9.0%骨一科骨一科18187.3%7.3%内一科内一科18187.3%7.3%儿科儿科14145.7%5.7%老年康复科老年康复科14145.7%5.7%五官科五官科9 93.7%3.7%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠8 83.3%3.3%感染科感
16、染科2 2.8%.8%第二位：首页第二位：首页1至至5月首页错误科室分布情况月首页错误科室分布情况1至至5月首页错误项目分布情况月首页错误项目分布情况1 1至至5 5月首月首页错误项页错误项目分布情目分布情况况患者一般信息患者一般信息13113153.5%53.5%时间时间323213.1%13.1%诊断（鉴别诊诊断（鉴别诊断）断）272711.0%11.0%病史病史/症状症状252510.2%10.2%签名签名11114.5%4.5%诊疗方案（替诊疗方案（替代方案）代方案）6 62.4%2.4%体征体征4 41.6%1.6%辅助检查辅助检查4 41.6%1.6%操作记录操作记录4 41.6%
17、1.6%标题标题1 1.4%.4%1至至5月首页错误项目分布情况月首页错误项目分布情况1至至5月首页错误性质分布情况月首页错误性质分布情况1 1至至5 5月首月首页错误页错误性性质质分布情分布情况况记录不全记录不全10310342.0%42.0%前后矛盾前后矛盾606024.5%24.5%漏记漏记363614.7%14.7%记录错误记录错误343413.9%13.9%记录不规范记录不规范10104.1%4.1%记录不准确记录不准确1 1.4%.4%记录雷同记录雷同1 1.4%.4%1至至5月首页错误性质分布情况月首页错误性质分布情况首页问题小结首页问题小结v1.1.病案首页已经成为影响病历质量
18、的第二因素，而病案首病案首页已经成为影响病历质量的第二因素，而病案首页直接影响到我院信息统计工作。其中未将病案室初筛的页直接影响到我院信息统计工作。其中未将病案室初筛的错误统计在内。错误统计在内。v2.2.病案首页问题较多的科室有：外一科、妇产科、骨二科、病案首页问题较多的科室有：外一科、妇产科、骨二科、内三科等。问题较少的老年科、五官科、中医科、感染科。内三科等。问题较少的老年科、五官科、中医科、感染科。v3.3.病案首页主要错误项目为患者的一般信息，占病案首页主要错误项目为患者的一般信息，占53.5%53.5%，其他的时间、诊断、既往病史填写错误的共计其他的时间、诊断、既往病史填写错误的共
19、计34.1%34.1%，解，解决以上问题我院病案首页中决以上问题我院病案首页中87.6%87.6%的问题将解决。的问题将解决。v4.4.病案首页填写错误的性质为记录不全、前后矛盾、漏记病案首页填写错误的性质为记录不全、前后矛盾、漏记和记录错误。和记录错误。v供参考整改建议：供参考整改建议：1.1.统一认识强调病案首页的重要性。统一认识强调病案首页的重要性。2.2.建立多部门协同工作机制，从门诊收费处开始严抓患者信建立多部门协同工作机制，从门诊收费处开始严抓患者信息录入准确性工作。息录入准确性工作。3.3.加快院内信息共享，将门诊患者加快院内信息共享，将门诊患者信息可直接与住院处共享，住院处利用
20、患者就诊卡信息即信息可直接与住院处共享，住院处利用患者就诊卡信息即可完成信息录入，提高效率和准确率。可完成信息录入，提高效率和准确率。4.4.职能部门持续监职能部门持续监管改进工作。管改进工作。1至至5月日常查房错误科室分布情况月日常查房错误科室分布情况1 1至至5 5月日常查房月日常查房错误错误科室分布情科室分布情况况内二科内二科343421.4%21.4%外一科外一科343421.4%21.4%妇产科妇产科232314.5%14.5%内一科内一科232314.5%14.5%内三科内三科15159.4%9.4%骨二科骨二科8 85.0%5.0%感染科感染科6 63.8%3.8%老年康复科老年
