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1、福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 “小小”题大做题大做 “乳乳”此可好此可好 乳腺癌多学科综合治疗12021/7/27 星期二“小肿瘤小肿瘤”的乳腺癌的乳腺癌定义 国际上对于“小”肿瘤乳腺癌并无统一的定义，目前根据大部分的临床试验，将此类乳腺肿瘤定义为：直径5cm。免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约15%（+）。左腋左腋窝淋巴淋巴结清清扫术左侧腋窝淋巴结彩左侧腋窝淋巴结彩超示：可探及多个超示：可探及多个低回声，界清，最低回声，界清，最大的约大的约0.90.9*0.4cm0.4cm，未探及血流信号。，未探及血流信号。2015.12.24术后病理示：
2、术后病理示：左腋窝淋巴左腋窝淋巴结结1111枚，胸肌间淋巴结枚，胸肌间淋巴结2 2枚：枚：慢性炎。慢性炎。82021/7/27 星期二专家讨论专家讨论.21.第二次手术的合理性评估第二次手术的合理性评估（术前病灶穿刺活检意义）（术前病灶穿刺活检意义）（术式选择？前哨淋巴结活检？）（术式选择？前哨淋巴结活检？）2.术后辅助治疗的必要性？术后辅助治疗的必要性？3.小肿瘤（小肿瘤（P-T1N0）保乳切除，是否需要术）保乳切除，是否需要术后放射治疗？后放射治疗？92021/7/27 星期二病例回顾我院病理会诊：我院病理会诊：（左乳腺）浸润性导管癌（级），免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3
3、+）、Ki-67约20%（+）。更倾向双源发肿瘤（病理科）于2016.1.20收住我院102021/7/27 星期二病例回顾入院诊断：1.左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0 Ia期 Her-2 阳性型2.右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA ER(+)/PR(+)/HER2(-)，4周期化疗后，AI内分泌治疗中(4年)Luminal 型112021/7/27 星期二入院后检查 胸部+上腹部双源 CT：右肺中叶条索灶；双侧乳房呈术后改变，3.脂肪肝。彩超：子宫体积小绝经后改变？、双侧附件区未见明显异常。双肾、双侧输尿管未见异常。彩超：双侧锁骨上未见明显异常。彩超
4、：双侧颈部实性病变淋巴结（多发）？左侧最大0.4*0.4cm，右侧最大约0.6*0.4cm，未探及明显异常血流信号。122021/7/27 星期二入院检查心脏彩超示：心脏结构及功能未见明显异常改变（LVEF66%）。双侧乳腺彩超：双乳腺术后缺如、右侧腋窝动脉旁实性病变-淋巴结（0.6*0.3cm），左侧腋窝未见明显肿大淋巴结。骨扫描示：全身骨骼平面显像未见明显肿瘤转移征象。颅脑CT示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化。132021/7/27 星期二专家讨论专家讨论.3a.不辅助化疗b.辅助化疗：单药化疗？联合化疗？c.不抗HER2靶向治疗d.抗HER2靶向治疗e.化疗联合抗HER2靶向治疗f.抗H
5、ER2靶向治疗维持时间142021/7/27 星期二争议：小肿瘤人群是否需要抗争议：小肿瘤人群是否需要抗HER2治疗治疗HERA研究中，研究中，T1cN0M0人群（人群（N=510）抗）抗HER2治疗生存获益与整体人群相似治疗生存获益与整体人群相似 小小肿瘤瘤亚组无病生存与所有患者比无病生存与所有患者比较N3年DFSDFS改善HR所有患者曲妥珠单抗1年 170380.6%6.3%0.64(0.54-0.76)观察组 169874.3%小肿瘤亚组曲妥珠单抗1年 25291.3%4.6%0.53（0.26-1.07）观察组 25886.7%152021/7/27 星期二专家共识专家共识HER2+小
6、肿瘤人群是否需要抗HER2+治疗？T1cN0M0?T1bN0M0?T1aN0M0?2015年年St Gallen Consensus投票投票T1cT1bT1a是否大多数是否大多数HER2+期的患者需要抗期的患者需要抗HER2+治治疗？100%81.4%20.7%162021/7/27 星期二2016年年NCCN指南指南172021/7/27 星期二2.左乳腺癌术后化疗方案：单药，联合？年龄：64岁分期：Ia期ER(-)PR(-)HER2 3+KI67 20%182021/7/27 星期二蒽环类？紫杉类？其它类？右乳癌4周期AC治疗小肿瘤HER2+3.药物选择：？192021/7/27 星期二H
7、ER2阳乳腺癌相关关键研究阳乳腺癌相关关键研究方案方案研究研究入入组时间入入组例数例数入入组条件条件治治疗组对照照组疗效效化疗后HHERA2001-200550811.淋巴结阳性；2或高危淋巴结阴性（肿瘤直径无要求；3.排除转移性疾病或T4（包括炎性乳腺癌或锁骨上淋巴结转移）至少4周期标准化疗+曲妥珠单抗至少4周期标准化疗DFS和OS显著提要，10年仍有显著获益AC-THNASBPB31/N98312000-20042000-200436761.淋巴结阳性；2或高危淋巴结阴性（肿瘤2cm),HR(阳性；3排除转移性疾病患者AC-THAC-TDFS和OS显著提高TCbHBCIRG0062001-
