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1、急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）诊治进展诊治进展彭文鸿解放军解放军306306医院呼吸内科医院呼吸内科2021/7/272021/7/27星期二星期二1 1基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理
2、生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。2021/7/272021/7/27星期二星期二2 2基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE):PTE和和DVT是同是同一疾病过程中两个不同阶段，一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.VTE=PTE+DVT2021/7/272021/7/27星期二星期二3 3肺栓塞病理肺栓塞病理2021/7/272021/7/27星期二星期二4 4静脉血栓栓塞症静脉血栓
3、栓塞症Venous thromboembolism:DVT&PE深静脉血栓深静脉血栓DVT肺栓塞肺栓塞PTEhttps:/ that originated in the femoral vein of the leg,removed from a pulmonary arteryLarge thrombus in the femoral vein of the leg2021/7/272021/7/27星期二星期二5 5静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关
4、节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既
5、往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 2021/7/272021/7/27星期二星期二6 6PE的常见症状的常见症状呼吸困难最常见，约占84%90%。胸痛约占70%咯血约占30%惊恐约占55%咳嗽约占37%晕厥约占13%2021/7/272021/7/27星期二星期二7 7体格检查体格检查一般检查一般检查低热，约占43%呼吸频率增快，约占70%窦速，约占44%紫绀，约占19%多汗，约占11%下肢静脉紫肿低血压，少见。提示为大块PE2021/7/272021/7/27星期二星期二8 8体格检查体格检查:心血管系统体征心血管系统体征主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的表现。53%有肺动脉第
6、二音亢进。可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。2021/7/272021/7/27星期二星期二9 9体格检查体格检查:呼吸系统体征呼吸系统体征气管移向患侧隔肌上移病变部位叩诊浊音肺野可闻及干湿罗音2021/7/272021/7/27星期二星期二1010血浆血浆D-二聚体的应用二聚体的应用凝血激活凝血激活凝血酶凝血酶血凝固血凝固血凝固血凝固纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白酶纤维蛋白酶血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物包括包括D-二聚体二聚体2021/7/
7、272021/7/27星期二星期二1111 D-D-二聚体二聚体血浆血浆D-D-二聚体的应用二聚体的应用D-Dimer的排除诊断价值的排除诊断价值血浆血浆血浆血浆D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查 小于小于小于小于500g/L500g/L，有排，有排，有排，有排除诊断的价值。除诊断的价值。除诊断的价值。除诊断的价值。2021/7/272021/7/27星期二星期二1212心电图心电图EKGV1-V4的T波改变和ST段异常；部分病人出现SIQIIITIII；不完全的右束支传导阻滞;肺性P波;电轴右偏和顺钟向转位;常见窦速。2021/7/272021/7/27星期二星期二1313图图
8、12000年年8月月27日（急诊）日（急诊）ECG大致正常大致正常2000年年8月月29日（门诊）日（门诊）ECG示示IRBBB SQTV1V2T波倒置波倒置V3V4T波双向波双向2021/7/272021/7/27星期二星期二1414血气分析BLOODGAS低氧血症、低碳酸血症、PA-aO2增大。部分患者的血气正常。肺血管床堵塞15%20%即可出现氧分压下降。Alveolararterialoxygengradient148-1.2(PaCO2)-PaO2Gradient15-20isconsideredabnormal.DoneatRoomair.2021/7/272021/7/27星期二
9、星期二1515超声心动检查超声心动检查间接征象：间接征象：右室扩张为71%100%，右肺动脉内径增加72%，左室径变小38%，室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉压增高等。直接征象直接征象：右心血栓可有两个类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。发生PE前者98%，后者40%。2021/7/272021/7/27星期二星期二1616外周血管超声检查外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床作为临床DVTDVT患者的最初检查患者的最初检查PE栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉血栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉血栓形成的发现能间接提示栓形成的发现能间接
10、提示PE的可能存在。的可能存在。2021/7/272021/7/27星期二星期二1717放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描作为疑有PE患者的标准筛选检查，其特异性有一定的限度，可有假阳性。2021/7/272021/7/27星期二星期二1818PulmonaryAngiogram2021/7/272021/7/27星期二星期二1919肺动脉造影肺动脉造影正常肺动脉2021/7/272021/7/27星期二星期二2020Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterm
