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1、医疗安全不良事件制度培训*市中医医院医务科2016.08.03医疗安全不良事件制度一一历年来医疗安全不良事件分析二二目 录医疗安全不良事件制度一一01医疗安全不良事件概念03医疗安全不良事件类型02医疗安全不良事件报告范围04医疗安全不良事件分级05医疗安全不良事件报告制度06医疗安全不良事件报告原则07医疗安全不良事件处理流程08医疗安全不良事件报告时限医疗安全不良事件奖惩制度0910医疗安全不良事件上报意义内容内容01、什么是医疗安全不良事件？是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务
2、人员人身安全的因素和事件。02、医疗安全不良事件报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。03、医疗安全不良事件的类型1.信息传递错误时间：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误；2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件（外二科）；3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）；5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）；6.设备器械使用事
3、件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)；7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四科）；9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外二科）；10.营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等；11.物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等；12.放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等；13.诊疗记录事件：
4、包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等；14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室没有签字就给与治疗）；15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二期三期手术不愈合）；16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液体污染）；17.不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件；18.其它事件：非上列之异常事件。级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过
5、程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。04、医疗安全不良事件的分级05、医疗安全不良事件报告制度1、医疗安全不良事件上报；2、鼓励自愿、主动上报；3、全院范围内适用；4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解 公开性 自愿性 保密性 非处罚性06、医疗安全不良事件报告制度原则医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告时报告人（部门）的自愿
6、行为。该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门的处罚依据。医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的个人信息。07、医疗安全不良事件处理流程填写医疗安全不良事件报告表上报医务科重大事件分管领导院领导一般事件（提出处理意见）组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见召开院务会（决定实施意见）报告流程医疗安全不良事件:主管医师