8、200432221.淋巴结阳性；2或高危淋巴结阴性（至少以下4项标准之一：肿瘤2cm，HR阳性，35岁TCH；ACTHAC-TTCH与比较，DFS与OS差异无统计学意义，但两组的DFS和OS均显著优于AC-TTC4HJones et al2007-2009493（17%）1.对于淋巴结阳性或阴性的患者，对于肿瘤直径下径无要求；2.排除IIIA、IIIB期，或局部晚期，IV期患者TC4H无2年的DFS率97.8%，2年的OS率99.2%wTHAPT2007-2010410（19%）1.3cm,对肿瘤直径下限无要求，排除局部晚期或晚期患者wTH无3年DFS率98.7%202021/7/27 星期二
9、APT试验：紫杉醇联合曲妥珠单抗用于辅助治疗HER2阳性、淋巴结阴性乳腺癌的临床试验实验设计实验设计HER2+ER+或或ER-淋巴淋巴结阴性阴性肿瘤小于等于瘤小于等于3cm计划入划入组400例例入入组P 80mg/m2T 2mg/kg12周期周期 单周方案周方案T 6mg/kg*13周期周期 三三周方案周方案*剂量可量可调整整为2mg/kg IV 单周周 持持续40周周*完成紫杉醇化完成紫杉醇化疗后可开始放后可开始放疗及内分泌治及内分泌治疗不同肿瘤大小DFS222021/7/27 星期二病历回顾选择：wTH方案2016-1-28-2016-3-18 给予行10周期“力扑素”120mg qw （
10、原计划给予12周期）2016-1-27-2016-10-13 给予10周期“Herceptin”440mg q4w232021/7/27 星期二病例回顾每3月复查心脏彩超，LVEF水平1月4月7月10月68%65%68%66%LVEF系列 2242021/7/27 星期二病例回顾疗效评价：2016.3.19、2016.7.19 给予全面复查：未见新发、复发转移征象。252021/7/27 星期二专家讨论专家讨论.4（维持治疗）（维持治疗）A内分泌耐药？B.继续内分泌治疗。多久？药物？C.停止内分泌治疗D.靶向联合内分泌治疗。多久？262021/7/27 星期二ESO-ESMO ABC-2专家团
11、的推荐继发性耐药患者可能对内分泌治疗更敏感Cardoso F et al,The Breast 23:489 502,2014,and Ann Oncol 2014辅助内分泌晚期一线内分泌原发性耐药2年内复发PD6个月内继发性（获得性）耐药2年后或辅助治疗结束后1年内复发PD6个月原发性耐药继发性耐药272021/7/27 星期二内分泌治疗耐药定义NCCN指南对内分泌治疗耐药的定义连续3个内分泌治疗方案后无获益Ellis M,et al.Oncologist.2004;9 Suppl 3:20-6.282021/7/27 星期二研究显示：在接受AI治疗的晚期ER阳性乳腺癌中，约20%-50%E
12、R基因存在获得性ESR1突变ER的LBD突变是相当一部分患者获得性内分泌耐药的原因AI治疗后ESR1突变会导致AI的获得性耐药氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择文中提到：氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择ESR1突变簇集在“ER配体结合域”非配体依赖的ER活跃导致部分内分泌耐药增强肿瘤转移能力Jeselsohn R,et al.Nat Rev Clin Oncol.2015 Jun 30.doi:10.1038/nrclinonc.2015.117.292021/7/27 星期二内分泌耐药乳腺癌信号转导通路与ER信号传导的交叉对话Villarreal-Garza C,et al
13、.Ann Oncol 2012;23:2526-2535.RasRafMekErkPi3KAkTS6K14E-BP1IRS1/2PPERERPTENERERPmTOR1mTOR2Eif4E-F-GPP雌激素生长因子生长因子受体血浆细胞膜细胞浆ER靶向基因转录核非核的/非基因组的核的/基因组的n 乳腺癌内分泌治疗主要通过ER/PR起作用n ER信号通路和其他信号传导通路间的crosstalk是引起内分泌治疗耐药的重要原因n 因此，阻断和ER有crosstalk的信号传导通路是解决内分泌治疗耐药的理想方案n Pi3k-Akt mTOR是其中的一条重要通路302021/7/27 星期二“后AI时代”
14、治疗失败后的选择？孕激素他莫昔芬氟维司群 500mg一 线治疗辅助治疗二线治疗氟维司群 500SAISAISAI+依维莫司NSAI内分泌联合CDK4/6SAI+依维莫司312021/7/27 星期二基因检测结果322021/7/27 星期二2016年NCCN指南332021/7/27 星期二5.内分泌治疗继续？与靶向联合？继续“来曲唑”内分泌治疗1年？5年后续强化5年AI？“赫赛汀”靶向治疗共1年342021/7/27 星期二体 会2011.62015.12.042015.12.262016.1.18至今右乳腺癌术后（浸润 性 导 管 癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中左左侧乳腺乳腺切除切除术左腋左腋窝淋淋巴巴结清清扫术wTH方案方案左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0 Ia期 Her-2阳性型赫赛汀来曲唑352021/7/27 星期二遵循指南，遵循指南，规范治范治疗精准指精准指导，全程管理，全程管理多学科多学科协作，最佳的治作，最佳的治疗方案方案362021/7/27 星期二谢谢您聆听的感感谢谢指指导导感谢指导372021/7/27 星期二