11、inationofabranchvessel肺动脉造影肺动脉造影2021/7/272021/7/27星期二星期二2121X线胸片线胸片斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液、尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hampton征），以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Westermark征）对PTE诊断有重要价值，但不特异。2021/7/272021/7/27星期二星期二2222（Hampton征）以胸膜为基底凸面征）以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影朝向肺门的圆形致密阴影2021/7/272021/7/27星期二星期二2323（Westermark征）征）扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏
12、扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏2021/7/272021/7/27星期二星期二2424RadiographicEponyms-HamptonsHump,WestermarksSign-HamptonsHump,WestermarksSignWestermarks SignHamptons Hump2021/7/272021/7/27星期二星期二2525螺旋螺旋CT血管造影术血管造影术特别是电子束CT，可以直接看到肺动脉内的血栓。表现为血管内的低密度充盈缺损。可清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的栓子。直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；间接片象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断
13、面细小、缺支、马赛克片、肺梗死灶、胸膜改变等。2021/7/272021/7/27星期二星期二2626DiagnosisSpiralCT/MultisliceAscendingAortaLtPulmonaryArteryMainPulmonaryArteryRtPulmonaryArteryDescendingAortaThrombus2021/7/272021/7/27星期二星期二27272021/7/272021/7/27星期二星期二2828CT revealing pulmonary infarct2021/7/272021/7/27星期二星期二2929CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTP
14、A）被广泛应用，可以安排急诊检查被广泛应用，可以安排急诊检查能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变阴影或特征性的右心室改变当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的检查阴性不进行抗凝治疗是安全的2021/7/272021/7/27星期二星期二30302021/7/272021/7/27星期二星期二3131Asian/PacificIslanders(12.1M)PTE
15、450-600,000episodes/yearinUSSteinetal:Steinetal:Regional Differences in Rates of Regional Differences in Rates of Diagnosis and Mortality of Pulmonary Diagnosis and Mortality of Pulmonary ThromboembolismThromboembolism;AJC2004;93:1194-1197;AJC2004;93:1194-11972021/7/272021/7/27星期二星期二32322008年年ESC新版指
16、南取消临床分型，代新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后或发病后30天）死亡危险程度密切相关天）死亡危险程度密切相关。2021/7/272021/7/27星期二星期二3333PE发生后所产生的影响及后果不但取决于发生后所产生的影响及后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围，栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围，也取决于栓塞速度、基
17、础心肺功能状态、也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、肺血管内皮的纤溶活性肺血管内皮的纤溶活性,被激活的血小板所被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激素样物质的情况以及患者的年龄及全身健素样物质的情况以及患者的年龄及全身健康状况等。康状况等。2021/7/272021/7/27星期二星期二34342008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心
18、扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。所致低血压。2021/7/272021/7/27星期二星期二35352008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）
19、高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(180mmHg)晚期肝病晚期肝病感染性心内膜炎感染性心内膜炎活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡2021/7/272021/7/27星期二星期二4545抗凝治疗抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。2021/7/272021/7/27星期二星期二4646抗凝治疗抗凝治疗
