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1、温病学多媒体教学课件温病学多媒体教学课件 伏暑伏暑南京中医药大学南京中医药大学温病学教研室温病学教研室2008.9一、一、概述概述（一）伏暑定义（一）伏暑定义伏暑是发于秋冬季节而临床见有暑湿或暑热内蕴证伏暑是发于秋冬季节而临床见有暑湿或暑热内蕴证候的急性外感热病。本病起病急骤，病势深重，而且缠候的急性外感热病。本病起病急骤，病势深重，而且缠绵难解。其病候的特点是：发病初期与感冒相似，继而绵难解。其病候的特点是：发病初期与感冒相似，继而形似疟疾，但寒热多不规则，以后则恶寒消失而但发热，形似疟疾，但寒热多不规则，以后则恶寒消失而但发热，入夜热盛，至天明得汗则身热稍减，而胸腹灼热始终不入夜热盛，至天
2、明得汗则身热稍减，而胸腹灼热始终不除，大便可见溏而不爽，其色黄如酱。除，大便可见溏而不爽，其色黄如酱。病因暑湿、暑热病邪病因暑湿、暑热病邪发病季节秋、冬发病季节秋、冬伏暑伏暑初起类似感冒，继而类疟，以后但热不寒，初起类似感冒，继而类疟，以后但热不寒，胸腹灼热如焚，大便溏而不爽。胸腹灼热如焚，大便溏而不爽。临床特征临床特征发病急、病情重、病势緾绵发病急、病情重、病势緾绵（二）历代医家对伏暑的认识（二）历代医家对伏暑的认识 素问素问生气通天论生气通天论：“夏伤于暑，秋必痎疟夏伤于暑，秋必痎疟”（病因、症状、发病季（病因、症状、发病季节）节）宋宋和剂局方和剂局方首载有首载有“伏暑伏暑”之名，但指系病
3、因而非病名。之名，但指系病因而非病名。最早将伏暑定为病名的，是明代方广的最早将伏暑定为病名的，是明代方广的丹溪心法附余丹溪心法附余，其后王肯，其后王肯堂堂证治准绳证治准绳又进一步明确指出：又进一步明确指出：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑暑邪久伏而发者，名曰伏暑”，正式，正式确立伏暑病名。确立伏暑病名。清代，周扬俊的清代，周扬俊的温热暑疫全书温热暑疫全书、俞根初的、俞根初的通俗伤寒论通俗伤寒论、吴鞠、吴鞠通的通的温病条辨温病条辨、吴坤安的、吴坤安的伤寒指掌伤寒指掌、陆子贤的、陆子贤的六因条辨六因条辨等书，等书，都设专章讨论伏暑的发生发展及诊治规律，对伏暑的因、证、脉、治有了都设专章讨论伏暑的发生发展
4、及诊治规律，对伏暑的因、证、脉、治有了更加深入的研究。更加深入的研究。本病属于伏气温病范畴，如薛瘦吟说：本病属于伏气温病范畴，如薛瘦吟说：“伏气有二：伤寒伏气，即春伏气有二：伤寒伏气，即春温、夏热病也；伤暑伏气，即秋温、冬温也。温、夏热病也；伤暑伏气，即秋温、冬温也。”此处秋温、冬温，实指此处秋温、冬温，实指“伏暑秋发伏暑秋发”、“冬月伏暑冬月伏暑”，与新感温病中感燥邪而发于秋季的秋燥和，与新感温病中感燥邪而发于秋季的秋燥和感风热而发于冬季的冬温，名虽同而含义有别。感风热而发于冬季的冬温，名虽同而含义有别。（三），与现代疾病的关系三），与现代疾病的关系1.流行性出血热流行性出血热2.钩端螺旋体
5、病钩端螺旋体病3.散发性脑炎散发性脑炎4.流感流感二二、病因病机、病因病机（一）病因（一）病因暑湿暑湿、暑热、暑热病邪病邪（二）伏暑的病理变化（二）伏暑的病理变化1.发病急、病情重、病势緾绵。发病急、病情重、病势緾绵。2.初起发于气分者多暑湿性质显著，病势较轻；发于营初起发于气分者多暑湿性质显著，病势较轻；发于营分者暑热性质较突出，病势较重。分者暑热性质较突出，病势较重。3.不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发，不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发，故两种类型初起均兼有卫表见证。故两种类型初起均兼有卫表见证。4.发于气分者表证解除后，气分暑湿之邪每多郁阻少发于气分者表证解除后，
6、气分暑湿之邪每多郁阻少阳，如患者内有积滞，常致湿热与积滞胶结于胃肠，阳，如患者内有积滞，常致湿热与积滞胶结于胃肠，如暑湿转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻如暑湿转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻之证，暑湿化燥化火可入营动血。之证，暑湿化燥化火可入营动血。5.发于营分者表证解除后，可发展为血分证、气营（血）发于营分者表证解除后，可发展为血分证、气营（血）两燔证，并可出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外两燔证，并可出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外发等。发等。伏暑病理演变示意图伏暑病理演变示意图发于气分（卫气同病）发于气分（卫气同病）外内外内达传达传邪在少阳邪在少阳暑湿病邪（内伏）暑湿病
