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1、乡镇卫生院合理用药紫阳县人民医院药械科2021/7/27 星期二1合理用药的概念：内内内内罗毕罗毕罗毕罗毕国国国国际际际际合理用合理用合理用合理用药专药专药专药专家会家会家会家会议议议议提出合理提出合理提出合理提出合理用用用用药药药药的要求是：的要求是：的要求是：的要求是：对对对对症开症开症开症开药药药药，供，供，供，供药药药药适适适适时时，价，价，价，价格低廉，配格低廉，配格低廉，配格低廉，配药药药药准确，以及准确，以及准确，以及准确，以及剂剂剂剂量、用量、用量、用量、用药间药间药间药间隔隔隔隔和和和和时间时间时间时间均正确无均正确无均正确无均正确无误误误误，药药药药品必品必品必品必须须须须
2、有效，有效，有效，有效，质质质质量量量量合格，安全无害。（合格，安全无害。（合格，安全无害。（合格，安全无害。（1985198519851985）2021/7/27 星期二2安全安全安全安全 有效有效有效有效 经济经济经济经济 适当适当适当适当合理用药合理用药合理用药合理用药（Rational Rational Use DrugsUse Drugs）合理用药的概念合理用药的概念：2021/7/27 星期二3一、临床常见几类药物的不合理使用：（一）、抗菌药物的不合理使用；（一）、抗菌药物的不合理使用；（一）、抗菌药物的不合理使用；（一）、抗菌药物的不合理使用；（二）、激素类药物的不合理使用；（二
3、）、激素类药物的不合理使用；（二）、激素类药物的不合理使用；（二）、激素类药物的不合理使用；（三）、维生素类药物的不合理使用；（三）、维生素类药物的不合理使用；（三）、维生素类药物的不合理使用；（三）、维生素类药物的不合理使用；（四）、大输液的不合理使用；（四）、大输液的不合理使用；（四）、大输液的不合理使用；（四）、大输液的不合理使用；2021/7/27 星期二4二、临床常见几种不合理用药情况二、临床常见几种不合理用药情况（一）、重复用药；（一）、重复用药；（二）、配伍不合理；（二）、配伍不合理；（三）、选药不具针对性；（三）、选药不具针对性；（四）、用药疗程不恰当；（四）、用药疗程不恰当；
4、（五）、给药方案不合理。（五）、给药方案不合理。2021/7/27 星期二5 1 1 1 1、可能延误疾病的治疗或治疗失败可能延误疾病的治疗或治疗失败可能延误疾病的治疗或治疗失败可能延误疾病的治疗或治疗失败；2 2 2 2、可能对患者造成损害可能对患者造成损害可能对患者造成损害可能对患者造成损害；3 3 3 3、细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强的的的的“超级细菌超级细菌超级细菌超级细菌”；4 4 4 4、浪费卫生资源浪费卫生资源浪费卫生资源浪费卫生资源
5、 ；5 5 5 5、加重病人经济负担加重病人经济负担加重病人经济负担加重病人经济负担。三、三、三、三、不合理用药的后果不合理用药的后果不合理用药的后果不合理用药的后果2021/7/27 星期二6不合理用药不合理用药不合理用药不合理用药与药物不良反应与药物不良反应与药物不良反应与药物不良反应的区别；的区别；的区别；的区别；不合理用药不合理用药不合理用药不合理用药药物的药物的药物的药物的不良反不良反不良反不良反应应应应ADRADR2021/7/27 星期二7附注：药物的不良反应的概念：定义：按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节
6、生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。主要不良反应包括副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。2021/7/27 星期二8不合理用药案例：案例案例1 1：基层医院的例子（：基层医院的例子（1 1）某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，1次/日静脉点滴，连续使用7天。问题：问题：本案例在使用抗生素方面有什么问题吗？2021/7/27 星期二9不合理用药案例：案例案例案例案例2 2 2 2：基层医院的
7、例子（：基层医院的例子（：基层医院的例子（：基层医院的例子（2 2 2 2）一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，克，1次次/日静脉点滴，连续使用日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：问题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？2021/7/27 星期二10（一）、抗菌药物不合理应用表现及合理应用指南：抗菌药物不合理应用主要表现：1、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物，2、药物剂量不足或过大。3、应用于病毒感