20、u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开开始始抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。2021/7/272021/7/27星期二星期二47
21、47抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺
22、栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。且无需监测。2021/7/272021/7/27星期二星期二4848抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用维持。用普通肝普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPT
23、T）,APTTAPTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。2021/7/272021/7/27星期二星期二4949 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTTAPTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药
24、继续给药2021/7/272021/7/27星期二星期二5050低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（克赛）（克赛）or1.5mg/kg每天每天一次一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)2021/7/272021/7/27星期二星期二5151抗凝治疗抗凝治疗u肝素需与华法林重叠使用，直到肝
25、素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以以后根据国际标准化比值（后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间之间。202
26、1/7/272021/7/27星期二星期二5252抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。2021
27、/7/272021/7/27星期二星期二5353抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议建议抗凝至少抗凝至少3个月个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建
28、议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。2021/7/272021/7/27星期二星期二5454下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺肺栓栓塞塞合合并并抗抗凝凝治治疗疗禁禁忌忌或或抗抗凝治疗出现并发症者凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性
29、性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺动脉高压或肺心病者。肺动脉高压或肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安安装装滤滤器器后后如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌仍仍需需抗抗凝凝，防防止止进进一一步血栓形成步血栓形成。2021/7/272021/7/27星期二星期二5555预防机械性措施预防机械性措施可计量压力的弹力袜（ES）间断充分压迫装置（IPC）可促使血管内皮纤维蛋白溶解，因此可用于高出血风险患者或作为在药物抗凝基础上的辅助预防措施。2021/7/272021/7/
30、27星期二星期二5656药物预防（药物预防（1）预防应以抗凝血酶药物为主，不主张单独阿司预防应以抗凝血酶药物为主，不主张单独阿司匹林预防。匹林预防。LMWH的安全性好的安全性好，其预防效果与，其预防效果与UFH5000IU，2次次/d相似。相似。对有危险因素的小手术、年龄对有危险因素的小手术、年龄40-60岁或有危岁或有危险因素的非大型手术的中度危险患者，推荐使险因素的非大型手术的中度危险患者，推荐使用用UFH5000IU，2次次/d或或LMWH3400IU/d。对年龄大于对年龄大于60岁或有危险因素的非大型手术患岁或有危险因素的非大型手术患者，年龄大于者，年龄大于40岁或有危险因素需大型手术
31、的岁或有危险因素需大型手术的高危患者，推荐使用高危患者，推荐使用UFH5000IU，3次次/d或或LMWH3400IU/d。2021/7/272021/7/27星期二星期二5757药物预防（药物预防（2）对有多种危险因素的极高危患者，推荐选用对有多种危险因素的极高危患者，推荐选用戊聚糖戊聚糖钠钠、LMWH或维生素或维生素K拮抗剂拮抗剂，预防用药至少，预防用药至少10d。大多数大多数ICU患者都需要使用患者都需要使用LDUH或或LMWH进行预进行预防性抗凝。防性抗凝。ACCP-7首次公布对长途旅行者静脉血栓栓塞症预首次公布对长途旅行者静脉血栓栓塞症预防的建议：如果飞行时间超过防的建议：如果飞行时
32、间超过6h，无论有无，无论有无PTE-DVT危险因素，危险因素，旅行者都应该进行腓肠肌仲缩、避旅行者都应该进行腓肠肌仲缩、避免穿使下肢和腰部紧身的衣裤、避免脱水免穿使下肢和腰部紧身的衣裤、避免脱水，对有，对有PTE-DVT危险因素者应考虑使用危险因素者应考虑使用ES或旅行前皮下或旅行前皮下注射一剂注射一剂LMWH。静脉血栓栓塞的预防不再推荐的抗凝药物包括：达静脉血栓栓塞的预防不再推荐的抗凝药物包括：达那肝素（那肝素（danaparoid）、重组水蛭素和低分子右）、重组水蛭素和低分子右旋糖酐等，也不主张采用调整剂量的旋糖酐等，也不主张采用调整剂量的UFH进行预防进行预防性抗凝治疗。性抗凝治疗。2
