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1、危重患者的镇静与镇痛 麻醉科麻醉科 史史 亮亮2021/7/27 星期二1危重患者的镇静2021/7/27 星期二2一、危重患者的镇静的目的与指征一、危重患者的镇静的目的与指征目的：目的：增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍。2021/7/27 星期二3一、危重患者的镇静的目的与指征一、危重患者的镇静的目的与指征指征指征l1、精神障碍治疗：、精神障碍治疗：A：脑部器质性疾病（脑外伤、癫痫）B：并存其他疾病（机体营养情况极差、感染、电 解质及酸碱紊乱）C：原本存在
2、的疾病（抑郁症、精神分裂）D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动 性的急性精神紊乱综合征、意识、认知、记忆 定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱2021/7/27 星期二4一、危重患者的镇静的目的与指征一、危重患者的镇静的目的与指征l2、辅助床边诊断性操作或治疗、辅助床边诊断性操作或治疗 床边检查和治疗、减少患者紧张情绪、增加 配合度。（机械通气人机对抗，需要深度镇静）l3、诱导患者睡眠、诱导患者睡眠 睡眠缺失损伤组织修复的过程及抑制整体细 胞免疫功能l4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应2021/7/27 星期二5二、镇静深度的监测二、镇静深度的监测l
3、Ramasay评分和评分和OAA/S评分评分lASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备l目标制定：目标制定：主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。2021/7/27 星期二62021/7/27 星期二7三、常用镇静药物三、常用镇静药物 理想药物标准：理想药物标准：l呼吸、循环抑制功能轻微l不影响其他药物的生物降解l消除方式不依赖于肝、肾、肺功能l消除半衰期短，且代谢产物无生物活性l无药物蓄积作用2021/7/27 星期二8三、常用镇静药物三、常用镇静药物1、苯二
4、氮卓类药物 具有镇静、抗焦虑和遗忘作用、对循环影响较小、轻度呼吸抑制，很少致呼吸暂停。l安定：安定：初始剂量：0.040.2mg/kg静注。l咪达唑仑咪达唑仑：强效、作用时间短，起效时间23分钟，首剂0.51mg，515分钟后重复给药。2、巴比妥类药物 苯巴比妥、硫喷妥钠苯巴比妥、硫喷妥钠，可引起血压明显下降，心输出量下降，使用较少。2021/7/27 星期二9三、常用镇静药物三、常用镇静药物l3、吩噻嗪类或丁酰苯类l异丙嗪异丙嗪：具有抗过敏作用的镇静止吐药，可加强阿片类药物的止痛作用。l氟哌啶醇氟哌啶醇：在ICU主要用于控制严重的烦躁症状。初始剂量1-2mg，以后可每15-30分钟重复给药，
5、直到症状控制。副作用：癫痫阈值下降、锥体外系症状等。氟哌利多氟哌利多相对副作用较少，临床使用多，初始剂量一般为2.5mg静注。2021/7/27 星期二10三、常用镇静药物三、常用镇静药物l4、丙泊酚 起效快、消除快。初始剂量12mg/kg可产生足够的镇静深度，并易于唤醒，一般用于短期镇静。特别注意，单次大剂量快速静注可致血压明显下降。反对小儿长时间使用丙泊酚镇静，可引起乳酸中毒、心动过缓和脂血症。2021/7/27 星期二11三、常用镇静药物三、常用镇静药物l5、右美托咪定 相对选择性 2 受体激动剂。作用于中枢2肾上腺素受体，而产生镇静与镇痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于唤醒，并对呼
6、吸中枢无影响而在ICU广泛使用与术后镇静，可引起心动过缓和低血压。使用方法：负荷剂量静脉注射：0.08g/kg2021/7/27 星期二12三、常用镇静药物三、常用镇静药物l每一种镇静药物各有优势。必须根据患者的情况合理选择药物，同时逐渐调整药量达到预期的效果，尽量避免药物蓄积作用时间延长。对于血流动力学不稳定，有一对于血流动力学不稳定，有一定呼吸抑制的危重患者选择药物和使用时定呼吸抑制的危重患者选择药物和使用时需特别慎重。需特别慎重。2021/7/27 星期二13四长期静注药物剂量四长期静注药物剂量1、丙泊酚 单次注射计量：1.02.0mg/kg 持续输注计量：0.51.5mg/kg/h 靶