21、康复科5 53.1%3.1%五官科五官科5 53.1%3.1%儿科儿科3 31.9%1.9%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠2 21.3%1.3%骨一科骨一科1 1.6%.6%第三位：日常查房第三位：日常查房1至至5月日常查房错误科室分布情况月日常查房错误科室分布情况1至至5月日常查房错误项目分布情况月日常查房错误项目分布情况1 1至至5 5月日常查房错误项目分布情况月日常查房错误项目分布情况辅助检查辅助检查292918.2%18.2%诊疗方案诊疗方案252515.7%15.7%签名签名232314.5%14.5%病情分析病情分析191911.9%11.9%标题标题12127.5%7.5%体征体征12
22、127.5%7.5%诊断（鉴别诊断（鉴别诊断）诊断）12127.5%7.5%病史病史/症状症状7 74.4%4.4%患者一般信患者一般信息息3 31.9%1.9%1至至5月日常查房错误项目分布情况月日常查房错误项目分布情况1至至5月日常查房错误性质分布情况月日常查房错误性质分布情况1 1至至5 5月日常查房月日常查房错误错误性性质质分布情分布情况况漏记漏记919157.2%57.2%记录错误记录错误242415.1%15.1%记录不全记录不全202012.6%12.6%记录不规范记录不规范12127.5%7.5%记录雷同记录雷同6 63.8%3.8%前后矛盾前后矛盾5 53.1%3.1%记录不
23、准确记录不准确1 1.6%.6%1至至5月日常查房错误性质分布情况月日常查房错误性质分布情况查房记录问题小结查房记录问题小结v1.1.日常查房记录属于影响我院病历质量第三位因素，日常查房记录属于影响我院病历质量第三位因素，也是病历中很重要的组成部分，是质控部门的质控重也是病历中很重要的组成部分，是质控部门的质控重点。点。v2.2.问题较多的科室有：内二科、外一科、妇产科、内问题较多的科室有：内二科、外一科、妇产科、内一科。问题较少的科室有：中医科、五官科、儿科、一科。问题较少的科室有：中医科、五官科、儿科、骨一科。骨一科。v3.3.书写缺陷的项目主要有：辅助检查、诊疗方案、签书写缺陷的项目主要
24、有：辅助检查、诊疗方案、签名、病情分析。名、病情分析。v4.4.错误的性质主要包括：漏记和记录不全；其次是记错误的性质主要包括：漏记和记录不全；其次是记录错误。录错误。v供参考整改建议：供参考整改建议：1.1.科室加强对病程记录的质控。科室加强对病程记录的质控。2.2.由于目前我院病历系统功能完善可以将辅助检查结果由于目前我院病历系统功能完善可以将辅助检查结果直接调取写入病程记录，需要书写病历的医生注意记直接调取写入病程记录，需要书写病历的医生注意记录完善辅助检查结果和诊疗方案。录完善辅助检查结果和诊疗方案。1 1至至5 5月首程错误科室分布情况月首程错误科室分布情况1 1至至5 5月首程错误
25、科室分布情况月首程错误科室分布情况科室科室频率频率百分比百分比妇产科妇产科343422.7%22.7%外一科外一科262617.3%17.3%内一科内一科161610.7%10.7%内三科内三科151510.0%10.0%儿科儿科12128.0%8.0%内二科内二科12128.0%8.0%骨二科骨二科11117.3%7.3%骨一科骨一科9 96.0%6.0%感染科感染科4 42.7%2.7%老年康复科老年康复科4 42.7%2.7%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠4 42.7%2.7%五官科五官科3 32.0%2.0%第四位：首程第四位：首程1至至5月首程错误科室分布情况月首程错误科室分布情况1至至5
26、月首程错误项目分布情况月首程错误项目分布情况1 1至至5 5月首程错误项目分布情况月首程错误项目分布情况项目项目频率频率百分比百分比诊断诊断737348.7%48.7%时间时间353523.3%23.3%体征体征161610.7%10.7%病史病史/症状症状12128.0%8.0%签名签名6 64.0%4.0%诊疗方案诊疗方案3 32.0%2.0%标题标题1 1.7%.7%病情分析病情分析1 1.7%.7%辅助检查辅助检查1 1.7%.7%1至至5月首程错误项目分布情况月首程错误项目分布情况1至至5月首程错误性质分布情况月首程错误性质分布情况1 1至至5 5月首程错误新性质分布情况月首程错误新
