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1、急性肺损伤和急性急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征长征医院急救科长征医院急救科陈德昌陈德昌 副教授副教授2021/7/27 星期二1定义定义病因病因呼吸窘迫呼吸窘迫以换气功能障碍为特征以换气功能障碍为特征的顽固性低氧血症的顽固性低氧血症临床综合征临床综合征2021/7/27 星期二2病因病因休克休克严重感染严重感染创伤创伤重症胰腺炎重症胰腺炎弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）误吸：溺水，误吸消化液、烟、腐蚀物等误吸：溺水，误吸消化液、烟、腐蚀物等大量输血、输液大量输血、输液2021/7/27 星期二3发病机理发病机理（一）肺损伤的途径（一）肺损伤的途径直接损伤：直接损伤：O
2、2中毒，误吸等中毒，误吸等间接损伤：体液因子间接损伤：体液因子血液系统：中性粒细胞，补体血液系统：中性粒细胞，补体凝血异常：凝血异常：DIC脂肪栓塞脂肪栓塞神经源性肺水肿神经源性肺水肿2021/7/27 星期二4发病机理发病机理（二）体液机制（二）体液机制白细胞：白细胞：CD18/CD11a、CD11b、CD11c 肺泡巨噬细胞：肺泡巨噬细胞：TNF，IL1补体补体白三烯白三烯磷脂酶磷脂酶A2 血小板激活因子血小板激活因子 2021/7/27 星期二5发病机理发病机理（三）肺泡毛细血管损伤机制（三）肺泡毛细血管损伤机制内皮通透性内皮通透性 高浓度高浓度O2 型肺泡细胞损伤型肺泡细胞损伤 肺泡过
3、度膨胀肺泡过度膨胀间质、肺泡水肿间质、肺泡水肿 表面活性物质表面活性物质 肺泡和气道充填或闭合肺泡和气道充填或闭合 FRC FRC，肺内分流肺内分流 ，顺应性，顺应性 低氧血症低氧血症2021/7/27 星期二6Laplace定律定律P=2T/rP压力（压力（Pressure）；）；T表面张力表面张力（Tension）r半径（半径（radial）2021/7/27 星期二7肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质生成减少：缺氧，氧中毒生成减少：缺氧，氧中毒分解增多：分解增多：PLA2消耗过多：过度通气和肺水肿等消耗过多：过度通气和肺水肿等灭活增多：脂肪栓塞时，脂酸分灭活增多：脂肪栓塞时，脂酸分解增加，
4、表面活性物质减少解增加，表面活性物质减少2021/7/27 星期二8表面活性物质与肺水肿表面活性物质与肺水肿各种致病因素各种致病因素 加重肺泡、间质水肿肺泡、间质水肿 表面活性物质表面活性物质 加重 机械冲刷，过度通气，缺机械冲刷，过度通气，缺O2，代谢障碍代谢障碍2021/7/27 星期二9肺病理改变肺病理改变一、急性期一、急性期肺泡和间质出血、水肿肺泡和间质出血、水肿肺泡内有细胞和其碎片蓄积肺泡内有细胞和其碎片蓄积肺泡和肺泡管内可出现透明膜样肺泡和肺泡管内可出现透明膜样变（变（4772h）2021/7/27 星期二10病理改变病理改变（二）渗出期（二）渗出期发生在病后发生在病后2696h肺
5、泡、间质水肿进一步加重肺泡、间质水肿进一步加重毛细血管充血毛细血管充血型肺泡细胞破坏，透明膜形型肺泡细胞破坏，透明膜形成成2021/7/27 星期二11病理改变病理改变（三）细胞增殖期（三）细胞增殖期病后病后310d，型肺泡细胞增生、型肺泡细胞增生、透明膜机化透明膜机化（四）纤维增生期（四）纤维增生期病后病后310d，透明膜、肺泡纤维化、透明膜、肺泡纤维化、肺泡管纤维化、肺泡内巨噬细胞、肺泡管纤维化、肺泡内巨噬细胞、肺泡间质淋巴细胞增加。肺泡间质淋巴细胞增加。2021/7/27 星期二12病理改变病理改变五、恢复期后五、恢复期后肺气肿肺气肿肺纤维化肺纤维化2021/7/27 星期二13病理生理