7、 二线主管医师 科主任 医务科护理类不良事件：主管（责任）护士科室护士长护理部感控类事件：当事医护人员科室主任或科室护士长感控办医德医风类事件：当事医护人员科室主任或科室护士长行政办医疗器械类事件：当事医护人员科室主任或护士长设备科医务科药物不良反应：当事医护人员科室主任或科室护士长药剂科医务科治安、保安事件：当事医护人员科室主任或科室护士长保卫科医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已发生纠纷的上报医务科及分管领导。护理不良事件上报护理部（注：要向科主任汇报并邀请科主任参与讨论）感染相关不良事件上报感控科药品不良事件上报药剂科器械不良事件上报设备科设施不良事件上报总务后勤科服务及行风不良事件
8、上报院党总支安全不良事件上报保卫科上报部门08、医疗安全不良事件报告制度时限早发现早报告（一）一般事件（级事件和级事件）报告时限为72小时内；（二）严重不良事件（级事件和级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报职能科，事后在24小时内补填医疗安全不良事件报告表。（三）紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。（四）工作时间以外、周末、法定节假日期间情况应首先报行政总值班。医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核科室医疗安全不良事件督查内容不予奖励说明范围说明年度考核
9、奖罚机制Contents09、医疗安全不良事件奖惩制度奖罚机制鼓励资源报告，对主动报告、级不良事件且积极整改者，可免于处罚。对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。奖罚机制对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金奖励（按照医院相关奖励规定执行）。奖罚机制对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据医院相关规定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。年度考核不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考核（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，给与相应处
10、罚。、级不良事件未在24小时内报告、级不良事件报告未在74小时内报告不良事件引发医疗纠纷和医疗事故者未进行原因分析未制定相应的对策不能及时整改者不予奖励范围说明医疗安全不良事件报告督查内容考核项目:上报例数科室有无处理登记是否全面、规范科室有无追踪护理记录有无体现有无漏报事件医疗病程有无记录有无虚假上报事件科室有无讨论分析知晓率考核 医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核三级综合医院评审标准要求：3.9.1.1有主动报告医疗安全不良事件制度与工作流程（核心条款）全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。医疗安全不良事件季度报告制度相关职能部门制定专人负责医疗安全不良事件的管理和上报工作。各职能
11、部门每季度将各科室上报的医疗安全不良事件进行汇总，详细填写“医疗安全不良事件季度报表”，于次季月初报于质量管理部门。医疗安全不良事件季度报告制度季度报告实行零报告制度。报告工作及结果纳入医院日常与年度考核。季度报表上报方式：电子版书面报告；医院办公自动化本制度仅适用于相关职能部门医疗安全不良事件的上报工作。医疗安全不良事件季度报告表报告告科室科室事件概要事件概要事件事件级别报告人告人报告告时间收件人收件人结果果 备注注简单描述发生不良事件的起因、经过、处理结果，是否处理及时，是否造成何种危害，是否引发投诉或纠纷等。备注：各职能部门不良事件管理员需进行事件认定、级别审核10、医疗安全不良事件报告
12、制度意义及时发现问题，避免纠纷发生有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进有利于卫生行政部门，制定相应规范历年来医疗安全不良事件分析二二医疗安全不良事件数据分析事件事件类型型输血血医医疗技技术检查错误药物物调剂分分发错误基基础护理理差差错信息信息传递错误导管管操作操作设备器械器械使用使用不当不当其他其他合合计例数2321112315占比13.3%20.0%13.3%6.7%6.7%6.7%13.3%20.0%13.30%20.00%13.30%6.70%6.70%6.70%13.30%20.00%历年医疗安全不良事件历年医疗安全不良事件输血医疗技术检查药物调剂分发错误基