8、染。4、疗程过长或过短。5、给药途径或给药间隔时间不恰当。6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续用药。2021/7/27 星期二117、产生耐药菌二重感染时未改用其它有效药物。8、细菌产生耐药性后继续用药。9、不适当的抗菌药物联合用药。10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。11、无指征或指征不强的预防用药。2021/7/27 星期二12抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种
9、类及抗菌药物特点制订2021/7/27 星期二13根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。2021/7/27 星期二14
10、（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用
11、药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。2021/7/27 星期二15（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同
12、而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。2021/7/27 星期二16（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生
13、耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。2021/7/27 星期二17正确的手术预防用抗菌药物：清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与
14、外界相通的器官。手术野无污染，可不使用抗菌药物。下列情况下可使用抗菌药物：手术范围大、时间长、污染机会增加 涉及重要脏器，一旦感染将发生严重后果 异物植入手术 高龄、免疫缺陷人群2021/7/27 星期二18给药方法：清洁手术在术前0.52小时内给药或麻醉开始时给药。手术超过3小时，或出血量1500毫升，术中可给第二剂。覆盖时间；抗菌药物治疗终结时，血药浓度仍在MIC以上的时间。2021/7/27 星期二19正确的手术预防用抗菌药物：清洁污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术 开放性骨折或创伤性手术 以上手
15、术需预防性使用抗菌药物 2021/7/27 星期二20正确的手术预防用抗菌药物：接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时处长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。2021/7/27 星期二21特点与分类代表药物投药方法时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类第一、二、三代头孢菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过MIC时间浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好PAE氨基甙类喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE碳青霉烯类，第四代头孢，大环内
16、酯，林可霉素，万古霉素介于二者之间时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分2021/7/27 星期二22二、糖皮质激素不合理使用表现及使用原则二、糖皮质激素不合理使用表现及使用原则糖皮质激素注射剂可能发生的不良反应：注射感染（发生率1/1.4万-1/5万）皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩肌腱断裂（禁忌跟腱注射）骨坏死（罕见）红皮病2021/7/27 星期二23糖皮质激素治疗性应用的基本原则：糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是
17、提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。2021/7/27 星期二24为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委托中华医学会组织专家制订了糖皮质激素类药物临床应用指导原则，在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则。糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。1.本指导原则为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情
