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1、危重患者营养支持(zhch)(zhch)的意义及时机第一页，共六十九页。主要主要(zhyo)内容内容常见ICU患者的类型及代谢(dixi)特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理第二页，共六十九页。重症医学与重症医学与营养支持养支持(zhch)概念的概念的发展展重症医学定义对住院患者发生(fshng)的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营
2、养支持指导意见(2006)第三页，共六十九页。常见常见(chn jin)ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病
3、质表现中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006)第四页，共六十九页。营养不良在营养不良在ICU患者患者(hunzh)中常见中常见营养不良在ICU患者(hunzh)中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常患者中非常(fichng)常见，曾报道发生率最高可达到常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40
4、%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第五页，共六十九页。营养不良造成营养不良造成(zo chn)的危害的危害ICU患者患者(hunzh)营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养需要营养(yngyng)支持治疗支持治疗第六页，共六十九页。ICU患者营养患者营养(yngyng)支持治疗的意义支持治疗的意义营养支持
5、治疗(zhlio)的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第七页，共六十九页。ICU患者患者营营养养(yngyng)支持治支持治疗疗的演的演变变中国(zhn u)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热卡侧重于对热卡和多种基本和多种基本(jbn)营养素营养素的补充的补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮正氮平衡平衡”的范畴，而通过代谢调理和的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能
6、免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着支持发展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。的重要组成部分。第八页，共六十九页。危重患者危重患者营养养(yngyng)支持的目的支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织(zzh)器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导(zhdo)意见(2006)第九页，共六十九页。危重危重(wi zhng)患者患者营养支持
7、原养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足(bz)和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006)第十页，共六十九页。主要主要(zhyo)内容内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景(bijng)ICU患者营养支持治疗的
8、选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理第十一页，共六十九页。营养支持治疗营养支持治疗(zhlio)的途径的途径肠外营养(yngyng)(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(yngyng)(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十二页，共六十九页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持方式？支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法(wf)耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想
9、办法是如何使用EN。第十三页，共六十九页。肠外外营养养(yngyng)的的应用指征用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖(jipu)问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用(shyng)对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十四页，共六十九页。肠外外营养养(yngyng)的禁忌的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性(jxng)肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用一
10、旦患者胃肠道可以安全使用(shyng)时，则应逐渐时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十五页，共六十九页。肠外外营养养(yngyng)vs.肠肠内内营营养：生存率养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明(zhngmng)接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率
11、相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.第十六页，共六十九页。肠外外营养养(yngyng)vs.肠肠内内营营养：感染并养：感染并发发症症P=0.0001早期肠内营养(yngyng)的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.第十七页，共六十九页。肠外外营养养(yngyng)vs.肠肠内内营营养：高血糖养：高血糖发发生率生率Koretz RL et al,Am J Gastroe
12、nterol 2007;102:412-429.死亡(swng)肠外营养风险(fngxin)基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)第十八页，共六十九页。肠外外营养养 vs.肠肠内内营营养：住院养：住院(zh yun)时间时间早期(zoq)肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV e
13、t al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院(zh yun)时间第十九页，共六十九页。肠内内营养比养比肠外外营养的养的优势(yush)小小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内
14、营养支持采用肠内营养支持E任何原因导致任何原因导致(dozh)胃肠道功能不能应用或应用不足，胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养第二十页，共六十九页。长达达10年的外科年的外科(wik)ICU营营养支持的研究养支持的研究报报告告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以如果肠道有功能，就可以(ky)使用肠道，如果可以
15、使用肠道，如果可以(ky)有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877第二十一页，共六十九页。肠内内营养养(yngyng)的重要作用的重要作用维持和改善肠粘膜屏障(pngzhng)功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国(zhn u)临床营
16、养杂志 2003;11(3):171-172.第二十二页，共六十九页。肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障四屏障(pngzhng)学说学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国(zhn u)现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常(zhngchng)分泌IgA第二十三页，共六十九页。肠内内营养养(yngyng)的的应用指征用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加(zngji)，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎
17、性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟(ynch)肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第二十四页，共六十九页。早期早期肠内内营养养(yngyng)vs.延延迟肠迟肠内内营营养：死亡养：死亡风险风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险(fngxin)基线=1早期(zoq)肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更
18、低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)第二十五页，共六十九页。早期早期肠内内营养养(yngyng)vs.延延迟肠迟肠内内营营养：任何养：任何感染感染早期肠内营养引起任何感染风险(fngxin)明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.3
19、1-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.第二十六页，共六十九页。早期早期(zoq)肠内内营养养 vs.延延迟肠迟肠内内营营养：吻合开养：吻合开裂裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险(fngxin)低于低于延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ
20、2001;323:1-5.第二十七页，共六十九页。早期早期肠内内营养比延养比延迟(ynch)肠内内营养的养的优势小小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早重症患者在条件允许情况下，应尽早(jn zo)使用肠使用肠内营养内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定(wndng)，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;
21、323:1-5.第二十八页，共六十九页。肠内内营养养(yngyng)的禁忌症的禁忌症中国(zhn u)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理(chl)无改善患者，建议暂时停用肠内营养。第二十九页，共六十九页。如何(rh)判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液6周?管饲喂养第五十五页，共六十九页。主要主要(zhyo)内容内容常见ICU患者的类型及代谢(dixi)特点ICU患者营养支持治疗的
22、背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理第五十六页，共六十九页。肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗(zhlio)的三大常见问题的三大常见问题腹泻(fxi)高血糖腹胀第五十七页，共六十九页。重症患者的血糖控制重症患者的血糖控制(kngzh)与与强化胰化胰岛素治素治疗应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受(jishu)高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承
23、宏等,中国实用外科(wik)杂志 1995;15(6):362-364.第五十八页，共六十九页。重症患者的血糖重症患者的血糖(xutng)控制与控制与强化胰化胰岛素治素治疗严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭(shuiji)引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持(zhch)指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L第五十九页，共六十九页。强化化(qinghu)胰胰岛素治素治疗中的注意事中的注意事项密切检测血糖，及时调整(tiozhng)胰岛素用量，
24、防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并，并应避免应避免(bmin)低血糖发生低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第六十页，共六十九页。导致致(dozh)腹泻腹泻发生的因素生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压
25、细菌污染细菌污染配制、输送、室温(sh wn)下时间过长彭承宏等,中国(zhn u)实用外科杂志 1995;15(6):362-364.第六十一页，共六十九页。如何如何(rh)预防和治疗腹泻：疾病或药物因素预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热(gor)、脱水补充液体，纠正(jizhng)血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第六十二页，共六十九页。如何预防和治疗腹泻如何预防和治疗腹泻(fxi)：肠内营养相关因素：肠内营养
26、相关因素灌注(gunzh)速度过快速度由低到高，使用(shyng)肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第六十三页，共六十九页。导致致(dozh)腹腹胀、恶心、呕吐的因素心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液(rngy)的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用(shyng)外科杂志 1995;15(6):362-364.第六十四页，共六十九页。如何如何(rh)处理腹理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输
27、注降低浓度冷液体加温(ji wn)逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用(shyng)外科杂志 1995;15(6):362-364.第六十五页，共六十九页。总总结结第六十六页，共六十九页。ICU患者患者肠肠内内营营养的养的选择选择策略策略(cl)总结总结营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充
28、分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻(fxi)腹胀的预防第六十七页，共六十九页。谢谢(xi xie)第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结危重患者营养支持的意义及时机。保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大。肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持(wich)组织器官结构与功能。营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后。目标喂养30-35千卡/KG/DAY第六十九页，共六十九页。