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1、关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察姓姓 名：名：杨玉鹏杨玉鹏学位类型：专业型学位类型：专业型导师：导师：劳劳山山 教授教授讨讨 论论4研究背景研究背景1资料与方法资料与方法2结结 果果3结结 论论522021/7/27 星期二定义定义 膝关节多发韧带损伤（膝关节多发韧带损伤（multiple ligament injury of the knee joint）ACL（anterior cruciate ligament)PCL(posterior cruciate ligament)PLC(posterolateral complex)PMC(
2、posteromedial complex)4 4组韧带结构中组韧带结构中2 2组及以上的损组及以上的损伤伤。研究背景研究背景研究背景研究背景1、运动损伤、运动损伤2、车祸伤、车祸伤3、高空坠落伤等、高空坠落伤等膝关节多韧带损伤每年膝关节多韧带损伤每年的的发生率发生率0.0010.003%，占，占骨科创伤中骨科创伤中的的0.2%,占占膝关节韧带损伤的膝关节韧带损伤的25%60%致致伤因素因素研究背景研究背景并并发症症近期近期血管神经损伤血管神经损伤骨折骨折远期远期关节提前退变关节提前退变肢体残疾肢体残疾研究背景研究背景相关解剖相关解剖囊内囊内ACLPCL囊外囊外PMCPLC研究背景研究背景相关
3、解剖相关解剖PLCPLC关键稳关键稳定结构定结构FCLfibular collateral ligamentPTpopliteus tendonPFLpopliteofibular ligamentPMCPMC关键稳关键稳定结构定结构POLposterior oblique ligamentMCLmedial collateral ligament研究背景研究背景传统治疗传统治疗石膏制石膏制动关关节不不稳开放手开放手术创伤大大术后关后关节活活动障碍障碍治治疗关节镜手术关节镜手术准确性高、创伤准确性高、创伤小、恢复快小、恢复快研究背景研究背景近年来随着手术器械的研发和手术技术的进近年来随着手术器
4、械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期行步，关节镜下一期行ACL、PCL及合并及合并PLC、PMC损伤的治疗已经成为损伤的治疗已经成为可能可能，但现阶段但现阶段临床临床上上在在手术方案、手术方案、手术时机、手术时机、功能锻炼功能锻炼方方面尚有争议。面尚有争议。研究目的研究目的本本课题收集我院课题收集我院2009年年12月至月至2013年年10月月18例例闭合性闭合性膝关节多发韧带损伤膝关节多发韧带损伤患者患者，男性男性11例，例，女性女性7例例，年龄年龄30-47岁，岁，平均平均40岁岁通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重建前一期重建前后交叉韧
5、带联合后交叉韧带联合修复修复/重建后内、重建后内、后外侧后外侧韧带结构韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤临床治疗膝关节多发韧带损伤临床疗效疗效。资料与方法资料与方法研究研究对象象均为单膝均为单膝损伤损伤,左膝左膝12例，右膝例，右膝6例例患者术前一般资料情况患者术前一般资料情况资料与方法资料与方法 手手术方法方法常规关节镜全常规关节镜全面探查膝关节，面探查膝关节，进一步明确诊进一步明确诊断，先处理半断，先处理半月板和软骨损月板和软骨损伤伤，后处理，后处理前、前、后交叉韧带的后交叉韧带的残端残端资料与方法资料与方法 手手术方法方法取腱器取取腱器取健健侧股薄肌侧股薄肌及半腱肌肌腱及半腱肌肌腱 肌腱束用
6、肌腱束用20N的力量牵的力量牵引引5min移植肌腱准备移植肌腱准备资料与方法资料与方法手手术方法方法重建重建PCL手手术方法方法资料与方法资料与方法重建重建ACL资料与方法资料与方法手手术方法方法重建重建PLC资料与方法资料与方法手手术方法方法重建重建PMC术后康复后康复资料与方法资料与方法第第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵踝泵”练习练习第第34周：练习主动屈伸膝关节：伸周：练习主动屈伸膝关节：伸0 屈屈90 第第45周：佩戴支具部分负重，伸周：佩戴支具部分负重，伸0 屈屈100 第第612周：佩戴支具完全负重，伸周：佩戴支具完全负重，伸0 屈屈120