18、况，制定个体化给药方案。2.本指导原则仅涉及临床常用的糖皮质激素，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。3.本指导原则涉及临床各科部分常见和重要疾病。4.除本指导原则所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，选用最合适的糖皮质激素。2011年5月C:Documents and SettingsAdministrator桌面糖皮质激素的使用原则.doc制定背景制定背景制定背景制定背景2021/7/27 星期二25三、维生素类药物的合理应用：1 区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药 在治疗性用药时，使用维生素的指征应明确。预防维生素D缺乏，成年人口服日剂量0.010
19、.02mg（400800u）；维生素D缺乏的治疗性用药，成人口服日剂量0.02350.05mg（10002000u）；维生素D依赖性佝偻病，成人口服日剂量0.251.5mg（1万6万u），最大量日剂量12.5mg（50万u）。用以治疗低钙血症时，需要定期复查血钙等有关指标，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂。治疗维生素D过量，除停用外，应给予低钙饮食，大量饮水，保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗。明确维生素缺乏症的致病因素：（1）摄入不足：如食谱不合理、偏食、长期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困难等；（2）吸收障碍：肝胆疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、胃肠功能减退、慢性腹泻等；（
20、3）需要量增加：儿童、妊娠及哺乳妇女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病的患者；（4）长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能合成维生素；（5）烹调方法不当：如淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等；（6）药物相互作用：如久服液状石蜡可以引起脂溶性维生素的缺乏；长期服用异烟肼的患者，易发生维生素B6缺乏；（7）某些疾病所致的缺乏：孕妇、哺乳期妇女、疟疾患者出现叶酸缺乏；肝肾功能不全者易发生维生素C缺乏；严重肝脏疾患时易出现维生素K的合成障碍。另外，维生素还用于某些疾病的辅助治疗：如过敏性疾病、心血管疾病和缺铁性贫血常辅用维生素C，维生素B1则辅助用于神经、精神疾病的治疗。2021/7/27 星期二2
21、6（三）、维生素类药物不合理使用表现及正确使用（三）、维生素类药物不合理使用表现及正确使用2021/7/27 星期二27维生素类药物的正确使用：维生素类药物的正确使用：1、严格掌握剂量和疗程：有些人认为维生素类药物较安全，有增强人体抵抗力，故可任意使用，这是不可取的。急性中毒可发生于大量摄取维生素A（成人超过150万u，小儿超过7.530万u）6h后。患者出现异常激动、头晕、嗜睡、复视、头痛、呕吐、腹泻、脱皮，婴儿头部可发现凸起肿块，并有躁动、惊厥、呕吐等颅内压升高、脑积水、假性脑瘤表现。每日服用25万50万u的维生素A长达数周甚至数年者，也可引起慢性中毒，孕妇服用过量的维生素A，还可导致胎儿
22、畸形。2021/7/27 星期二28三、维生素类药物的合理应用：2、应针对病因积极治疗：大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以应找出原因，从根本上进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。2021/7/27 星期二29三、维生素类药物的合理应用：3、掌握用药时间：如水溶性维生素B1、B2、C等宜餐后服用，因此维生素会较快地通过胃肠道，如果空腹服用，则很可能在人体组织未充分吸收利用之前就排出。此外，脂溶性维生素A、D、E等也应在餐后服用，因餐后胃肠道有较充足的油脂，有利于它们的溶解，促使这类维生素更容易吸收。2021/7/27 星期二30三、维生素类药物的合理应用：4、注意维生素与其他药物的相
23、互作用：液状石蜡可减少脂溶性维生素A、D、K、E的吸收并促进它们的排泄。维生素B6口服1025mg，可迅速消除左旋多巴的治疗作用。广谱抗生素会抑制肠道细菌而使维生素K的合成减少。有酶促作用的药物，如苯巴比妥、苯妥英钠以及阿司匹林等，可促进叶酸的排泄。维生素C能破坏维生素B12。铁剂同服维生素C可以增加铁离子的吸收量。维生素C和B1不宜与氨茶碱合用，也不宜与口服避孕药同服，以免降低药效。2021/7/27 星期二31四、注射剂的不合理使用情况及合理使用原则：四、注射剂的不合理使用情况及合理使用原则：我国注射剂使用现状：全球有药品近3万种，注射剂占三分之一；据报道大约每年全球要进行注射120亿人次
24、以上。我国注射剂的使用率远远超过国际平均水平，2006年全国使用输液71亿瓶。农村有些地方75.6%的处方含注射剂，北京10家三级甲等医院10%的门诊处方含有注射剂，而发达国家使用率在4%以下。我国注射剂的使用中存在许多不合理现象，如使用频率过高、药品配伍不当、不安全注射、没有明确的适应症、注射剂用于口服、中药注射剂不合理使用等。另外中国的药品说明书尚不规范，许多临床必须的信息缺乏，一些信息存在错误等。2021/7/27 星期二32安全、合理使用注射剂的指导原则 1、注射剂均应视为处方药，患者使用注射剂，须持有医生处方。2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。3、在不同途径的选择上，能够肌肉注射