7、邪（内伏）发病发病气营气营分分分分邪结肠腑邪结肠腑秋冬时令之气诱发秋冬时令之气诱发发于营分（卫营同病）发于营分（卫营同病）热在心营，下移小肠热在心营，下移小肠热闭心包，血络瘀滞热闭心包，血络瘀滞深入血分深入血分三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断(一一)、伏暑的诊断依据伏暑的诊断依据1、发病季节、发病季节2 2、典型的临床表现、典型的临床表现（二）、伏暑的鉴别诊断（二）、伏暑的鉴别诊断暑温兼湿、湿温、疟疾暑温兼湿、湿温、疟疾四、辨证论治四、辨证论治（一）（一）.伏暑的辨证要点伏暑的辨证要点1 1、辨明伏邪的性质、辨明伏邪的性质2 2、辨清伏邪的、辨清伏邪的发发病部位：病部位：3 3、辨、辨别别
8、外邪的性外邪的性质质（二）（二）.伏暑的治则治法伏暑的治则治法发于气分清气解表发于气分清气解表解表清里解表清里发于营分清营解表发于营分清营解表（三）伏暑的分型辨治（三）伏暑的分型辨治1.初发证治初发证治（1）、卫气同病）、卫气同病【临临床床表表现现】头头痛痛，周周身身酸酸痛痛，恶恶寒寒发发热热，无无汗汗或或少少汗汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。【病机分析病机分析】气分暑湿而外有表邪气分暑湿而外有表邪【治疗方法治疗方法】解表透邪，清暑化湿。解表透邪，清暑化湿。【代代表表方方剂剂】银银翘翘散散（方方见见风风温温章章）加加杏杏仁仁、滑滑石石、苡苡仁
9、仁、通草通草黄连香薷饮（黄连香薷饮（类证活人书类证活人书）香薷香薷9g扁豆扁豆10g厚朴厚朴6g黄连黄连4g，（2）、卫营同病）、卫营同病【临床表现临床表现】发热微恶寒，头痛，少汗，口干不渴，心发热微恶寒，头痛，少汗，口干不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。烦，舌赤少苔，脉浮细而数。【病机分析病机分析】营分暑热而外兼表邪营分暑热而外兼表邪【治疗方法治疗方法】辛凉透表，清营泄热。辛凉透表，清营泄热。【代代表表方方剂剂】银银翘翘散散（方方见见风风温温章章）加加生生地地、丹丹皮皮、赤赤芍、麦冬芍、麦冬2、邪在气分证治、邪在气分证治（1）、邪在少阳）、邪在少阳【临临床床表表现现】寒寒热热似似疟疟，口口渴
10、渴心心烦烦，脘脘痞痞，身身热热午午后后较较重重，入入暮暮尤尤剧剧，天天明明得得汗汗诸诸证证稍稍减减，但但胸胸腹腹灼灼热热不不除除，苔黄白而腻，脉弦数。苔黄白而腻，脉弦数。【病机分析病机分析】暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。【治疗方法治疗方法】清泄少阳，分消湿热。清泄少阳，分消湿热。【代表方剂代表方剂】蒿芩清胆汤（蒿芩清胆汤（通俗伤寒论通俗伤寒论）青青蒿蒿6g黄黄芩芩9g淡淡竹竹茹茹9g仙仙半半夏夏5g枳枳壳壳5g陈陈皮皮5g赤苓赤苓9g碧玉散碧玉散9g（包包）（2）、邪结肠腑）、邪结肠腑【临临床床表表现现】胸胸腹腹灼灼热热，呕呕恶恶，便便溏溏不不爽爽，色色黄黄如如酱酱，
11、苔黄垢腻，脉濡数。苔黄垢腻，脉濡数。【病机分析病机分析】暑湿与积滞互结阻于肠道暑湿与积滞互结阻于肠道【治疗方法治疗方法】导滞通下，清热化湿。导滞通下，清热化湿。【代表方剂代表方剂】枳实导滞汤（枳实导滞汤（通俗伤寒论通俗伤寒论）枳实枳实6g生大黄生大黄5g（酒洗）山楂酒洗）山楂9g槟榔槟榔5g川川朴朴5g川连川连1.5g六曲六曲9g连翘连翘5g紫草紫草9g木通木通2g甘草甘草1.5g 轻法频下轻法频下轻法：苦寒攻下的作用轻；频轻法：苦寒攻下的作用轻；频下：反复多次运用导滞通便之法。暑湿挟滞胶结下：反复多次运用导滞通便之法。暑湿挟滞胶结于肠腑，治当清化湿热，导滞通下，但攻下之制于肠腑，治当清化湿热