6、改变病理生理改变（一）肺容量下降（一）肺容量下降间质腔积液，间质负压减少，间质腔积液，间质负压减少，气道提前闭合气道提前闭合肺内水肿液蓄，肺泡水肿或肺内水肿液蓄，肺泡水肿或萎陷萎陷肺充血时，顺应性下降肺充血时，顺应性下降2021/7/27 星期二14病理生理改变病理生理改变（二）肺顺应性下降（二）肺顺应性下降 CV/V/P P肺充血、水肿肺充血、水肿肺泡表面活性物质下降，肺肺泡表面活性物质下降，肺泡表面张力增加泡表面张力增加肺组织纤维化肺组织纤维化2021/7/27 星期二15病理生理改变病理生理改变（三）气体交换障碍（三）气体交换障碍弥散障碍：肺间质和肺泡水弥散障碍：肺间质和肺泡水肿、肺泡毛
7、细血管膜增厚肿、肺泡毛细血管膜增厚通气血流比值失调：通气血流比值失调：VA/Q5%2021/7/27 星期二16临床表现临床表现呼吸困难或窘迫：呼吸困难或窘迫：R28/min顽固性低气血症：顽固性低气血症：PaO210%；PaO2/FiO2200300(吸纯氧吸纯氧)胸部胸部X线表现：早期无改变，线表现：早期无改变，24h 48h后出现毛玻璃样改变后出现毛玻璃样改变2021/7/27 星期二17临床分期临床分期期（急性创伤期）：过度通气和期（急性创伤期）：过度通气和呼碱，胸部呼碱，胸部X X线正常线正常期（潜伏期）：伤后期（潜伏期）：伤后6 648h48h，过，过度通气和持续性低碳酸血症，度通
8、气和持续性低碳酸血症，Qs/Qt30%；严重低氧血症严重低氧血症治疗无效；代谢性和呼吸性酸治疗无效；代谢性和呼吸性酸中毒中毒；心动过缓；心律失常；心动过缓；心律失常等等。2021/7/27 星期二19ALI诊断标准诊断标准急性起病急性起病PaO2/FiO2300（不论是否应用（不论是否应用机械通气和机械通气和PEEP）胸部胸部X线示双肺弥漫性浸润阴影线示双肺弥漫性浸润阴影排除心功能不全排除心功能不全2021/7/27 星期二20ARDS诊断标断诊断标断有诱发有诱发ARDS的病因的病因顽固性低氧血症和低碳酸血症顽固性低氧血症和低碳酸血症氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200 胸部胸部X线示有弥
9、漫性浸润阴影线示有弥漫性浸润阴影或成毛玻璃样改变或成毛玻璃样改变无左心功能衰竭的依据无左心功能衰竭的依据2021/7/27 星期二21鉴别诊断鉴别诊断心源性肺水肿心源性肺水肿有心脏疾病史有心脏疾病史端坐呼吸端坐呼吸湿罗音位于双侧中下肺和肺底湿罗音位于双侧中下肺和肺底肺部肺部X线示沿肺门呈蝴蝶样分布浸润阴线示沿肺门呈蝴蝶样分布浸润阴影，且与临床症状、体征同时出现影，且与临床症状、体征同时出现强心、利尿效困好强心、利尿效困好肺动脉楔压低于肺动脉楔压低于15mmHg2021/7/27 星期二22预预 防防病因治疗：及时止血、抗休克等病因治疗：及时止血、抗休克等保持气道通畅，避免缺氧和误吸保持气道通畅
10、，避免缺氧和误吸避免大量输液和输血避免大量输液和输血应用有效抗生素，保持引流通畅应用有效抗生素，保持引流通畅保护胃肠功能，抑制肠道细菌易位保护胃肠功能，抑制肠道细菌易位保护肝、肾等重要脏器功能保护肝、肾等重要脏器功能2021/7/27 星期二23治疗原则治疗原则尽早控制原发病，去除病因尽早控制原发病，去除病因纠正缺氧，维持有效肺泡通气，纠正缺氧，维持有效肺泡通气，增加增加FRC改善与维持组织灌流，保证组织改善与维持组织灌流，保证组织氧合氧合积极防止并发症积极防止并发症2021/7/27 星期二24氧氧 疗疗经鼻导管吸氧经鼻导管吸氧经面罩给氧经面罩给氧经面罩经面罩CPAP机械通气机械通气2021