25、的就不静脉注射。4、必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采用序贯疗法（即急性或紧急情况下先用注射剂，病情控制后马上改为口服给药）。5、应严格掌握注射剂量和疗程，抗菌药物使用三天后无效，方可考虑换药。6、应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和配伍禁忌的出现。2021/7/27 星期二33过度使用和滥用注射剂的危害过度使用和滥用注射剂导致医疗资源浪费，增加费用，并使病人增加某些不必要的风险和不良反应，如过敏和热原样反应、静脉炎、肺动脉炎、肿瘤、硬结、栓塞、局部感染、输液微粒造成肺组织肉芽肿等。2021/7/27 星期二34基层医院缺乏实验室条件。病情不允许等待。患者或家属难以接受。几乎
26、所有患者开始抗菌药。物治疗时属经验用药。目前目前现状现状2021/7/27 星期二35用药习惯的影响。过多地静经脉途径用药。药品供应品种少，选择余地小。2021/7/27 星期二36（一）、重复用药：（一）、重复用药：1 1、同一作用的药物过多，如复方新诺明+TMP+TMP、庆大霉素+卡那霉素等；2 2、盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素；3 3、不论病情需要，多给“补药”，如加用维生素类、酶或辅酶制剂等；4 4、不辨因果，对症大包围。2021/7/27 星期二371 1、磺酰脲类降糖药(格列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低；2 2、
27、抗酸药治疗溃疡病人同时使用含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使二者疗效均降低；3 3、长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；4 4、苯巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D D的代谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现软骨病；5 5、速尿、氨基糖苷类-永久性耳聋。6、庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活；（二）、配伍不合理：（二）、配伍不合理：2021/7/27 星期二38（三）、选药不具针对性；（三）、选药不具针对性；医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：（
28、1 1）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；（2 2）老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；2021/7/27 星期二39（3 3）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；（4 4）肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。2021/7/27 星期二40（5 5）女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。1 1）月经期妇女血凝性降低，应避免使用抗凝药和刺激胃肠道药物，以防出血过
29、多。2 2）妊娠期间忌用具有致畸作用药物如反应停，也避免收缩子宫致流产的药物如奎宁，性激素药物也应慎用和合理应用。3 3）哺乳期妇女要注意药物通过乳汁排出及可能对乳婴的影响，必要时暂停哺乳，以免对乳婴产生不良反应。2021/7/27 星期二41（四）、用药疗程不恰当；（四）、用药疗程不恰当；2021/7/27 星期二42（五）、（五）、给药方案不合理：给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是“按章”办理而已，因此“协定处方”等就应运而生。据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。2021/7/27 星期二431
30、1、缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要。如地高辛、苯妥英钠等给不同病人使用，可能会出现药理作用过强，甚至严重中毒；2 2、不注意滴速。临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化，500ml 500ml的液体滴注了1010小时，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性，而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于内酰胺类抗生素以维持恒久血药浓度。氨