7、控输注：血浆或效应室浓度控制在0.52ug/ml2、咪达唑仑 负荷剂量0.010.05mg/kg，间隔时间1015分钟重复给药。维持剂量0.010.1mg/(kg.h)，若同时使用阿片类药物可适当减量。下调初始速率的10%25%。2021/7/27 星期二14危重患者的镇痛2021/7/27 星期二15一、危重患者疼痛的原因：一、危重患者疼痛的原因：l疾病、有创操作、创伤。疾病、有创操作、创伤。l疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。l烦躁状态与疼痛有很大关系。烦躁状态与疼痛有很大关系。l疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌耗氧疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌
8、耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。l不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。l担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛不足在镇痛不足。2021/7/27 星期二16二、疼痛评估二、疼痛评估最可靠的指标：患者自述患者自述l视觉模拟评分（VAS）l计数评分（NRS）110数字描述疼痛程度。lICU、危重病人常伴交流受限、镇静、应用肌松。可根据行为生理评分（疼痛的相关行为、体位、面部表情、姿势）
9、和生理指标（心率、血压和呼吸频率）来判断。2021/7/27 星期二172021/7/27 星期二18三、常用镇痛药物三、常用镇痛药物1、非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）美洛昔康、尼美利舒、罗非考昔等，存在肾功能损害、消化道溃疡以及出血等毒副作用，故不常用。2、阿片类药物 缓解病人疼痛，减弱对伤害性刺激的反应，而对运动和其他感觉没有影响，从而使患者感觉舒适。常用药物：常用药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲马多、哌替啶等优点：优点：起效快，易于调节速度和药物本身和代谢产物无蓄积，价格相对便宜。2021/7/27 星期
10、二19三、常用镇痛药物三、常用镇痛药物l芬太尼：起效快。作用时间短，重复应用可以导致药物蓄积，作用时间长。l吗啡：作用时间长，可间断给药，可扩张血管引起低血压。l哌替啶：活性代谢产物可以引起精神激惹症状（不安感、振颤、谵妄、癫痫发作），特别是在抗抑郁药物合用的情况下，故一般不推荐重复使用。2021/7/27 星期二20三、常用镇痛药物三、常用镇痛药物l常用阿片类药物应用剂量表（mg）口服 外周 硬膜外 蛛网膜下注射吗啡 300 100 10 1哌替啶 3000 1000 100 10芬太尼 /1 0.1 0.01舒芬太尼 /0.1 0.01 0.0012021/7/27 星期二21三、常用镇痛
11、药物三、常用镇痛药物l根据患者情况以及所需要达到的镇痛目的选择恰当的药物，选择合适的给药途径和药物剂量。l常见阿片类药物有呼吸和循环抑制作用，中枢神经系统和胃肠反应。l未控制气道的患者。血流动力学不稳定。低血容量的患者。l长时间应用阿片类药物候后不推荐应用阿片类拮抗药-纳洛酮，可引起恶心。心脏应激和心律失常2021/7/27 星期二22三、常用镇痛药物三、常用镇痛药物l3、其他药物 氯胺酮 可乐定2021/7/27 星期二23四、镇痛方法四、镇痛方法1、患者自控镇痛（PCA）根据计划间断给药，维持血药浓度稳定，静脉或硬膜外给药2、硬膜外镇痛A：单纯阿片类药物：不影响自主神经和运动神经的作用。B
12、：单纯局麻药：会引起交感神经阻滞，造成低血压，心动过缓。C：局麻药和阿片类药物联合给药：推荐使用。2021/7/27 星期二24四、镇痛方法四、镇痛方法并发症：皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制（包括潮气量下降、呼吸频率减慢。缺氧、高碳酸血症）、低血压、神经损伤、感染等。3、经皮镇痛 贴膜和经皮镇痛泵对于血流动力学不稳定的患者适用贴膜和经皮镇痛泵对于血流动力学不稳定的患者适用。芬太尼提供了稳定血药输注，但吸收不稳定，依赖于皮肤的渗透性，灌注情况和皮肤厚度，个体差异大。需要1224小时达到相对稳定的血药浓度，故不推荐急性疼痛患者。撤药后有一定消除时间，再次给药应注意可出现的药物浓度过高，产生呼吸循环抑制。2021/7/27 星期二25 总总 结结 镇静和镇痛对危重患者的预后非常重要，镇静和镇痛对危重患者的预后非常重要，没有一种定式决定其采取何种用法，应根据没有一种定式决定其采取何种用法，应根据患者情况、自己对药物和镇静镇痛技术的熟患者情况、自己对药物和镇静镇痛技术的熟悉程度，合理选择方式，悉程度，合理选择方式，从而确保患者治疗的安全，从而确保患者治疗的安全，有效促进危重患者的恢复！有效促进危重患者的恢复！2021/7/27 星期二26