12、，导滞通下，但攻下之制不不宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化，宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化，且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，非一次攻下即能使病为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，非一次攻下即能使病邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内伏之邪清除贻尽。伏之邪清除贻尽。3.热在营血证治热在营血证治（1）、热在心营，下移小肠）、热在心营，下移小肠【临临 床床 表表 现现】发发 热热 日日 轻轻 夜夜 重重，心心 烦烦 不不 寐寐，口口 干干，渴渴 不不 欲欲 饮，小便短赤热痛，
13、舌红绛，脉数。饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉数。【病机分析病机分析】心营邪热下移小肠心营邪热下移小肠，小肠热结。小肠热结。【治疗方法治疗方法】清心凉营，清泻火腑。清心凉营，清泻火腑。【代表方剂代表方剂】导赤清心汤（导赤清心汤（通俗伤寒论通俗伤寒论）鲜鲜生生地地18g18g朱朱茯茯神神6g6g细细木木通通1.5g1.5g原原麦麦冬冬3g3g（辰辰砂砂染染）粉粉丹丹皮皮6g6g益益元元散散9g9g淡淡竹竹叶叶6g6g莲莲子子心心6g6g灯芯二十支（辰砂染）莹白小便一杯（冲）灯芯二十支（辰砂染）莹白小便一杯（冲）（2）、热闭心包，血络瘀滞）、热闭心包，血络瘀滞【临临床床表表现现】身身热热夜夜甚甚，神神
14、昏昏谵谵语语，漱漱水水不不欲欲咽咽，舌舌 绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润。绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润。【病机分析病机分析】热蒸血络，瘀热内闭。热蒸血络，瘀热内闭。【治疗方法治疗方法】清营泄热，开窍化瘀。清营泄热，开窍化瘀。【代表方剂代表方剂】犀地清络饮（犀地清络饮（通俗伤寒论通俗伤寒论）犀犀角角汁汁四四匙匙粉粉丹丹皮皮二二钱钱青青连连翘翘一一钱钱半半(带带心心)淡淡竹竹沥沥两两瓢瓢(和和匀匀)鲜鲜生生地地八八钱钱生生赤赤芍芍钱钱半半原原桃桃仁九粒仁九粒(去皮去皮)生姜汁二滴生姜汁二滴(同冲同冲)病案讨论病案讨论鄂鄂，女，女，19岁，岁，1976年年10月月23日住院。住院病
15、历号：日住院。住院病历号：14359病史：患者病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前因劳累觉口干苦，天前因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温39.6。转来本院以高热待查收入。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。请中医治疗。症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之
16、灼手，大便日行目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。检查：体温呈弛张型，在检查：体温呈弛张型，在3940.0，脉搏，脉搏95/分，白细胞计数及分类分，白细胞计数及分类正常。肥达氏反应正常。肥达氏反应(+)，肝功能：谷丙转氨酶，肝功能：谷丙转氨酶165284单位。血培养金单位。血培养金黄色葡萄球菌阳性。黄色葡萄球菌阳性。思考：思考：1、本病的中医病名。、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。、本病例的病因病机。3、确立治法。、确立治法。4、选择处方。、选择处方。参考答案：参考答案：1、病名：伏暑、病名：伏暑2、病因病机：病因为暑邪夹湿；、病因病机：病因为暑邪夹湿；病机为暑湿郁遏气分，病机为暑湿郁遏气分，内逼营分，内逼营分，气营两燔。气营两燔。3、治法：气营两清，兼化湿浊。、治法：气营两清，兼化湿浊。4、处方：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方加减。、处方：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方加减。