7、第第1316周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常常数据收集数据收集术术前、术后患前、术后患膝关节活动度膝关节活动度术术前、术后患膝前、术后患膝IKDC及及Lshlom功能功能评分评分资料与方法资料与方法资料与方法资料与方法统计学分析学分析 所有数据用所有数据用SPSS13.0 软件统计分析，用软件统计分析，用XS表示，采用配对表示，采用配对t检验统计学分析，检验统计学分析，P0.05为有统为有统计学差异。计学差异。结果结果术前及前及术中中处理理1例病人入院后发例病人入院后发生血管危象，下生血管危象，下肢肢CTA示：示：左腘左腘动脉、左胫前、动脉、左胫前、胫后动
8、脉近段血胫后动脉近段血栓形成栓形成；转血管转血管外科行左腘动静外科行左腘动静脉探查、切开取脉探查、切开取栓术栓术结果结果术前及前及术中中处理理手术治疗手术治疗：1例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧副韧带内侧副韧带股股骨止点骨止点,其他病例其他病例均均行韧带重建，行韧带重建，18膝行半月板修整，膝行半月板修整，9膝行半月板缝合膝行半月板缝合平均手术时间（平均手术时间（10013）min,手术均未发生血管神手术均未发生血管神经损伤、感染等并发症经损伤、感染等并发症,切口愈合良好。切口愈合良好。结果结果术前及前及术中中处理理MCL修复修复内侧副韧带股骨附着点撕内侧副
9、韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫脱，断端整齐，体部及胫骨止点无损伤，韧带无吸骨止点无损伤，韧带无吸收及萎缩收及萎缩内侧副韧带股骨止点锚内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带钉固定，前后交叉韧带联合联合重建重建结果结果指标指标 术前术前 随访时随访时 t t值值 P P值值 关节关节活动度活动度()65.565.55.5 125.05.5 125.08.9 -8.9 -31.613 0.0531.613 0.05LysholmLysholm评分（分）评分（分）26.626.65.2 77.15.2 77.110.5 -10.5 -25.892 25.892 0.050.05IKDCIKD
10、C评分（分）评分（分）21.721.74.3 73.24.3 73.26.0 -6.0 -27.422 27.422 0.050.05术前与末次随访时比较术前与末次随访时比较 (xsn=18)P0.05,两组比较有差异两组比较有差异本组本组18例患者均获得随访，随访时间例患者均获得随访，随访时间6-52个月，平个月，平均均30.2个月个月结果结果典型病例典型病例 陆陆XX,男男,31岁岁,因因“重物砸伤致右膝疼重物砸伤致右膝疼痛、畸形、活动障碍痛、畸形、活动障碍4天天”入院入院。诊断诊断:1、右膝右膝前前、后交叉韧带后交叉韧带断裂断裂;2、右膝后内、后右膝后内、后外侧外侧韧带结构韧带结构损伤。
11、损伤。结果结果典型病例典型病例右膝关节明显脱位右膝关节明显脱位结果结果典型病例典型病例手法复位术后手法复位术后结果结果典型病例典型病例右膝冠状位右膝冠状位MRI示示PMC、PLC损损伤伤右膝矢状位右膝矢状位MRI示示ACL、PCL断断裂裂入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交叉韧带重建后内、后外侧叉韧带重建后内、后外侧韧带结构韧带结构联合重建术联合重建术。结果结果典型病例典型病例结果结果典型病例典型病例术后术后6个月，个月，患患膝关膝关节可屈曲至节可屈曲至130，脱，脱拐后可自如行走拐后可自如行走,无无跛行跛行体格检查见患体格检查见患膝关节膝关
12、节无阳性体征无阳性体征结果结果典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节正侧位片个月复查右膝关节正侧位片,微型微型钢板钢板无松动移位，骨道无扩大无松动移位，骨道无扩大结果结果典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节MRI,无螺钉松动移位、无螺钉松动移位、骨道骨道扩大及韧带断裂扩大及韧带断裂结果结果典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节CT，无螺钉及微型钢板松动移位、，无螺钉及微型钢板松动移位、无无骨道扩大骨道扩大及骨折及骨折关关节节镜镜手手术术讨论讨论 手手术方案方案本组病例：一本组病例：一期联合重建所期联合重建所有受损有受损韧带，效果良好韧带，效果良好分
