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1、丁邦晗丁邦晗STEMI2022STEMI2022诊治指南诊治指南广广东东省省中中医医院院广广 州州 中中 医医 药药 大大 学学 第第 二二 临临 床床 医医 学学 院院广广东东省省中中医医药药科科学学院院第一页，共四十九页。20222022新版指南内容概览新版指南内容概览中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43(5):380-393.诊断与急救流程心肌梗死分型心肌梗死分型诊断与危险分层诊断与危险分层急救流程急救流程治疗入院后一般处理入院后一般处理再灌注治疗再灌注治疗抗栓治疗抗栓治疗其他药物治疗其他药物治疗右心室心梗右心室心梗并发症及处理并发症及处理出院评估及院外康复患者出院
2、前评估患者出院前评估二级预防与康复二级预防与康复第二页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.一、心肌梗死的诊断与一、心肌梗死的诊断与AMIAMI的分型的分型指南采用全球心梗定义进行诊断与分型指南采用全球心梗定义进行诊断与分型第三页，共四十九页。既往的既往的AMIAMI的诊断标准的诊断标准AMI的诊断必须至少具备以下三条标准的诊断必须至少具备以下三条标准中的两条中的两条:缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变心电图的动态演变;心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变;第四页，共四十九页。
3、MI全球定义全球定义In2000,theFirstGlobalMITaskForcepresentedanewdefinitionofMI,whichimpliedthatanynecrosisinthesettingofmyocardialischaemiashouldbelabelledasMI.TheseprincipleswerefurtherrefinedbytheSecondGlobalMITaskForce,leadingtotheUniversalDefinitionofMyocardialInfarctionConsensusDocumentin2007,whichempha
4、sizedthedifferentconditionswhichmightleadtoanMI.Thisdocument,endorsedbytheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),theAmericanCollegeofCardiologyFoundation(ACCF),theAmericanHeartAssociation(AHA),andtheWorldHeartFederation(WHF),hasbeenwellacceptedbythemedicalcommunityandadoptedbytheWHO第五页，共四十九页。MI全球定义第全球定义第3
5、版版第六页，共四十九页。AMI全球定义全球定义Thetermacutemyocardialinfarction(MI)shouldbeusedwhenthereisevidenceofmyocardialnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithacutemyocardialischaemia.UndertheseconditionsanyoneofthefollowingcriteriameetsthediagnosisforMI.当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称为时，应被称为“心肌梗死。心肌
6、梗死。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。第七页，共四十九页。AMI诊断标准诊断标准-其一其一心脏生化标志物心脏生化标志物(cTnI最佳答案最佳答案)水平升高超过参考水平升高超过参考值上限值上限(URL)99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：血证据之一：1缺血病症缺血病症;2新发或疑似新发缺血性新发或疑似新发缺血性ECG改变改变ST-T改变或改变或左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB);3ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;4影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活影像学证据提示新发局部室壁运动异常或
7、存活心肌丧失；心肌丧失；5造影或尸检证实冠状动脉内血栓。造影或尸检证实冠状动脉内血栓。第八页，共四十九页。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏)伴有心肌缺血的病症伴有心肌缺血的病症伴随新发伴随新发ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。AMI诊断标准诊断标准-其二其二第九页，共四十九页。PCI相关的相关的AMI：基线基线cTn水平正常者水平正常者PCI后后5倍倍URL99百分百分位值或基线位值或基线cTn水平已