27、性质分布情况性性质质频率频率百分比百分比记录不规范记录不规范595939.3%39.3%前后矛盾前后矛盾313120.7%20.7%记录不全记录不全252516.7%16.7%漏记漏记13138.7%8.7%记录错误记录错误12128.0%8.0%记录不准确记录不准确7 74.7%4.7%记录雷同记录雷同3 32.0%2.0%1至至5月首程错误性质分布情况月首程错误性质分布情况首程问题小结首程问题小结v1.1.首程要求必须由有职业资格的医师书写，是病首程要求必须由有职业资格的医师书写，是病历中能够反映医师诊疗思路的重要病程记录。我历中能够反映医师诊疗思路的重要病程记录。我院首程存在的问题没有成
28、为主要问题，但发生错院首程存在的问题没有成为主要问题，但发生错误的频率仍然较高需要引起各级医师重视。误的频率仍然较高需要引起各级医师重视。v2.2.首程问题较多的科室有：妇产科、外一科、内首程问题较多的科室有：妇产科、外一科、内一科、内三科。较少的科室有：五官科、中医皮一科、内三科。较少的科室有：五官科、中医皮肤科、老年科。肤科、老年科。v3.3.首程书写缺陷的项目主要有：诊断、时间、体首程书写缺陷的项目主要有：诊断、时间、体征、症状。（说明：诊断包括诊断依据）征、症状。（说明：诊断包括诊断依据）v4.4.错误性质主要包括：记录不规范、前后矛盾、错误性质主要包括：记录不规范、前后矛盾、记录不全
29、、漏记。记录不全、漏记。v供参考整改建议：供参考整改建议：1.1.各科室维护本科室常见病诊各科室维护本科室常见病诊断依据的书写模板，规范诊断依据书写。断依据的书写模板，规范诊断依据书写。1至至5月各种检查单错误科室分布情况月各种检查单错误科室分布情况1 1至至5 5月各种月各种检检查查单错误单错误科室分布情科室分布情况况科室科室频率频率百分比百分比内一科内一科282820.4%20.4%外一科外一科252518.2%18.2%内二科内二科191913.9%13.9%内三科内三科191913.9%13.9%妇产科妇产科161611.7%11.7%骨一科骨一科7 75.1%5.1%儿科儿科5 53
30、.6%3.6%老年康复科老年康复科5 53.6%3.6%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠5 53.6%3.6%骨二科骨二科4 42.9%2.9%五官科五官科3 32.2%2.2%感染科感染科1 1.7%.7%第五位：各种检查单第五位：各种检查单1至至5月各种检查单错误科室分布情况月各种检查单错误科室分布情况1至至5月各种检查单错误项目分布情况月各种检查单错误项目分布情况1 1至至5 5月各种检查单错误项目分布情况月各种检查单错误项目分布情况项目项目频率频率百分比百分比签名签名888864.2%64.2%辅助检查辅助检查181813.1%13.1%诊疗方案诊疗方案151510.9%10.9%标题标题5
31、53.6%3.6%病情分析病情分析3 32.2%2.2%患者一般信息患者一般信息2 21.5%1.5%体征体征2 21.5%1.5%诊断诊断2 21.5%1.5%1至至5月各种检查单错误项目分布情况月各种检查单错误项目分布情况1至至5月各种检查单错误性质分布情况月各种检查单错误性质分布情况1 1至至5 5月各种月各种检检查查单错误单错误性性质质分布分布情情况况性性质质频率频率百分比百分比漏记漏记999972.3%72.3%记录不全记录不全262619.0%19.0%记录不规范记录不规范8 85.8%5.8%记录错误记录错误2 21.5%1.5%记录雷同记录雷同1 1.7%.7%前后矛盾前后矛盾
32、1 1.7%.7%1至至5月各种检查单错误性质分布情况月各种检查单错误性质分布情况各种检查单小结各种检查单小结v1.1.各种检查单记录缺陷为我院病历中的第各种检查单记录缺陷为我院病历中的第5 5位问题。位问题。v2.2.内一科、外一科、内二科、内三科问题较多。内一科、外一科、内二科、内三科问题较多。问题较少的科室有：中医科、五官科、骨二科、问题较少的科室有：中医科、五官科、骨二科、感染科。感染科。v3.3.缺陷项目主要为签名问题。缺陷项目主要为签名问题。v4.4.错误的主要性质为漏记和记录不全。错误的主要性质为漏记和记录不全。v供参考整改建议：供参考整改建议：1.1.建议取消关于医生必须在检建