11、/7/27 星期二25容量支持容量支持入量出量，或入量出量，或出量出量500ml维持维持 PAWP 1012mmHg输胶体维持有效循环，利晶体脱输胶体维持有效循环，利晶体脱肺组织内水份肺组织内水份补液种类：全血、血浆和白蛋白补液种类：全血、血浆和白蛋白 平衡盐液、林格氏液平衡盐液、林格氏液 和糖水和糖水2021/7/27 星期二26肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素降低血管通透性，拮抗炎降低血管通透性，拮抗炎症反应症反应解除支气管痉挛解除支气管痉挛阻止血管活性物质的释放阻止血管活性物质的释放稳定细胞和溶酶体膜稳定细胞和溶酶体膜减轻肺组织纤维化减轻肺组织纤维化2021/7/27 星期二27激素应用指征
12、激素应用指征脂肪栓塞脂肪栓塞误吸误吸肺挫伤肺挫伤结缔组织病结缔组织病重症胰腺炎重症胰腺炎大量输血、输液大量输血、输液2021/7/27 星期二28激素用法激素用法甲基强的松龙甲基强的松龙 1g/d，分分23次静注次静注3d地塞米松地塞米松 6080mg/d，分，分3次静注次静注3d地塞米松地塞米松5mg/次，次，1/2h，气管入气管入2021/7/27 星期二29激素禁忌征激素禁忌征ARDS伴脓毒症或严重呼吸伴脓毒症或严重呼吸道感染道感染应激性胃肠粘膜病变伴出血应激性胃肠粘膜病变伴出血糖尿病、高血糖糖尿病、高血糖高钠血症高钠血症2021/7/27 星期二30抗感染治疗抗感染治疗彻底引流彻底引流
13、应用敏感抗菌素应用敏感抗菌素注意特殊病原菌感染，注意特殊病原菌感染，例如霉菌例如霉菌提高自身抵抗力提高自身抵抗力及时寻找病原菌及时寻找病原菌2021/7/27 星期二31东莨菪碱治疗东莨菪碱治疗解除肺血管痉挛，改善微解除肺血管痉挛，改善微循环循环降低肺动脉高压，减轻肺降低肺动脉高压，减轻肺水肿水肿扩张支气管，改善肺通气扩张支气管，改善肺通气减少气道分泌物分泌减少气道分泌物分泌镇静镇静2021/7/27 星期二32东莨菪碱给药方法东莨菪碱给药方法轻症：轻症：0.150.3mg，1/68h重症：重症：0.3mg/510 min2021/7/27 星期二33营养支持营养支持肠内营养首选肠内营养首选必
14、要时行深静脉高营养必要时行深静脉高营养（2040Cal/kg）注意补充电介质、维生素、注意补充电介质、维生素、微量元素微量元素避免低磷血症和高血糖避免低磷血症和高血糖注意肝功能保护注意肝功能保护2021/7/27 星期二34吸入吸入NO治疗治疗选择性扩张肺血管，降低选择性扩张肺血管，降低肺血管阻力肺血管阻力扩张健区血管，使血流由扩张健区血管，使血流由VA/Q低的区域流向健区，低的区域流向健区，降低肺内分流降低肺内分流2021/7/27 星期二35其他治疗探索其他治疗探索肺泡表面活性物质替肺泡表面活性物质替代疗法代疗法氧自由基清除剂氧自由基清除剂2021/7/27 星期二36机械通气机械通气小潮气量，快小潮气量，快频率频率PEEP应用应用反比通气应用反比通气应用2021/7/27 星期二37机械通气并发症机械通气并发症气压伤：气胸和纵膈气气压伤：气胸和纵膈气肿肿循环影响循环影响肾功能损害肾功能损害呼吸机肺呼吸机肺2021/7/27 星期二38膜式氧合器膜式氧合器机械通气效果差机械通气效果差ECMOIVOX（血管内氧合器血管内氧合器/排除排除CO2装置）装置）2021/7/27 星期二39膜式氧合器膜式氧合器机械通气效果差机械通气效果差ECMOIVOX（血管内氧合器血管内氧合器/排除排除CO2装置）装置）2021/7/27 星期二40