31、基甙类抗生素等则适于一次给予较大量，峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。2021/7/27 星期二44（1 1）长期吸烟者可诱导肝药酶，加速药物的消除，使茶碱、非那西丁及咖啡因等的血药水平降低而影响疗效。（2 2）长期饮酒亦可诱导肝药酶，促进药物代谢，如苯妥英钠、甲磺丁脲及双香豆素类抗凝药血中水平下降，疗效降低。但急性酒精中毒因改变肝血流量或酶活性而抑制药物代谢，而且对多种中枢神经系统抑制药具有协同作用，甚至出现致死。其他影响因素：其他影响因素：2021/7/27 星期二45 不合理用药包含的内容较多，可表现在用药全过程的各个环节，因此其危害也是多方面的。如治疗效果不佳，延长病程，增加病人痛苦，
32、使药物不良反应增加或加重，增添意外的痛苦或致残，甚至危害生命。特别是因为药物诱致的疾病均发生在病人身上。2021/7/27 星期二46基层医院其他不合理用药现象:几种药物混合注射联合用药时不注意调整剂量血管活性药的不规范使用疗程的掌握不合理随意改变用药途径辅助用药过多过滥出现不良反应时仍继续使用2021/7/27 星期二47药物的疗效一般取决于三种因素：药物剂量、全量的用药和病人机体的反应状态。而医师的合理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，必需正确地解决：应该选择什么药才具有这种疗效？制定什么治疗方案(剂量、给药途径、疗程)等问题？才能达到预期的治疗目的，真正做到
33、药到病除的效果。2021/7/27 星期二48据卫生部统计，我国病死患者70%70%为脑血管病、癌症、心脏病和呼吸疾病，心脑血管病首害为高血压，但高血压治疗符合规范、血压控制良好的仅有5%5%，绝大部分高血压病人未能得到长期有效的治疗。癌症符合治疗规范者仅为20%20%，完全不符合者占20%20%。2021/7/27 星期二49高血压病的理想治疗治疗的目的：突发事件、靶器官品种的选择：长效、平稳降压投药的方法：途径、时间联合用药：考虑重要器官功能复方制剂：利弊效果评价：理想血压2021/7/27 星期二50不合理用药已成为患者健康的主要杀手。世界卫生组织调查指出，我国医院的不合理用药情况抗菌药
34、物最为突出，其次是激素的滥用无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。据有关部门统计，药物不良反应在住院病人的发生率约为，四分之一是抗生素所至。主要表现为：把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染等；手术预防用药中过度或过长时间使用昂贵或新抗菌药物；不适当的联合用药或联合使用品种过多。2021/7/27 星期二51药源性疾病如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，甚至死亡。我国有残疾人60006000万，听力残疾占三分之一，其中60%60%至80%8
35、0%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%0.5%5.0%5.0%。有10%10%20%20%的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%0.24%2.9%2.9%住院病人死于药物不良反应。2021/7/27 星期二52资源的浪费药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成为威胁人类健康的最重要的隐患。例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过2 23 3天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、
36、有治发烧的、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药算算账得，这样做就是不合理用药了。感冒是由病毒引起的，并且还是一种自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒有效的药品也很少，抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。2021/7/27 星期二53正确选用药物 明确用药目的。用药前必须分析因果，明确诊断，然后有的放矢地选用药物。(1)(1)胃部不适，必消化性溃疡还是其他胃肠道疾患，或者非胃肠道疾病，只有确诊为消化性溃疡(胃或十二指肠溃疡)才能合理地选用治疗消化性溃疡药；(2)(2)高热患者，首先要确定是否感染性疾病，进而分析感染的病因，经确诊为细菌性感染时才能选用抗菌药，同时还应进一步