8、经升高者超过水平已经升高者超过20%基基线者。同时有以下之一：线者。同时有以下之一：1缺血病症缺血病症;2新发缺血性新发缺血性ECG改变改变;3造影的发现与其并发症一致；造影的发现与其并发症一致；4影像学证据提示新发局部室壁运动异影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丧失。常或存活心肌丧失。AMI诊断标准诊断标准-其三其三第十页，共四十九页。支架血栓所致支架血栓所致AMI：通过冠造或尸检发现支架血栓，肌钙蛋白在通过冠造或尸检发现支架血栓，肌钙蛋白在URL99百分位值以上。百分位值以上。AMI诊断标准诊断标准-其四其四第十一页，共四十九页。AMI诊断标准诊断标准-其五其五CABG相关的相关
9、的AMI：基线基线cTn水平正常者水平正常者CABG后后10倍倍URL99百分位百分位值。同时有以下情况之一：值。同时有以下情况之一：i新的病理新的病理Q波动或者新波动或者新LBBB；ii血管造影证明血管造影证明newgraftornewnativecoronaryarteryocclusion.iii影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丧失。活心肌丧失。第十二页，共四十九页。ClinicalclassificationofmyocardialinfarctionFor the sake of immediate treatment strateg
10、ies,such as reperfusiontherapy,it is usual practice to designate MI in patients with chest discomfort,or other ischaemic symptoms that develop ST elevation in two contiguous leads(see ECG section),as an ST elevation MI(STEMI).In contrast,patients without ST elevation at presentation are usually desi
11、gnated as having a non-ST elevation MI(NSTEMI).Many patients with MI develop Q waves(Q wave MI),but others do not(non-Q MI).Patients without elevated biomarker values can be diagnosed as having unstable angina.In addition to these categories,MI is classified into various types,based on pathological,
12、clinical and prognostic differences,along with different treatment strategies.第十三页，共四十九页。UniversalclassificationofmyocardialinfarctionType 1:Spontaneous myocardial infarctionType 2:Myocardial infarction secondary to an ischaemic imbalanceType 3:Myocardial infarction resulting in death when biomarker
13、 values are unavailableType 4a:Myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention(PCI)Type 4b:Myocardial infarction related to stent thrombosisType 5:Myocardial infarction related to coronary artery bypass grafting(CABG)第十四页，共四十九页。1型与型与2型的不同型的不同血小板破裂形成血栓血小板破裂形成血栓血管痉挛或血管痉挛或内皮功能障碍内皮功能
14、障碍动脉硬化和动脉硬化和氧供需失衡氧供需失衡仅只有氧供需失衡仅只有氧供需失衡第十五页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.虽然肌钙蛋白是诊断虽然肌钙蛋白是诊断AMI的核心指标，的核心指标，但是指南特别指出：但是指南特别指出：病症和心电图能够明确诊断病症和心电图能够明确诊断病症和心电图能够明确诊断病症和心电图能够明确诊断STEMISTEMISTEMISTEMI的患者不需等待心肌的患者不需等待心肌的患者不需等待心肌的患者不需等待心肌损伤标志物和或影像学检查结果，而应尽早给予再灌注损伤标志物和或影像学检查结果，而应尽早给予再灌注损伤标志物和或