13、础护理信息传递错误导管操作错误设备器械使用其他历年来各科室上报情况上上报科室科室例数例数血液净化科1检验科2内三科3针灸推拿科3门诊药房1B超室1内四科2质控科1外二科1肿二科1血液净化科检验科内三科针灸推拿科 门诊药房B超室内四科质控科外二科肿二科00.511.522.533.51233112111例数历年来各科室上报情况（单位：例）A AB BC C制度方面知识掌握方面医务人员责任方面37医疗安全不良事件原因分析D D设备故障方面医疗安全不良事件原因分析制度方面：科室间交接班制度未完善，导致临床科室对病人血型不了解，补救工作不到位，核查制度欠佳；设备检修制度不完善知识掌握方面：护士对标本采
14、集方法及保存方法不熟悉、对胸腔穿刺引流操作流程不够熟悉。医务人员责任方面：医务人员工作态度不严谨、不认真核对申请单信息、对传染病传染方式不够重视，分区监管薄弱；医生医嘱药物浓度过高、剂量过大；护士查对时未查对药物规格，没有经过双人核对即发单设备故障方面：没有做到每月定期检修医疗设备临床输血事件案例分析（一）患者李某芝，女，39岁，B型血，因子宫肌瘤入院行子宫全切除术，术中失血约400ml，手术顺利。术后输血400ml，输血仅10分钟后患者出现寒颤、腰痛，1.5小时后排出酱油色尿液，伤口渗血不止，体温升高至39C，立即进行积极抢救。（输血反应：发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重反应、细菌
15、污染反应）2天后患者出现急性肾功能衰竭，第三天转院死于途中。问题：死亡原因是什么？事故原因调查1、输血科配血记录正常，但重抽血复查死者血型为B型，而原配血管的血型为A型，初步认定患者的血样管被更换。2、真相28床李某芝，女，39岁，B型血（死者）39床李某兰，女，*岁，A型血（原配血管）护士在采集血液配血时，误将39岁看成39床，结果酿成严重医疗事故。（临床输血技术规范）第十二条：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。3、溶血反应这是输血反应中最严重的一种，一旦发现，应立即停止输血并通知医生，保留余血和
16、病原血标本，重作血型鉴定和交叉配血试验。治疗：双侧腰部给予热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏；碱化尿液，以增加血红蛋白溶解度，减少沉积，避免肾小管阻塞，遵医嘱静脉输碳酸氢钠；对尿少、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理，纠正水电解质紊乱，防止血钾增高，酌情行血浆交换；严密观察血压、尿量、尿色的变化。讨论1、该例血型定错为患者的血样管被错换（抽血时：三查七对）；2、因患者输入A型红细胞和少量血浆，故体内有A型、B型红细胞和B型、少量A型血浆。再次输血时需慎重。应选用O型洗涤红细胞和AB型血浆，血小板应选用O型血小板，待患者血液中A型红细胞和抗-B全部消失后再输入B型血液成分；3、补液、利尿、激素治疗急性溶
17、血，效果较好，必要时换血治疗。经验教训患者术中失血400ml，不符合临床输血指证；（失血量不超过血容量的20%只输晶、胶体液，不输血）没有严格执行临床输血技术规范的基本要求。临床输血事件案例分析（二）患者王某伟，男，60岁，B型血，高度贫血，血型效价偏低。在治疗过程中需要输血，检验科医务人员配血检验时没有按标准时间判读检验结果（试验反应时间小于1min），误将患者B型血判读为O型血，在护理人员给该患者输血时，因患者对所输O型血提出质疑，后检验科医务人员进行血型复查，复查过程中，医务人员仍没有意识到该患者血型效价偏低，存在较慢凝集现象，没有按照5min标准时间进行判读，因此不确定该患者血型为”B
18、”型，转请*市中心血站帮助检测。次日检验科人员请求*市人民医院输血科帮助，方确定该患者血型为“B”型。产生问题的原因法律意识淡薄，责任心不强，对配错血的风险意识认识不足对配血操作流程不熟悉，发现血型不对的情况下没有采用另外一种方法检测以进行对比。没有严格按照管理制度进行配血流程操作（时间不够，规定5分钟出结果）。ABO血型鉴定方法一、玻片法1.原理：根据红细胞上有无A抗原或（和）B抗原，可以将红细胞血型分为A型、B型、AB型和O型。根据抗-A和抗-B抗体与对应红细胞的凝集反应，可以鉴定ABO血型。2.操作步骤：2.1用标记笔在载玻片上划分成A、B、D三个区域；2.2在标记好的玻片上分别加1滴抗
19、-A、抗-B和抗-D血型定型试剂；2.3再各加1滴10%患者红细胞悬液（该红细胞悬液可以是盐水悬液，也可以是悬浮于自身血浆或血清中的红细胞）；2.4用干净的搅拌棒将红细胞悬液和试剂充分混合，并把混合物均匀涂开，使其覆盖大约直径20mm的面积；2.5缓慢连倾斜摇动玻片1-2min，观察结果并记录。3结果判定：3.1凝集或发生溶血为阳性结果；3.2细胞混匀2min后仍呈悬液状态的为阴性结果；3.3对结果有怀疑，应用试管法或微柱凝胶法重复实验二、试管法1原理：1.1根据红细胞上有无A抗原或（和）B抗原，可以将红细胞血型分为A型、B型、AB型和O型。根据抗-A和抗-B抗体与对应红细胞的凝集反应，可以鉴
