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1、头痛头痛秦震秦震复旦大学复旦大学 医学院医学院 华山医院华山医院神经病学研究所神经病学研究所2021/10/23 星期六1概述男性终身患病率93%，女性99%原发性头痛和继发性头痛痛敏感结构和触发因素头痛 机制不明血管性头痛或/和紧张型头痛2021/10/23 星期六2偏头痛偏头痛-病因和发病机理病因和发病机理患病率 1.4%,5%,6-15%,18-26%约 50%病人有家族史女性发病率为高激发因素:环境、精神、饮食或药物2021/10/23 星期六3偏头痛偏头痛-病因和发病机理病因和发病机理(续续)血管源、神经源、血管-神经源镁缺乏：线粒体、NMDA受体5-HT:血小板、中缝核 神经源性炎
2、症、三叉尾核脑干大脑炎感觉枝痛2021/10/23 星期六4偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(1)前驱期、先兆期、疼痛期、恢复期不伴先兆的偏头痛（普通型）：青春期起病单侧，中、重度，搏动性头痛，体力活动时加剧呕心/呕吐，畏光、畏声一次持续1-4小时以上，呕吐或睡眠后缓解发作间隙期完全正常。2021/10/23 星期六5偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(2)伴(典型)先兆的偏头痛（经典型）：先兆期：闪光暗点等、感觉异常、运动异常，10-20分钟逐渐达高峰，持续 5-60 分钟后恢复正常头痛期：头痛常在先兆消退后的一小时内出现，少数在先兆前或与先兆同时出现2021/10/23 星期六6偏头痛偏头痛-临
3、床表现临床表现(3)伴有延长先兆的偏头痛（复杂型偏头痛）：症状同经典型偏头痛,但先兆在头痛发作 过程中仍持续存在，持续时间超过1小时而不到1周神经影像学检查无颅内病损2021/10/23 星期六7偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(4)基底型偏头痛：有明确起源于脑干或双侧枕叶的先兆症状，多在数分钟至1小时内消失，继而出现双侧枕区头痛间歇期一切正常儿童可在头痛后才出现后脑症状2021/10/23 星期六8偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(5)（家族性）偏瘫型偏头痛多见于儿童有的呈常染色体显性遗传，1q 31持续几个小时至几天 的偏瘫好转后一小时内出现头痛发作偶尔偏瘫延续至头痛后2021/10/23 星
4、期六9偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(6)爱丽丝漫游奇境综合征见于儿童视物变小、视物变大、视物变远/近、视物变形空间扭转自身变形2021/10/23 星期六10偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(7)不伴头痛的偏头痛先兆（偏头痛等位发作）：典型偏头痛病人随年龄增长，头痛可显著减轻或消失，但仍有发作性先兆症状仅表现先兆症状而无头痛者极少40岁后首次发病者需除外 TIA2021/10/23 星期六11偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(8)眼肌麻痹型偏头痛：通常始自儿童期一次头痛发作消失后出现同侧的上睑下垂和眼肌麻痹，可伴瞳孔扩大神经症状持续数日至两月多次发作后可能不完全恢复2021/10/23 星期六1
5、2偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(9)儿童期良性发作性眩晕短暂发作可伴眼震、剧烈呕吐过后常入睡，醒转后正常常有偏头痛家族史部分儿童成年后转为偏头痛2021/10/23 星期六13偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(10)偏头痛持续状态：头痛持续时间在72小时以上（其间可能有短于4小时缓解期）的发作2021/10/23 星期六14偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(11)转换型偏头痛：偏头痛发作多年后合并紧张型头痛在紧张型头痛的基础上有偏头痛样的发作常以单侧为重和有触发痛的因素2021/10/23 星期六15偏头痛偏头痛-诊断诊断普通型（经典型）偏头痛有 5(2)次发作,除外引起头痛的其他疾病头痛的单侧