33、议取消关于医生必须在检查单上签字的规定，以减少医生不必要的签名。查单上签字的规定，以减少医生不必要的签名。病历书写基本规范中并无相关规定。病历书写基本规范中并无相关规定。2.2.各种检查各种检查单在病历中记录不全主要是在病程记录中。整改单在病历中记录不全主要是在病程记录中。整改建议同前。建议同前。1 1至至5 5月各种告知书错误科室分布情况月各种告知书错误科室分布情况1 1至至5 5月各种告知书错误科室分布情况月各种告知书错误科室分布情况科室科室频率频率百分比百分比外一科外一科282821.9%21.9%妇产科妇产科222217.2%17.2%内一科内一科141410.9%10.9%内二科内二
34、科131310.2%10.2%骨二科骨二科11118.6%8.6%骨一科骨一科10107.8%7.8%内三科内三科8 86.3%6.3%老年康复科老年康复科7 75.5%5.5%儿科儿科5 53.9%3.9%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠5 53.9%3.9%五官科五官科3 32.3%2.3%感染科感染科2 21.6%1.6%第六位：知情告知书第六位：知情告知书1至至5月各种告知书错误科室分布情况月各种告知书错误科室分布情况1至至5月各种告知书错误项目分布情况月各种告知书错误项目分布情况1 1至至5 5月各种告知月各种告知书错误项书错误项目分布情目分布情况况项目项目频率频率百分比百分比告知告知303
35、023.4%23.4%患者一般信息患者一般信息292922.7%22.7%签名签名222217.2%17.2%诊疗方案诊疗方案212116.4%16.4%时间时间4 43.1%3.1%标题标题3 32.3%2.3%病情分析病情分析1 1.8%.8%辅助检查辅助检查1 1.8%.8%1至至5月各种告知书错误项目分布情况月各种告知书错误项目分布情况1至至5月各种告知书错误性质分布情况月各种告知书错误性质分布情况1 1至至5 5月各种告知月各种告知书错误书错误性性质质分布情分布情况况性性质质频率频率百分比百分比漏记漏记737357.0%57.0%记录不全记录不全454535.2%35.2%记录不规范
36、记录不规范6 64.7%4.7%记录不准确记录不准确3 32.3%2.3%前后矛盾前后矛盾1 1.8%.8%1至至5月各种告知书错误性质分布情况月各种告知书错误性质分布情况知情告知书小结知情告知书小结v1.1.各类知情告知书在我院病历问题中排列第六位，各类知情告知书在我院病历问题中排列第六位，是我院保护患者合法权益的重点工作之一需要我是我院保护患者合法权益的重点工作之一需要我们长期坚持不懈的抓。们长期坚持不懈的抓。v2.2.各类知情告知书问题较多的科室有外一科、妇各类知情告知书问题较多的科室有外一科、妇产科、内一科、内二科。问题较少的有儿科、中产科、内一科、内二科。问题较少的有儿科、中医科、五
37、官科、感染科。医科、五官科、感染科。v3.3.出错的项目主要为：告知内容、患者一般信息、出错的项目主要为：告知内容、患者一般信息、签名（患者及医师）、诊疗方案等。签名（患者及医师）、诊疗方案等。v4.4.出错的主要性质包括：漏记、记录不全。出错的主要性质包括：漏记、记录不全。v供参考改进建议：供参考改进建议：1.1.统一认识，提高全员对知情统一认识，提高全员对知情告知工作的重视程度。告知工作的重视程度。2.2.职能科室定期监管，持职能科室定期监管，持续检查改进。续检查改进。1至至5月医嘱单错误科室分布情况月医嘱单错误科室分布情况1 1至至5 5月月医嘱单错误医嘱单错误科室分布情科室分布情况况科
38、室科室频率频率百分比百分比外一科外一科232321.1%21.1%内三科内三科191917.4%17.4%内二科内二科141412.8%12.8%内一科内一科111110.1%10.1%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠111110.1%10.1%妇产科妇产科10109.2%9.2%儿科儿科7 76.4%6.4%五官科五官科5 54.6%4.6%骨二科骨二科4 43.7%3.7%骨一科骨一科4 43.7%3.7%老年康复科老年康复科1 1.9%.9%第七位：医嘱单第七位：医嘱单1至至5月医嘱单错误科室分布情况月医嘱单错误科室分布情况1至至5月医嘱单错误项目分布情况月医嘱单错误项目分布情况1 1至至5 5