20、定ABO血型正定型。A1细胞上含有A和A1抗原，B细胞上含有B抗原。用已知的A、B细胞检测被检者血清中有无相应的抗-A或抗-B抗体，即反定型。综合正反定型结果确定受检标本ABO血型。1.2根据抗-D抗体与对应红细胞抗原的凝集反应，区分RhD阳性和RhD阳性。2操作步骤：2.1ABO血型正定型试验2.1.1取两支洁净试管，做好标记，按试管标记向试管中加入抗-A、抗-B血清各1滴；2.1.2向每管中各加入1滴3-5被检红细胞盐水（血清或血浆）悬液；2.1.3轻轻混合试管内容物，1000g离心15s；2.1.4结果判断：将试管拿成锐角，缓慢倾斜，使液体通过细胞扣，当细胞不再附着在试管上时，继续缓慢地
21、倾斜和振摇，直到形成均匀的细胞悬液或凝集块；2.1.5记录结果：记录观察到的凝集程度或溶血程度。用ABO反定型实验进一步验证正定型结果。2.2ABO血型反定型试验2.2.1取两支洁净试管，做好标记，向每管中各加2滴被检血清（或血浆）；2.2.2按试管标记向试管中加入3-5A型、B型试剂红细胞各1滴；2.2.3轻轻混合试管内容物，1000g离心15s；2.2.4结果判断：将试管拿成锐角，缓慢倾斜，使液体通过细胞扣，当细胞不再附着在试管上时，继续缓慢地倾斜和振摇，直到形成均匀的细胞悬液或凝集块；2.2.5记录结果：记录观察到的凝集程度或溶血程度。与正定型结果进行相互验证；2.2.6如果反应较弱，可
22、将试管于室温（或4）放置510min，以促进弱抗体的反应，再离心观察结果。如果反应还是很弱可以增加血清（或血浆）滴数，最多到6滴以加强反应。2.3RhD血型鉴定试验2.3.1取一支洁净试管，做好标记，加入抗-D血清1滴；2.3.2向试管中加入1滴3-5被检红细胞盐水（血清或血浆）悬液；2.3.3轻轻混合试管内容物，1000g离心15s；2.3.4结果判断：将试管拿成锐角，缓慢倾斜，使液体通过细胞扣，当细胞不再附着在试管上时，继续缓慢地倾斜和振摇，直到形成均匀的细胞悬液或凝集块；2.3.5记录结果：记录观察到的凝集程度或溶血程度。3结果判定：3.1凝集或发生溶血为阳性结果；3.2细胞混匀2min
23、后仍呈悬液状态的为阴性结果。三、纸板法1.原理：1.1根据红细胞上有无A抗原或（和）B抗原，可以将红细胞血型分为A型、B型、AB型和O型。根据抗-A和抗-B抗体与对应红细胞的凝集反应，可以鉴定ABO血型正定型。A1细胞上含有A和A1抗原，B细胞上含有B抗原。用已知的A、B细胞检测被检者血清中有无相应的抗-A或抗-B抗体，即反定型。综合正反定型结果确定受检标本ABO血型。1.2根据抗-D抗体与对应红细胞抗原的凝集反应，区分RhD阳性和RhD阳性。2.操作步骤：2.1取洁净五孔血型鉴定专用纸板，做好姓名标记；2.2按纸板标识向每孔中分别加入相应试剂抗A、抗B、抗D血清各1滴以及受检者血清各2滴；2
24、.3各孔中分别加入受检者红细胞适量及相应所需3-5A型、B型试剂红细胞（自制或商品化试剂）并搅匀，使其覆盖直径15-20mm的面积；2.4轻轻旋转摇晃混匀，直到形成均匀的细胞悬液或凝集块，边摇边观察；2.53min以上记录结果。记录观察到的凝集程度或溶血程度。3.结果判定：3.1凝集或发生溶血为阳性结果；3.2细胞混匀2min后仍呈悬液状态的为阴性结果；3.3对结果有怀疑，应用试管法或微柱凝胶法重复实验。四、微柱凝胶法1.原理：ABO/RhD卡的微管中装填有葡聚糖凝胶颗粒和抗A、抗B、抗D标准血清，如果红细胞表面存在A或B或D抗原，就会与对应的抗体发生凝集反应，凝胶颗粒具有分子筛的作用，可以阻
25、滞凝集的红细胞在离心力的作用下通过凝胶颗粒，使其悬浮在凝胶颗粒中，未凝集的红细胞则可以通过凝胶颗粒到达微管底部。2.操作步骤：2.1将微住凝胶试剂卡做好患者姓名等标记；2.2将待检红细胞用低离子强度溶液稀释成0.5%-0.8%的悬浮液，加入标有-A、-B、-D(和对照)的微管中，各1滴（或50ul）；2.3用低离子溶液将反定型红细胞A1、B配成0.5%0.8%浓度，分别加入对应的微孔AC、BC中，各1滴（或50l）。再分别加入患者血浆各1滴（或50l）；2.4专用离心机离心5min，2min900rpm,3min1500rpm,取出肉眼判定结果。3.结果判定：3.1阳性结果：红细胞抗原与相应抗体在微住凝胶中形成的特异性抗原抗体复合物浮在凝胶表面或胶中，为阳性反应。3.2反应强度：特异性红细胞抗原抗体复合物位于凝胶表面，为强阳性反应；复合物在凝胶中为弱阳性反应；愈靠近凝胶底部颗粒愈小，反应愈弱。3.3阴性结果：被检红细胞抗原无相应的抗体结合，不出现特异性抗原抗体复合物，红细胞沉于为主凝胶的底部。谢谢！