37、分析致病菌的类型(菌种、是否耐药株等)，才能明确对选用抗菌药的要求。抗感染必须按抗菌谱选药：1 1）G G+菌宜用青霉素及第一代头孢菌素。2 2）G G-一菌宜用第二、三代头孢菌素及氨基甙类，如属绿脓杆菌感染还应选用羧苄青霉素、氨基甙类、第三或第四代头孢等。2021/7/27 星期二543 3）厌氧菌宜用头孢西丁、先锋美他醇、氯洁霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹诺酮类。4 4）支原体、衣原体宜用大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类。对于一些对症治疗的药物，除明确选用药物的目的外，要权衡药物对疾病过程影响的利弊，以及应用注意。如严重急性感染性疾病时选用短期激素治疗，目的在于抑制炎症反应、抗毒素和退热作
38、用，可迅速缓解症状，但由于激素有抑制免疫反应的不利因素，因此，必须在足量而有效的抗菌药同用下应用。2021/7/27 星期二55针对病情选药 治疗消化性溃疡药物，过去主要是应用抗酸药和解痉药，因此，应用起来比较简单。然消化性溃疡发病机制的研究，特别是壁细胞分泌胃酸机制的认识，以及幽门螺杆菌与溃疡复发的关系等，目前治疗消化性溃疡药已分为3 3大类型：1 1）抑制胃酸分泌药：又可分为胃泌素受体阻断药(丙谷胺)；胆碱能神经M M受体阻断药(哌仑西平)；H H2 2受体阻断药(西咪替丁)；作用强大的H H+/K/K+-ATP-ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂奥美拉唑)等。2 2）胃肠粘膜保护剂有胶体次枸橼
39、酸铋等。3 3）消灭幽门螺杆菌药，除胶体次枸橼酸铋外还有几种抗生素。2021/7/27 星期二56其中H H2 2受体阻断剂、H H+/K/K+-ATP-ATP酶抑制剂和胶体次枸橼酸铋等已成为治疗消化性溃疡的重要药物，改变了传统的用药习惯。然而，这些药物都因其作用机理不同，所以，适应症、不良反应和用药注意有一定的差异。例如，H H2 2受体阻断药作用强、疗效高，为消化性溃疡的首选药；H H+/K/K+-ATP-ATP酶抑制剂因作用过于强大而主要用于难治性溃疡；胶体次枸橼酸铋可减少溃疡复发率等。2021/7/27 星期二57（2 2）抗菌药物的发展速度更快，增加了不少新品种：1 1）青霉素类中有
40、耐青霉素酶的双氯青霉素和氟氯青霉素；对G G-菌有效的吡氨苄青霉素；作用强，毒性低，对绿脓杆菌有效的超广谱青霉素氧哌嗪青霉素；作用点不同于青霉素G G的氮脒青霉素等。这些新品种在抗菌谱上都与青霉素G G有明显差异，因而适应症上也不相同。2 2）头孢菌素类抗菌药更是异军突起，第一、二、三、四代头孢菌素在国内已广泛用于临床，它们的抗菌谱、体内过程、对内酰胺酶的稳定性和对肾脏的不良反应都分别具有特点，2021/7/27 星期二58正确地给药方法1.1.给药途径 是合理用药的一个重要方面。口服能达到疗效的，就尽量口服给药，不要采用注射剂。在用药中要防止“三素”（抗生素、维生素、皮质激素）乱上，和“三多
41、”（针剂、大输液、麻醉药应用多）的倾向。2021/7/27 星期二59给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染）。抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围高限）；单纯下尿路感染可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）2021/7/27 星期二60给药剂量按中华人民共和国药典规定剂量使用抗菌药物。药物说明书有法律效力 按药物说明书剂量范围给药。使用抗菌药物前阅读使用说明书。超过药物说明书规定剂量用药时，应在处方上重新签字并在病历记载中说明理由。2021/7/27 星期二61正确地给药方法2.2.给药时间的选择 根据不同
42、性质的药物制定出给药时间和次数，有的药物规定空腹、饭前、饭后、睡前给药等。这些传统的给药时间目前仍在沿用，但随着时间药理学证明机体多种生物活动都有一定的生物节律，一些药物于上午或早上投药作用较强，生物利用度好。2021/7/27 星期二62正确地给药方法 抗癌药，临床实验表明最佳杀癌时刻为上午1010点，因为癌细胞在上午1010时生长最快，此时给药可最大限度地杀伤癌细胞，而不伤害正常细胞。激素的给药常采用隔日一次晨服，即将每日剂量或两日总量于清晨一次给药，此法能大大降低糖皮质激素的不良反应和并发症的发生率，而且疗效不减。这是根据肾上腺皮质昼夜分泌的节律性，上午6 6时8 8时，为其分泌的最高峰
43、，随后逐渐下降，午夜2424点最低，以后又逐渐升高。2021/7/27 星期二63 治疗全身性疾病的药物大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有的药物(前体药)进入体内还需要经过活化，转变为具有药理活性的代谢物才能起效。因此，必须熟识药物的体内过程，结合患者的病理状态才能选好药物。1.1.吸收吸收 2.2.分布分布3.3.活化活化4.4.消除消除 2021/7/27 星期二64药物分为供注射或口服等多类，它们的适应症多数相同，但也可不同。注射剂因起效快，常供急症或较重症患者使用；对于严重胃肠功能不全或剧烈呕吐的患者，可能对口服药物的吸收有影响，此时，也应采用注射剂。然而，有些药