39、月月医嘱单错误项医嘱单错误项目分布情目分布情况况项目项目频率频率百分比百分比签名签名353532.1%32.1%时间时间323229.4%29.4%诊疗方案诊疗方案353532.1%32.1%标题标题1 1.9%.9%患者一般信息患者一般信息1 1.9%.9%1至至5月医嘱单错误项目分布情况月医嘱单错误项目分布情况1至至5月医嘱单错误性质分布情况月医嘱单错误性质分布情况1 1至至5 5月月医嘱单错误医嘱单错误性性质质分布情分布情况况性性质质频率频率百分比百分比漏记漏记636357.8%57.8%记录不全记录不全333330.3%30.3%记录不规范记录不规范9 98.3%8.3%前后矛盾前后矛
40、盾4 43.7%3.7%1至至5月医嘱单错误性质分布情况月医嘱单错误性质分布情况医嘱单小结医嘱单小结v1.1.医嘱单记录所有的诊疗行为，务必真实、医嘱单记录所有的诊疗行为，务必真实、明确、明确、客观，否则将影响到医嘱能否正确的执行，在纠纷中客观，否则将影响到医嘱能否正确的执行，在纠纷中还会影响到医院举证。还会影响到医院举证。v2.2.医嘱单问题较多的科室有：外一科、内三科、内二医嘱单问题较多的科室有：外一科、内三科、内二科、内一科；问题较少的科室有：五官科、骨二科、科、内一科；问题较少的科室有：五官科、骨二科、骨一科、老年科。骨一科、老年科。v3.3.医嘱单出错的项目主要是：诊疗方案、签名、时
41、间。医嘱单出错的项目主要是：诊疗方案、签名、时间。v4.4.错误的性质主要是漏记、记录不全、记录不规范。错误的性质主要是漏记、记录不全、记录不规范。v供参考整改建议：供参考整改建议：1 1、利用临床路径管理病人可以减、利用临床路径管理病人可以减少医嘱单出错。少医嘱单出错。2 2、漏记项目大多是报病重、会诊医、漏记项目大多是报病重、会诊医嘱、护理观察措施等，需要进一步分析规律进行反馈嘱、护理观察措施等，需要进一步分析规律进行反馈整改。整改。1至至5月出院记录错误科室分布情况月出院记录错误科室分布情况1 1至至5 5月出院记录月出院记录错误错误科室分布情科室分布情况况科室科室频率频率百分比百分比内
42、二科内二科212120.2%20.2%妇产科妇产科151514.4%14.4%儿科儿科121211.5%11.5%内三科内三科111110.6%10.6%外一科外一科10109.6%9.6%骨二科骨二科9 98.7%8.7%骨一科骨一科9 98.7%8.7%内一科内一科7 76.7%6.7%五官科五官科4 43.8%3.8%中医皮肤肛肠中医皮肤肛肠3 32.9%2.9%感染科感染科2 21.9%1.9%老年康复科老年康复科1 11.0%1.0%第八位：出院记录第八位：出院记录1至至5月出院记录错误科室分布情况月出院记录错误科室分布情况1至至5月出院记录错误项目分布情况月出院记录错误项目分布情况
43、1 1至至5 5月出院记录月出院记录错误项错误项目分布情目分布情况况项目项目频率频率百分比百分比时间时间393937.5%37.5%诊断（鉴别诊断）诊断（鉴别诊断）151514.4%14.4%体征体征131312.5%12.5%病史病史/症状症状111110.6%10.6%签名签名7 76.7%6.7%病情分析病情分析5 54.8%4.8%诊疗方案诊疗方案4 43.8%3.8%患者一般信息患者一般信息3 32.9%2.9%辅助检查辅助检查2 21.9%1.9%1至至5月出院记录错误项目分布情况月出院记录错误项目分布情况1至至5月出院记录错误性质分布情况月出院记录错误性质分布情况1 1至至5 5
44、月出院记录错误性质分布情况月出院记录错误性质分布情况性性质质频率频率百分比百分比记录不全记录不全313129.8%29.8%前后矛盾前后矛盾232322.1%22.1%漏记漏记191918.3%18.3%记录错误记录错误171716.3%16.3%记录不规范记录不规范9 98.7%8.7%记录不准确记录不准确4 43.8%3.8%记录雷同记录雷同1 11.0%1.0%1至至5月出院记录错误性质分布情况月出院记录错误性质分布情况出院记录错误小结出院记录错误小结v1.出院记录问题较多的科室有：内二科、妇产科、儿科、内三科；问题较少的科室有：五官科、感染科、中医科、老年科。v2.出院记录项目出错较多