15、影像学检查结果，而应尽早给予再灌注损伤标志物和或影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。及其他相关治疗。及其他相关治疗。及其他相关治疗。第十六页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.二、急救流程二、急救流程第十七页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.2022-STEMI诊断与治疗指南诊断与治疗指南二、急救流程二、急救流程第十八页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.指南强调：指南强调：二、急救流程二、急救流程第
16、十九页，共四十九页。重点内容：重点内容：10分钟内尽快完成分钟内尽快完成12导联心电图如不除外后导联心电图如不除外后壁或右室心梗那么需要做壁或右室心梗那么需要做18导联心电图，导联心电图，并将心电图传到相关医院；并将心电图传到相关医院；IB迅速分诊，优先将发病迅速分诊，优先将发病12小时内的小时内的STEMI患者患者送至可直接送至可直接PCI特殊是特殊是FMC后后90分钟内能直分钟内能直接接PCI的医院；的医院；IA尽可能绕过急诊室或监护病房，直接送到导管尽可能绕过急诊室或监护病房，直接送到导管室行室行PCI；对已经到达不能；对已经到达不能PCI的医院，如能的医院，如能在在FMC120分钟内完
17、成转运分钟内完成转运PCI，那么转至可，那么转至可行直接行直接PCI的医院；的医院；IB二、急救流程二、急救流程第二十页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.三、入院后一般处理三、入院后一般处理第二十一页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.三三、入院后一般处理、入院后一般处理第二十二页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.四、再灌注治疗四、再灌注治疗一溶栓治疗一溶栓治疗二介入治疗二介入治疗三三CABG第二十三页，共四十九
18、页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.一溶栓：一溶栓：四、再灌注治疗四、再灌注治疗第二十四页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.一溶栓：一溶栓：ESC2022STEMI诊断与治疗指南诊断与治疗指南四、再灌注治疗四、再灌注治疗第二十五页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.一溶栓：一溶栓：四、再灌注治疗四、再灌注治疗第二十六页，共四十九页。溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证推荐推荐行溶栓治疗行溶栓治疗不推荐不推荐行溶栓治疗行溶栓治疗S
19、TST段段压压低低的的患患者者(除除正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死或或合合并并aVRaVR导导联联STST段段抬抬高高)不应采取溶栓治疗不应采取溶栓治疗 (，B)B)方方案案进进行行直直接接PCIPCI前前不不推推荐荐溶溶栓栓治疗治疗(，A)A)发发病病12h12h以以内内，预预期期FMCFMC至至PCIPCI时时间间延延迟迟大大于于120min120min，无无溶溶栓栓禁忌症禁忌症(，A)A)发发病病12-24h12-24h仍仍有有进进行行性性缺缺血血性性胸胸痛痛和和至至少少2 2个个胸胸前前导导联联或或肢肢体体导导联联STST段段抬抬高高0.1mV0.1mV，或或血血液液动动力力学学不不稳稳
20、定定的的患患者者，假假设设无无直直接接PCIPCI条条件件，溶溶栓栓治治疗疗是是合合理理的的(a(a，C)C)STEMISTEMI发发病病超超过过12h12h，病病症症已已缓缓解解或或消消失失的的患患者者不不应应给予溶栓治疗给予溶栓治疗(，C)C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43(5):380-393.第二十七页，共四十九页。溶栓药物的选择及剂量用法溶栓药物的选择及剂量用法中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43(5):380-393.药物名称物名称剂量及用法量及用法阿替普阿替普酶全量全量90min加速加速给药法：法：首先静脉推注首先静脉推注15mg
21、，随后，随后0.75mg/kg在在30min内持内持续静脉滴注静脉滴注(最大最大剂量不超量不超过50mg)，继之之0.5mg/kg于于60min持持续静静脉滴注脉滴注半量半量给药法：法：50mg溶于溶于50ml专用溶用溶剂，首先静脉推注，首先静脉推注8mg，其余，其余42mg于于90min内滴完内滴完替奈普替奈普酶3050mg溶于溶于10ml生理生理盐水中，静脉推注水中，静脉推注(如体如体质量量24小时小时ESC2022STEMI诊断与治疗指南诊断与治疗指南四、再灌注治疗四、再灌注治疗第三十八页，共四十九页。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.四、
