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1、3月神经外科护理业务查房病例报告病例报告患者男57岁主因头晕5天，呼吸困难1天，于2015年2月27日8点50收入急诊ICU。与17点51分行TC检察，脑梗死面积较前增大，患者处于急性水肿期，符合手术指征，与18点10分转入我科ICU，患者镇静状态可唤醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，与19点12在全麻下行小脑梗死坏死脑组织清除术，术后带气管插管，给予止血、抗菌、营养脑神经治疗。与3月4日行气管切开，置入一次性气管套管，同日行右上肢PICC置管，置入39cm，臂围29cm。与3月15日16点50转普通病房继续治疗，患者于16日痰细菌培养检查为大肠埃希菌，对美罗培南敏感，抗生素改用美罗培南。现患者神
2、清，双瞳孔直径约3.0，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常。气管切开通畅，痰多及时吸净，胃管置入通畅，约50CM，右上肢PICC置入通畅，医嘱给患者1级护理，吸氧，鼻词饮食，静脉输入抗菌素及营养脑神经药物。2查房步骤查房步骤1、床旁查看病人，进行护理查体。2、病例报告。3、根据病人情况提出护理问题。4、提出护理措施。5、讨论6、护士长点评3查看病人查看病人格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准睁眼反应言语反应 运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表
3、示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。4查看病人查看病人肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩级肢体能在床上平行移动级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级肢体能做对抗外界阻力的运动级肌力正常，运动自如5肌张力肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础。0级：正常肌张力。1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最
4、小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加:被动活动困难。4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动6主要的护理问题主要的护理问题肺部感染：与气管切开，长期卧床有关营养失调：与不能正常进食、机体消耗大于摄入有关共济失调：与小脑组织部分切除有关接触隔离：与大肠埃希菌感染有关7主要学习的知识点主要学习的知识点气囊的管理PICC维护翻身拍背的方法8护理措施：气管切开的护
5、理护理措施：气管切开的护理伤口的护理：每天气管切开处换药一次，如痰液污染严重随时更换，套管固定：系带的松紧度以深入一指为宜，过紧容易压伤皮肤，过松易导致套管的移位。内套管清洗：金属套管的内套管每天清洗2次或视情况随时更换，一次性的套管一个月更换一次及时吸痰并痰液的性状未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气口腔护理、吸痰护理、基础护理病室环境要求对长期带管的患者,需做好出院指导9气管切开的护理气管切开的护理常见并发症常见并发症创口感染切开部位出血（气管无名动脉瘘）气胸、皮下或纵膈气肿气道狭窄（声门下、切口、气囊水平）气管食管瘘窒息心脏停搏10气囊的作用气囊的作用防止呼吸道分泌物或胃
6、内容物反流入气管机械通气时不漏气在一定程度上起到固定套管的作用高压氧治疗时不漏气11气囊的压力要求有研究显示：有研究显示：气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg(40cmH2O)时可完全阻断血流。气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg（25cmH2O）以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高范围。12气气 囊囊 的的 充充 气气 方方 法法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）13最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOV）定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤
7、：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定缺点：比MLT易发生气道损伤14最小漏气技术（最小漏气技术（MLT)定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止优点：减少潜在的气道损伤缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位、气囊上气管粘膜干燥15气囊的压力测定气囊的压力测定气囊测压表：目前不具备条件。手指触压法：触之如触鼻感，临床上常用，
8、但受个人经验的影响，偏差较大。16气气 囊囊 护理护理传统的方法：气囊定时充气放气目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。17护理措施：营养失调的护理护理措施：营养失调的护理患者生化检查白蛋白低于正常，与目前患者不能由口进食，给予鼻饲饮食，消耗过多有关。护理措施：给予患者高蛋白、高维生素饮食、高热量饮食。已经给以患者饮食中添加鸡蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物，并增加每次的鼻饲量集鼻饲的次数，18护理措施：管路的护理护理措施：管路的护理 PICC l换药时间：首次置管后第一个24小时换药一次，以后每周换贴膜及接头
9、一次，保持敷料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上肢及穿刺点有无红肿等症状。换药要求：严格无菌操作，减少血源性感染。注意：1自下而上拆除原有敷料2检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏、皮疹等3自然风干。4记录更换日期、时间、姓名。19护理措施：管路的护理护理措施：管路的护理 PICC 观察观察穿刺点有无疼痛或硬结置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体皮肤状况体温有无变化液体输入情况穿刺点有无红肿、液体渗出导管有无滑入体内及脱出敷料情况定期测量上臂臂围20护理措施：管路的护理护理措施：管路的护理 PICC 注意点注意点使用10ml以上的注射器采用脉冲正压式冲管除非必要，尽量避免经PI
10、CC采血经常观察用PICC输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并处理。一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管21脑功能区丧失的阳性体征脑功能区丧失的阳性体征指鼻试验指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。跟跟-膝膝-胫试验（胫试验（heel-kne-shin test
11、）：）：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移小脑损害抬腿触膝是出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。22基础护理基础护理翻身拍背目的：1协助不能起床的病人变换卧位，使病人舒适、安全。2便于治疗和护理3减少并发症的发生，如坠积性肺炎、关节畸形等4减少压疮的发生叩背原则：将五指拼拢向掌心弯曲呈空心拳，从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。23接触隔离接触隔离化验阳性指标：3.16痰培养回报大肠埃希菌感染标识、病人安置要求：床头卡及病例贴蓝色标识，病人至于单间或病室一角
12、，有隔帘与其他患者分开。物品要求：一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。吸痰用含氯消毒剂浓度为:1000mg/L。床头备手消剂，床下备2000mg/L含氯消毒剂。环境要求：该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒。尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。消毒液浓度：吸痰用含氯消毒剂浓度为:1000mg/L。床头备手消剂，床下备2000mg/L含氯消毒剂。24外检准备：应尽量减少转运，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染；如需要转运或该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接
13、触传播预防措施，用后的器械设备、环境表面均需清洁消毒。终末消毒：患者出院后，应对隔离病室里所有物体表面进行彻底消毒护士要求：进入隔离病室或接触患者及患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物资时应戴手套；离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手套,洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室从事可能污染工作服的操作（如预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触）时，应穿隔离衣或防护围裙；离开患者病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置；接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置；脱手套、隔离衣后，均应用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；25护士长点评护士长点评虚心接受意见就是最大的进步！26