6、性，恶心/呕吐，夜间痛醒等可与紧张型头痛鉴别阳性家史，对麦角类/普坦类的有效神经缺损症状严重或持续时间过长者须除外颅内结构性病损顽固的慢性偏头痛须除外特发性颅内高压2021/10/23 星期六16偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(1)生活习惯、避孕药和药物性头痛生活习惯、避孕药和药物性头痛预防性药物治疗预防性药物治疗：1.肾上腺素能受体阻断剂高血压、焦虑症美托洛尔、噻吗洛尔、普纳洛尔忧郁、失眠、秃发、阳痿糖尿病、哮喘、忧郁、心缓、孕妇2021/10/23 星期六17偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(2)2.抗癫痫药丙戊酸盐、加巴喷丁、托吡脂秃发肝病3.抗忧郁药抑郁症、紧张型头痛阿米替林嗜睡
7、、阳痿癫痫2021/10/23 星期六18偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(3)维拉帕米 先兆复杂或频繁的病人心动过缓、癫痫禁用赛庚定抗组胺、抗5-HT、钙阻断瘦小，过敏体质儿童2021/10/23 星期六19偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(4)维生素B2（围）月经期偏头痛非固醇类消炎镇药溴隐亭镁盐2021/10/23 星期六20偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(5)急性发作治疗：急性发作治疗：解热镇痛药或非甾类消炎药抗偏头痛药：5-HT受体激动剂，5-HT1B介导脑膜、脑血管收缩，5-HT1D介导抑制血管周围三叉传入末梢释放SP、神经肽A、CGRP，5-HT1B/5-HT1D降低TN
8、C神经原的 兴奋性2021/10/23 星期六21偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(6)麦角类 5-HT1A、1B、1D受体激动剂麦角胺咖啡因周围血管痉挛（NA、5-HT2,),恶心、呕吐、腹痛、腹泻（D2)高血压、冠心、脑/周围血管病（5-HT1B）、肝/肾病、孕妇偏瘫型、眼肌麻痹型、基底型2021/10/23 星期六22偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(7)普坦类 5-HT1B、1D、1F受体激动剂舒马普坦 4小时 70-75%，24小时 35-40%。生物利用度、IBB/BBB、L1/2普坦感觉、晕、面红、血压短暂升高、“胸关联症状”心脏病佐明格 4小时 1%，24小时 31%。BB
9、B止吐药2021/10/23 星期六23偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(8)严重偏头痛严重偏头痛双氢麦角胺双氢麦角胺和和甲氧氯普胺甲氧氯普胺 静注静注氯丙嗪 5 mg i v gtt q 10 min酮咯胺(ketolorac)30-60 mg i m 儿童、肝/肾/心功能不全、高血压硫酸镁 1 g i v gtt 心/肾功能不全2021/10/23 星期六24偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(9)持续状态持续状态氯丙嗪 25 mg-50 p o 或 i v gttACTH 50 u i v gtt泼尼松龙 20 mg q 6 h2021/10/23 星期六25偏头痛偏头痛-预防和治疗预