44、物的注射剂和口服制剂用途完全不同。例如，氨基甙类抗生素治疗全身性G G-菌或结核菌感染时必需注射给药，口服制剂仅供肠道消毒或肠道感染用，因为氨基甙类抗生素几乎全部不能从肠道吸收之故；老药硫酸镁口服不吸收也是一个典型例子。2021/7/27 星期二65 药物进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但一般不易透过血脑屏障到达脑部，因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注意选用脑脊液浓度较高的药物，例如抗生素中的氯霉素、氨苄青霉素、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药途径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的浓度，不必作鞘内注射。抗肿瘤药中的卡氮芥能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。2021/7
45、/27 星期二66关于局部用药局部用药药物选择：刺激性小、不易吸收、不易导致耐药及不引起过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药物不可用于滴耳。避免与全身使用抗菌药物重叠使用。2021/7/27 星期二67关于局部用药大多数的抗菌药物全身用药后，在痰、支气管分泌物、肺组织中的药物浓度可达到有效水平，临床用于各种肺部感染也可获得较好效果，因此加用气溶吸入并无必要。青霉素类、头孢菌素类、四环素类、氨基糖苷类、氟奎诺酮类和复方磺胺类。2021/7/27 星期二68有些原型药物无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活化代谢物才能起效，例如(1)(1)可的松及强的松都必须
46、通过肝脏分别转化为氢化可的松及强的松龙后方生效，因此，局部用药或严重肝功能不全的病人用药，只宜选用氢化可的松或强的松龙；(2)(2)许多新的血管紧张素转换酶抑制剂如伊那普利在体内转化后才产生降压作用，因此严重肝功能不全患者不宜选用前体药，以保证药效作用；2021/7/27 星期二69 (3)(3)安定要在肝加羟基才能活化，肝功能不良者，一般安定类常无镇静效果，要用本身已有羟基的羟基安定或氯羟安定才有效；(4)(4)维生素D D3 3要在肾脏加上1-1-羟基，在肝脏加上2525位羟基成为1 1，2525二羟基骨化醇才有效。故肾功能不全者，要用钙三醇、11羟基骨化醇才有效。2021/7/27 星期
47、二70(1)(1)用强心甙类药物时，肝功能不全者应选用以肾排出为主的地高辛，而不选用肝代谢为主的洋地黄毒甙；而肾功能不全的患者，则宜选用洋地黄毒甙，如确需选用地高辛，则应减量或进行血药浓度监测。(2)(2)碳青霉烯类的亚胺硫霉素可在肾内受脱氢肽酶所分解而失效，故常与西拉斯丁联合，称为泰宁，以保护泌尿系中的药物的抗菌效能。但较新的美罗配能则不被分解，可单独使用。2021/7/27 星期二71(3)(3)第三代头孢菌素在体内大多不代谢，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全时对药物消除影响不大，但肾功能不全时，药物消除半衰期将会明显延长，但头孢氧哌唑(先锋必)主要通过胆汁排泄，较适用于肝胆道感染，
48、且仅在严重肾功能不全时，半衰期才延长，因此，肾功能不全患者，临床上常选用头孢氧哌唑，亦不必减量。2021/7/27 星期二72合理用药中应强调开处方药合理性：适宜的适应症：选用药物与诊断相符合 是最佳方案适宜的药物：符合合理用药原则适宜的患者：选用药品无禁忌症 ADR尽可能小适宜的信息：提供与其疾病和用药相关、正确、重要和清楚的信息适宜的监测：监测用药后预期和可能意外 效应和对策预案2021/7/27 星期二73药师有保护患者用药利益的责任，否则是服务不到位，是失职。患者需要药师用药指导：药品已超过万种 特别是弱势群体用药交待与指导应因人、因病、因药而异 提供个性化服务 用药内容交待 安全用药
49、指导内容2021/7/27 星期二74（一）医院用药应统一实施计算机网络管理（二）加强对合理用药知识的宣传教育和用药指导（三）（三）制定一系列行之有效的制度制定一系列行之有效的制度 建议：建议：2021/7/27 星期二75有条件的医院应对医院用药统一实施计算机网络管理。从从2020世世纪纪7070年年代代起起，美美国国就就开开始始运运用用计计算算机机信信息息技技术术，开开发发了了对对处处方方进进行行监监测测的的合合理理用用药药决决策策支支持持系系统统，能能快快速速监监测测用用药药处处方方或或医医嘱嘱的的合合理理性性，包包括括对对药药物物过过敏敏、药药物物相相互互作作用用等等项项目目的的监监测
50、测，及及时时地地将将监监测测结结果果提提供供给给医医生生参参考考。一一项项专专门门的的研研究究显显示示，医医院院采采用用此此类类系系统统后后，用用药药错错误误(不不含含剂剂量量错错误误)的的发发生生率率较较采采用用该该系系统统前前下下降降了了81%81%，平平均均住住院院天天数数减减少少0.890.89天天，降降低低费费用用12.7%12.7%。现在，发达国家9090以上的医院在使用此类用药监测系统。2021/7/27 星期二761.1.印发宣传材料。2.2.上级医院医生经常巡回指导。3.3.对乡医进行合理用药培训。4.4.定期对乡医进行考核检查。2021/7/27 星期二77制度建设的保证作