45、的是：时间、诊断、体征、病史。v3.出院记录主要错误性质为：记录不全、前后矛盾、漏记、记录错误。病历位置问题小结病历位置问题小结v病历中问题主要集中的位置有：住院病历、首页、日常查房记录、首程、各种检查单、知情告知书、医嘱单、出院记录。v建议医院与科室的病历质控人员加强对重点部位的质控频次，并从中寻找规律加以整改，力争将重点部位的错误次数减到最少。v三、全院医生错误情况分析医医师计数出院人数百分比刘严军12725949.0%范习文11712792.1%孙凤梅8425832.6%布拉盖7933623.5%阿依努尔7718541.6%陈永华7122731.3%郑丹梅7136519.5%米日班611
46、4143.3%陆军5517930.7%热孜完5415435.1%何刚5315135.1%张玉凤5234152.9%艾海提牙生5113537.8%吉庆军4820823.1%曹宏玲4317424.7%刘强4219321.8%米谢4213132.1%廖云霞408547.1%谭耿3616422.0%李晶348838.6%宋建勇3414423.6%王 宇293687.9%全院共统计全院共统计1863条错误平均每位医师质控出错误条错误平均每位医师质控出错误28条条全院各医师控出错误条数分布情况全院各医师控出错误条数分布情况全院各科室医师错误情况全院各科室医师错误情况1至至5月全院医师出院人数排名月全院医师
47、出院人数排名名次名次姓名姓名出院人数出院人数1 1郑丹梅郑丹梅3693692 2布拉盖布拉盖3293293 3孙凤梅孙凤梅2772774 4刘严军刘严军2622625 5范习文范习文2392396 6陈永华陈永华2352357 7贾继鹏贾继鹏2322328 8吉庆军吉庆军2202209 9王雪峰王雪峰2142141010才吉甫才吉甫2132131至至5月全院医师质控错误频次月全院医师质控错误频次名次名次主管医主管医师师错误频错误频次次1 1刘严军刘严军1271272 2范习文范习文1171173 3孙凤梅孙凤梅84844 4布拉盖布拉盖79795 5阿依努阿依努尔尔77776 6郑丹梅郑丹梅7
48、1717 7陈永华陈永华71718 8米日班米日班61619 9陆军陆军55551010热孜完热孜完54541至至5月全院医师质控错误率月全院医师质控错误率名次名次主管医师主管医师错误率错误率1 1朱新红朱新红104.35%104.35%2 2廖云霞廖云霞49.38%49.38%3 3范习文范习文48.95%48.95%4 4刘严军刘严军48.47%48.47%5 5艾海提牙生艾海提牙生42.15%42.15%6 6阿依努尔阿依努尔41.62%41.62%7 7米日班米日班40.67%40.67%8 8热孜完热孜完36.73%36.73%9 9米谢米谢33.33%33.33%1010闻晓云闻晓
49、云33.33%33.33%1至至5月全院医师质控错误率月全院医师质控错误率v全院常出错医生分析小结全院常出错医生分析小结v出院病人数与出错次数呈现一定正相关性，但也有医生在出院病人较多的情况下病历问题较少（郑丹梅、贾继鹏、吉庆军、才吉甫）。从错误率看美容科出院病历少但问题较多。四、全院病历中常见错误项目分析全院常见错误项目分布情况及百分比全院常全院常见错误项目见错误项目分布情分布情况况及百分比及百分比项目项目频率频率百分比百分比体征体征28228214.7%14.7%诊断（鉴别诊断）诊断（鉴别诊断）26426413.8%13.8%签名签名26026013.5%13.5%病史病史/症状症状216
50、21611.3%11.3%时间时间19819810.3%10.3%患者一般信息患者一般信息1861869.7%9.7%诊疗方案诊疗方案1261266.6%6.6%病情分析病情分析73733.8%3.8%辅助检查辅助检查64643.3%3.3%标题标题57573.0%3.0%告知告知35351.8%1.8%操作记录操作记录1212.6%.6%全院常见错误项目分布情况五、全院科室错误分析v医务科按照每个科室出错的特点进行了统计分析，并列出每个科室的四组关键词，科室病历质控人员按照所给出的四组关键词进行重点质控、把关可以在很大程度上减少病历中的错误。1至至5月儿科主管医师错误月儿科主管医师错误1 1