22、再灌注治疗四、再灌注治疗第三十九页，共四十九页。三种三种STEMI再灌注治疗的手段再灌注治疗的手段溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗冠脉搭桥术冠脉搭桥术优势：血管再通率高，创伤小，恢复快优势：血管再通率高，创伤小，恢复快缺乏：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高缺乏：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高优势：不具备及时优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗条件时可急行溶栓治疗缺乏：血管再通率低，有出血风险缺乏：血管再通率低，有出血风险优势：血管再通率高，无异物置入优势：血管再通率高，无异物置入缺乏：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能缺乏：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注
23、损伤可能第四十页，共四十九页。2022 STEMI2022 STEMI诊疗指南对抗血小板的推荐诊疗指南对抗血小板的推荐阿司匹林更新要点：维持治疗给予阿司匹林更新要点：维持治疗给予75100mg，并推荐长期维持，并推荐长期维持P2Y12抑制剂相关推荐如下图抑制剂相关推荐如下图STEMI患者患者类型型药物推荐物推荐负荷荷剂量量维持持剂量量维持持时间直接直接PCI患者患者挽救性挽救性PCI患者患者延延迟PCI患者患者氯吡格雷吡格雷(IA级)600mg75mg/d至少至少12个月个月替格瑞洛替格瑞洛(IB级)180mg90mgbid静脉溶栓患者静脉溶栓患者氯吡格雷吡格雷(IA级)75岁300mg75m
24、g/d12个月个月75岁75mg75mg/d12个月个月未接受再灌注治未接受再灌注治疗的患者的患者氯吡格雷吡格雷(IB级)75mg/d至少至少12个月个月替格瑞洛替格瑞洛(IB级)90mgbid合并房合并房颤需持需持续抗抗凝的直接凝的直接PCI患者患者氯吡格雷吡格雷(IIaB级)600mg75mg/d未未给出持出持续时间中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43(5):380-393.第四十一页，共四十九页。中国人群合理选用抗血小板药物治疗的建议Proven efficacy:来自于多项大型临床研究结果、拥有循证证据支持的药物，有效降低中国患者的缺血事件。Safety:同时兼具
25、有良好的平安性，降低出血风险，高风险CRUSADE评分患者防止使用出血不良反响发生率高的药物。Cost-saving:本钱效益的治疗措施：氯吡格雷ASA双联抗血小板药物治疗是各指南一致推荐的ACS标准治疗，具有本钱经济效益。其他新型抗血小板药物是否使中国患者获益，待更多证据。第四十二页，共四十九页。血小板糖蛋白血小板糖蛋白glycoprotein，GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMISTEMI患者造影前常规应用患者造影前常规应用GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂bb，B B。高危患者或造影提示血栓
26、负荷重、未给予适当负荷量高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽巴肽aa，B B。直接直接PCIPCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注无复流、改善心肌微循环灌注bb，B B。第四十三页，共四十九页。抗凝治疗抗凝治疗内容阐述由内容阐述由2022版的版的“哪种药物适用于哪些情况更新为哪种药物适用于哪些情况更新为“哪类型的患者应该如何处理，更加实用哪类型的患者应该如何处理，更加实用患者患者类型型推荐推荐药物物剂量量备注注推
27、荐推荐级别直接直接PCI患者患者静脉推注静脉推注普通肝素普通肝素70100U/kg维持活化凝血持活化凝血时间(ACT)250300s,B联合使用合使用GPIIb/IIIa受体受体拮抗拮抗剂时，静脉推注，静脉推注普普通肝素通肝素5070U/kg维持持ACT200250s,B静脉推注静脉推注比伐比伐卢定定静脉推注静脉推注0.75mg/kg,继而静脉滴注而静脉滴注1.75mg/kgh维持至持至PCI后后34ha,A静脉溶栓静脉溶栓(至少至少48h，最多，最多8d或至血运或至血运重建重建),A静脉推注静脉推注普通肝素普通肝素静脉推注静脉推注4000U,继以以1000U/h滴滴注注维持持APTT1.52
28、.0倍倍,C根据年根据年龄、体、体质量、肌量、肌酐清除率清除率给予予依依诺肝素肝素75岁静脉推注静脉推注30mg，继以每以每12h皮皮下注射下注射1mg/kg如肌如肌酐清除率清除率30ml/min，不，不论年年龄，每，每24h皮下注射皮下注射1mg/kg,A75岁仅需每需每12h皮下皮下注射注射0.75mg/kg磺达肝癸磺达肝癸钠静脉推注静脉推注2.5mg，之后每天皮下，之后每天皮下注射注射2.5mg如肌如肌酐清除率清除率30ml/min，则不用不用,B中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43(5):380-393.第四十四页，共四十九页。其它药物治疗推荐：变化不大其它药物治