10、防和治疗(10)抗偏头痛药的评价1.有效率服药后1、2、4小时内2.复发率 24-48小时内3.持续缓减率 2小时内缓减后24小时无 复发或不需第2剂或其他治疗4.治疗收益（TG）药物组有效率减安慰组5.须治病人数 TG的倒数2021/10/23 星期六26丛集性头痛丛集性头痛（1）突然起病的急性单侧剧烈头痛，定时发作，持续数周，数月至数年后再发。病因和发病机理病因和发病机理 交叉上核可能与偏头痛相关2021/10/23 星期六27丛集性头痛丛集性头痛（2）临床表现临床表现男性多于女性。成年后起病。发病率仅为偏头痛的2%。急起一侧眼、颞区痛。伴同侧结膜充血、溢泪、鼻塞、流涕、面汗、瞳孔缩小、眼
11、睑下垂常夜间突然痛醒，坐立不安15分到3小时恢复正常。隔日或每日2021/10/23 星期六28丛集性头痛丛集性头痛（3）诊断除外器质性疾病后与其他短时原发性头痛区别治疗预防麦角胺、双氢麦角胺，皮质类固醇，维拉帕米急性发作双氢麦角胺 i m,纯氧吸入，4-6%lidocaine,舒马普坦、佐明格2021/10/23 星期六29其他短暂性原发头痛（1）阵发性半头痛成年起病，女性多见，通常一天多于5次。伴自律症状。吲哚美辛反应好，但刺激胃伴结膜充血、流泪的短时单侧神经痛样头痛（SUNCT）男性多见。一分不到。一小时可5-6次。都无效。特发性刀戳样头痛 1秒不到。不伴自律症状。吲哚美辛治疗好2021
12、/10/23 星期六30其他短暂性原发头痛（2）睡时头痛 老年，女性多见。入睡后轻至中度头痛痛醒。可为单侧/博动性，15-30分。良性咳嗽头痛男多于女。用力头痛（exertional headache)。后颅凹占位、脑动脉瘤、颅脊畸形、脑脊液受阻等2021/10/23 星期六31紧张型头痛紧张型头痛（1）发作性紧张型头痛患病率为 38-74%，慢性紧张型头痛患病率 2-3%病因病因心理社会应激、非生理性应力、局部刺激、药物过用临床表现临床表现女性稍多见。成年后起病。发作性紧张型头痛每月发作2-12天，每次30分至三天。轻至中度的两侧性或全头痛。非博动性，具压迫感或紧缩感。无呕吐、不会又畏光又畏
13、声 2021/10/23 星期六32紧张型头痛紧张型头痛（2）诊断：诊断：长期轻中度头痛，体征无，麦角胺类、普坦类无效。颅周肌而非头皮动脉按痛。头痛药的头痛治疗：治疗：首先寻找原因。消除可能的触发因素。抗忧郁或焦虑药的短程应用可能有效。带偏头痛性质的头痛可试用抗偏头痛药。合并特发性颅内高压可加用乙酰唑胺或呋塞米2021/10/23 星期六33头痛的诊断要点头痛的诊断要点(1)受三叉、面、舌咽、迷走神经和颈髓2-3节段神经支配范围内任何结构的病损都可产生头痛。慢性头痛病人也可发生严重疾病的头痛2021/10/23 星期六34头痛的诊断要点头痛的诊断要点（2）存在几类头痛何时、如何发生 儿童良性枕
14、叶癫痫，脑脊液通路的肿瘤，慢性脑膜感染，脑膜癌首发急性头痛 CO中毒，急性青光眼，巨细胞动脉炎。有确切时刻的：血管性2021/10/23 星期六35头痛的诊断要点头痛的诊断要点（3）应注意询问头痛的部位：指出痛处。偏头痛，单侧额颞、两颞、全头；丛集性头痛，单侧、眼或眼周；紧张型头痛，全头，额/枕、后项。天幕上额，天幕下头后部、（前额）。局部的颅骨癌，眶后微小血管畸形。面神经耳后。儿童的后枕痛。颈动脉分层同侧颈、面、头。2021/10/23 星期六36头痛的诊断要点头痛的诊断要点（4）频率及周期 偏头痛不会1月多于8-10次发作时程偏头痛1-2小时内达顶峰，丛集性头痛几分钟内达顶峰，阵发性半头痛一次仅几分钟，特发性刀戳样头痛一次仅几秒钟2021/10/23 星期六37头痛的诊断要点头痛的诊断要点（5）场合和触发因素丛集性头痛常在睡中发生，睡时头痛，老年，短时，全头。儿童夜间或清晨头痛/呕吐脑瘤。睡眠或醒转为重的近期头痛高颅压。丸药弯腰、用劲头痛高颅压、颅脊畸形、后颅凹。直立位触发，躺位好转低颅压。围产期静脉（窦）血栓。2021/10/23 星期六38头痛的诊断要点头痛的诊断要点（6）伴随情况发烧感染。急性（亚急性）青光眼。蝶窦炎。体格检查2021/10/23 星期六39