33、021/7/272021/7/27星期二星期二5858静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTE=深静脉血栓(DVT)+肺栓塞(PE)深静脉血栓深静脉血栓血栓血栓充盈缺充盈缺损损2021/7/272021/7/27星期二星期二5959VTE是沉寂的是沉寂的“杀手杀手”!第第3位最常见的血位最常见的血管疾病管疾病Symptomatic VTE AsymptomaticVTEhttp:/ 70%PEare detected“POSMORTEM”Between 50%-80%of DVTs are clinically silent(Stein,1995),(Lethen,1997)2021/7/27202
34、1/7/27星期二星期二6060深静脉血栓临床症状深静脉血栓临床症状DVT可以无症状，直可以无症状，直至血栓严重堵塞引起至血栓严重堵塞引起血流中断血流中断 疼痛疼痛受累肢体突然肿胀受累肢体突然肿胀浅表静脉扩张浅表静脉扩张红蓝变色红蓝变色皮温升高皮温升高2021/7/272021/7/27星期二星期二6161DVT的常见部位的常见部位DVT常见部位常见部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静股深静脉末端脉末端位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后静胫骨后静脉脉近端近端DVT(髂股型髂股型)远端远端DVT(腓静脉型腓静脉型)2021/7/272021/7/27星期
35、二星期二6262DVT的临床诊断的临床诊断危险因素危险因素健康状况健康状况病史包括既往病史包括既往DVT发作史发作史服药史服药史近期活动和旅行近期活动和旅行体格检查体格检查实验室检查实验室检查下肢扫描下肢扫描(纤维蛋白原摄入试验纤维蛋白原摄入试验,fibrinogen-uptaketest)阻抗体积扫描阻抗体积扫描(ImpedanceplethysmographyIPG)多普勒超声检查法多普勒超声检查法(DUS)观察红细胞在静脉中的运动观察红细胞在静脉中的运动复式扫描复式扫描(Duplexscanning,B-型显像型显像)主要试验主要试验静脉造影术静脉造影术(Venography)金标准金标
36、准2021/7/272021/7/27星期二星期二6363常用常用DVT的诊断方法的诊断方法常用诊断方法常用诊断方法优势优势局限性局限性静脉造影静脉造影高敏感性、评价抗血栓治疗高敏感性、评价抗血栓治疗的疗效的疗效1推广受限推广受限2对小、远端的血栓诊断不确定对小、远端的血栓诊断不确定3不能诊断率为不能诊断率为20404使用危险性高使用危险性高5花费高花费高多普勒超声多普勒超声1对症状性对症状性DVT的诊断准确的诊断准确性高性高2可广泛推广可广泛推广3无创无创4可重复性可重复性1对无症状的对无症状的DVT的敏感性低的敏感性低2对小的、或非封闭的对小的、或非封闭的DVT敏感性敏感性更低更低Geer
37、ts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 2004;126:341S-342S2021/7/272021/7/27星期二星期二6464血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞形成机制形成机制VIRCHOW VIRCHOW 三角三角三角三角2021/7/272021/7/27星期二星期二6565与与与与 VIRCHOW VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素卧床卧床卧床卧床产后产后产后产后妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肥胖
38、肥胖肥胖肥胖手术后手术后手术后手术后静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态感染感染感染感染创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤癌症癌症癌症癌症肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段手术后阶段手术后阶段血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张败血症败血症败血症败血症下肢手术下肢手术下肢手术下肢手术烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤血管壁血管壁血管壁血管壁血栓形成后血
39、栓形成后血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液疾病血液疾病血栓栓塞危险因素血栓栓塞危险因素2021/7/272021/7/27星期二星期二6666静脉血栓形成：血液凝块形成静脉血栓形成：血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.2.血凝块增长。血凝块增长。3.2021/7/272021/7/27星期二星期二6767静脉血栓形成：发病机制和临床后果静脉血栓形成：发病机制和临床后果深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞肺栓塞
40、静脉损伤静脉损伤 (PTS)Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.2021/7/272021/7/27星期二星期二6868DVT的危险因素病人分类的危险因素病人分类低危q40岁以下病人行简单手术q40岁以上病人的手术持续30分钟q心肌梗塞q心力衰竭q40岁以上，有DVT病史的病人的手术q肺梗塞q广泛的恶性肿瘤q较大骨科手术q中风中危高危2021/7/272021/7/27星期二星期二6969VTEVTE的治疗手段的治疗手段抗凝剂抗凝剂维生素维生素K拮抗剂拮抗剂(华法令华法令)普通肝素普通肝素低分子肝素（低分子肝素（LMWH）Pentasac
41、charide（戊糖（戊糖,Fondaparinux）溶栓治疗溶栓治疗手术摘除手术摘除2021/7/272021/7/27星期二星期二7070深静脉血栓深静脉血栓(DVT)的的预防预防原则：原则：抑制凝血活性抑制凝血活性加快静脉血流速度加快静脉血流速度预防类型：预防类型：机械性：机械性：物理疗法物理疗法 早期活动早期活动加压长统袜加压长统袜药物：药物：右旋糖酐右旋糖酐 华法令华法令普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素Pentasaccharide（戊糖（戊糖,Fondaparinux）2021/7/272021/7/27星期二星期二71712021/7/272021/7/27星期二星期二7272