29、疗推荐：变化不大受受体体阻阻滞滞剂剂：有有利利于于缩缩小小心心肌肌梗梗死死面面积积，减减少少复复发发性性心心肌肌缺缺血血、再再梗梗死死、心心室室颤颤抖抖及及其其他他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。硝酸酯类：硝酸酯类：静脉滴注此类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺静脉滴注此类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺 水肿水肿钙拮抗剂：钙拮抗剂：不常规推荐二氢吡啶类，如无左室功能障碍或不常规推荐二氢吡啶类，如无左室功能障碍或AVB的患者的患者 为控制心绞痛或治疗心律失常，在使用为控制心绞痛或治疗心律失常，在使用受体阻滞剂无效或禁
30、受体阻滞剂无效或禁 忌时可用非二氢吡啶类。忌时可用非二氢吡啶类。ACEI/ARB：主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性 心力衰竭的发生，降低死亡率心力衰竭的发生，降低死亡率醛固酮受体拮抗剂：心衰者在醛固酮受体拮抗剂：心衰者在ACEI治疗的根底上使用。治疗的根底上使用。他汀类药物：他汀类药物：除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集 无禁忌症者尽早使用，且不考虑胆固醇水平。无禁忌症者尽早使用，且不考虑胆固醇水平。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43(5
31、):380-393.第四十五页，共四十九页。我国我国STEMISTEMI患者用药情况十年变化患者用药情况十年变化在无相应禁忌证的患者中，入院24小时氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用显著增加；然而受体阻滞剂(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61.8%66.2%)使用并无明显改变；对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势(32.3%16.1%)，但2022年的使用率仍超过1/6；尽管仍缺乏疗效和平安性的相关证据，但中药制剂无论是入院24小时内，还是整个住院期间的使用率均超过50%，且呈持续上升趋势LiJ,LiX,etal.Lancet.2022Jan31;385(
32、9966):441-51.2001年年(n=1995)2006年年(n=3626)2022年年(n=6643)P值值86.8%79.7%他汀类他汀类受体阻滞剂受体阻滞剂24小时内氯吡格雷小时内氯吡格雷24小时内阿司匹林小时内阿司匹林91.2%0.00010.00010.00010.00010.00010.00010.260.5847.4%1.5%82.1%63.7%51.3%57.3%75.9%30.2%92.5%70.7%61.7%66.4%49.7%43.6%57.4%61.9%57.2%68.8%18.6%33.1%16.1%ACEI-ARB24小时内中药小时内中药中药中药硫酸镁硫酸镁第
33、四十六页，共四十九页。二级预防之控制三高二级预防之控制三高控制三高控制三高控制目控制目标备注注高血高血压应控制血控制血压140/90mmHg(收收缩压不不低于低于110mmHg)高血脂高血脂低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.07mmol/L(80mg/dl)坚持使用他汀持使用他汀类药物且达物且达标后不后不应停停药或盲目减小或盲目减小剂量，量，高血糖高血糖一般患者一般患者糖化血糖化血红蛋白蛋白(HbA1c)控控制在制在7%以下以下STEMI患者病情患者病情稳定后均定后均应进行空腹血糖行空腹血糖检测，必要，必要时做口服葡萄糖耐量做口服葡萄糖耐量试验特殊患者特殊患者*放放宽HbA
34、1c目目标值(如如8.0%)*特特殊殊患患者者指指的的是是有有严严重重低低血血糖糖史史、预预期期寿寿命命较较短短、有有显显著著微微血血管管或或大大血血管管并并发发症症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43(5):380-393.第四十七页，共四十九页。评述评述第四十八页，共四十九页。内容总结丁邦晗。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022。心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变。伴随新发ST段抬高或新发LBBB。基线cTn水平正常者PCI后5倍URL99百分位值或基线cTn水平已经升高者超过20%基线者。病症和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和或影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。阿司匹林更新要点：维持治疗给予75100mg，并推荐长期维持第四十九页，共四十九页。