13、期分期Chhabra等等（2005）：）：一期重建囊一期重建囊外结构（外结构（PMC、PLC），二期重建），二期重建囊内韧带（囊内韧带（ACL、PCL）OhkOShi等等（2002）:一期重建一期重建PCL,二期重建二期重建ACL、PLC及及PMC讨论讨论ACL、PCL内存在机械感受器内存在机械感受器,单独重建其中一根韧单独重建其中一根韧带带,不能使膝关节得到正常的不能使膝关节得到正常的应力应力调节调节,最终影响膝最终影响膝关节的整体关节的整体功能功能ACL、PCL之间之间存在神经纤维存在神经纤维连接，为一体化结构连接，为一体化结构,相互协调才相互协调才能能保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股保证
14、膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立位旋转骨的中立位旋转PLC、PMC的紧张有助于的紧张有助于膝关节中立位膝关节中立位的恢复，从的恢复，从而有利于正确调整和维持重建而有利于正确调整和维持重建ACL、PCL的张力的张力手手术方案方案联合联合重建的必要性重建的必要性讨论讨论Browener(2007)等：等：主张亚急性期主张亚急性期（伤后伤后2W-3W）手术，急性手术，急性期期（伤后（伤后2W内）内）手术虽膝关节手术虽膝关节较稳定较稳定，但易出现膝关节活动受，但易出现膝关节活动受限限本组病例亚急性期手术：急性期水肿本组病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；影响术野；受损关节囊未完全愈合可引起液体渗
15、漏导致骨筋受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室膜室综合征综合征亚亚急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险较小；断裂的侧副韧带清晰险较小；断裂的侧副韧带清晰,有直接拉拢缝合、有直接拉拢缝合、锚钉固定止点的锚钉固定止点的可能可能手手术时机机讨论讨论术后康复后康复术后早期关节制动术后早期关节制动：术术后后3周内膝关节主动及被周内膝关节主动及被动活动度小于动活动度小于30术术后早期康复后早期康复锻炼锻炼：术：术后后3周内膝关节主动及被周内膝关节主动及被动动活动度大于活动度大于30讨论讨论术后康复后康复本本组组患者患者术后术后均均早期早期功能功能锻炼
16、锻炼（术后（术后3周内膝关节主周内膝关节主动及被动动及被动活动度大于活动度大于30），随访未见关节失稳及韧，随访未见关节失稳及韧带松弛，我们认为这带松弛，我们认为这得益于得益于合理规范的康复合理规范的康复锻炼锻炼，但但也可能与病例数少、随访时间短也可能与病例数少、随访时间短有关有关结论结论1、关节镜下一期重建前关节镜下一期重建前后交叉韧带联合后交叉韧带联合修修复复/重建后内、后外侧重建后内、后外侧韧带结构韧带结构治疗膝关节治疗膝关节多发韧带损伤多发韧带损伤安全可行，具有创伤小、恢安全可行，具有创伤小、恢复快的复快的优点优点2、术后早期系统规范康复锻炼可、术后早期系统规范康复锻炼可获得良好获得良
17、好的的膝关节膝关节功能功能1、因所收集病例都为一期手术治疗、因所收集病例都为一期手术治疗,无法行一无法行一期与分期手术治疗效果对比期与分期手术治疗效果对比2、无、无KT1000/2000等相关设备等相关设备,无法精确评估无法精确评估膝关节不稳程度膝关节不稳程度课题不足课题不足致谢致谢 衷心感谢我的恩师劳山教授三年来在学习、工衷心感谢我的恩师劳山教授三年来在学习、工作和生活等方面给予我悉心的教诲和辛勤的培养。作和生活等方面给予我悉心的教诲和辛勤的培养。导师渊博的知识和严谨的治学态度将对我的人生导师渊博的知识和严谨的治学态度将对我的人生产生深远的影响，激励我在今后的学习、工作、产生深远的影响，激励
18、我在今后的学习、工作、生活中不断的奋发向上。生活中不断的奋发向上。衷心感谢广西医科大学第一附属医院骨关节外衷心感谢广西医科大学第一附属医院骨关节外科的薄占东教授、罗高斌副教授、花奇凯副教授、科的薄占东教授、罗高斌副教授、花奇凯副教授、何晓红护士长等全体医护老师们，感谢他们在学何晓红护士长等全体医护老师们，感谢他们在学习和论文写作上给予我的悉心指导和热心帮助。习和论文写作上给予我的悉心指导和热心帮助。衷心感谢我的师兄、同学和师弟们对我完成学衷心感谢我的师兄、同学和师弟们对我完成学业的大力支持和热心帮助。业的大力支持和热心帮助。衷心感谢论文评阅和答辩委员会的所有专家，衷心感谢论文评阅和答辩委员会的所有专家，感谢你们精心的指导和鼓励！感谢你们精心的指导和鼓励！谢谢大家谢谢大家！